脊柱是支撑身体重量、参与运动以及为脊髓、神经提供保护和减震作用的重要结构，一旦脊柱受到损伤，轻则影响行动和生活，重则瘫痪，生活不能自理。胸腰椎骨折是脊柱损伤中最常见的临床疾病，大多由于车祸、意外强力冲击、跌倒或跌落等原因所致。由于胸腰椎骨折可并发脊髓或马尾神经的损伤，因此积极有效的治疗，尽可能恢复损伤的脊髓功能，建立脊柱的稳定性，尽早功能锻炼是影响病人预后的重要因素[1-2]。目前后入路切开内固定术作为胸腰椎骨折传统手术的主要方式，具有视野清晰、手术时间短、椎体评估准确等优势[3-4]，但在手术中需要暴露伤椎及其相邻上下椎体，因此需要广泛剥离椎旁肌肉，对于腰背部浅层的斜方肌、菱形肌、背阔肌等以及深层的夹肌、骶棘肌、横突棘肌，棘突间肌、横突间肌及肋提肌等均可能造成不同程度的损伤，且极易损伤脊神经后支，影响术后康复，增加病人痛苦[5-7]，也对病人的术后恢复和功能锻炼等产生了一定的影响[8-9]。经皮椎弓根钉棒固定术是近年来逐渐开始推广应用的微创手术，治疗胸腰椎骨折安全可靠，因其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，逐步在临床开展应用[10],从手术方式上能弥补后路手术的不足。本文就经皮椎弓根钉棒固定术与后路切开复位内固定术治疗胸腰椎骨折病人的疗效的作一探讨。现作报道。

要实现企业更好的发展，就必须做好企业管理工作，而管理会计作为企业管理非常重要的部分，应该结合实际情况不断改进工作方式，转变工作职能。企业要充分认识到管理会计的重要性，制定与之相关的政策，提高管理会计运用的效率。

术后产生尿潴留的危险因素主要有年龄、术中补液量、手术时间、≥11.25 mg麻醉药量及术后镇痛等，见表2。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2016年10月收治的90例胸腰椎骨折病人作为研究对象，纳入标准：(1)经影像学检查确定为单节段胸腰椎压缩性骨折或爆裂性骨折；(2)椎体骨折块后移位对椎管的侵犯<25%；(3)椎弓根和小关节突完整，无脱位。排除标准：(1)神经症状明显；(2)合并有新鲜闭合性骨折、开放性骨折或陈旧性骨折；(3)合并有其他严重内科疾病；(4)营养不良或其他不能耐受手术的病人。其中行经皮椎弓根钉棒固定术的50例为微创组，同期行后路切开复位内固定术的40例为后路组。微创组中男28例，女22例，年龄20～68岁；骨折部位：T10 18例，T11 14例，T12 9例，L1 6例，L2 3例；骨折类型：单纯楔形压缩性骨折39例，爆裂性骨折8例，Chance骨折3例。后路组中男26例，女14例，年龄21～65岁；骨折部位：T10 14例，T11 11例，T12 8例，L1 5例，L2 2例；骨折类型：单纯楔形压缩性骨折31例，爆裂性骨折7例，Chance骨折2例。2组病人性别、年龄、骨折部位以及骨折类型等均具有可比性。

1.2 方法

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、方差分析和q检验。

2.1 2组手术情况比较 微创组术中平均出血量和住院时间均明显小于后路组(P<0.01)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 2组病人影像学检查结果的比较 2组病人术前、术后当日、术后3个月以及术后1年的伤椎前缘高度和后凸Cobb′s角差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人伤椎前缘高度术后当日最高，术后3个月和1年逐渐降低(P<0.01)，但均高于术前(P<0.01)；2组病人后凸Cobb′s角术后当日最低(P<0.01)，术后1个月和1年逐渐升高(P<0.01)，但仍低于术前(P<0.01)(见表2)。

1.2.1 微创组 采用全身麻醉，病人取俯卧位，下肢端与地面呈45°角并向后方牵引，同时头部端从腋下作对抗牵引，施术者按压伤椎棘突，使其与其他椎体棘突上同一水平线上后，保持过伸位。C型臂下定位伤椎，于椎旁3 cm处作一2 cm开口，采用穿刺针穿刺至椎弓根定位，置入导管扩张器，用埋头钻磨骨，采用空心攻丝扩大钉道，选取合适的空心椎弓根钉通过穿刺针拧入。运用相同的方式依次拧入伤椎上下椎体的椎弓根内。经C型臂透视确认椎弓根钉位置准确并置入良好后，运用上棒器将合适长度的固定棒从切口处经深部肌肉隧道传入椎弓根钉的连接部位，在C型臂透视下逐渐撑开伤椎，恢复椎体高度和脊柱后凸的Cobb′s角后，完成固定，放置引流管后，冲洗缝合伤口。

2.3 2组病人术后疼痛情况比较 2组病人术后VAS评分均为术后2周>术后3周>术后6个月(P<0.05～P<0.01)；组间比较微创组术后2周、3周及6个月的VAS评分均明显低于后路组(P<0.01)(见表3)。

2 结果

1.2.2 后路组 病人取俯卧位，给予全身麻醉，以伤椎为中心作一10 cm切口，逐层切开皮肤及其组织筋膜，剥离伤椎及其相邻上下椎体两侧的肌肉，暴露伤椎和上下椎体的关节突及横突。根据伤椎的骨折部位拧入椎弓根钉，并安装连接棒，撑开后，恢复椎体高度和脊柱后凸的Cobb′s角后，完成固定，放置引流管后，冲洗并逐层缝合伤口。术后2组均给予抗生素抗感染，疼痛减轻后进行屈髋、屈膝级抗阻力伸膝运动；48 h后拔出伤口引流管，14 d后拆线，3周后在支具保护下开始床下活动，6周后开始序贯性腰背肌训练。

进一步筛选不同DPPC与甘露醇质量比（1∶1、1∶2、1∶3）的白藜芦醇DPPC脂质粉雾剂处方，通过对外观、流动性和载药量综合比较，选择甘露醇与DPPC质量比为2∶1，作为粉雾剂最优处方（图2）。

表1 2组手术情况比较

分组n术中出血量/mL手术时间/min住院时间/d微创组5036．17±6．72102．59±11．9310．28±1．37后路组40387．13±104．3999．87±13．6913．86±2．51t—21．231．038．11△P—<0．01>0．05<0．01

△示t′值

1.3 观察指标 (1)手术情况：术中出血量、手术时间及住院时间；(2)影像学指标：2组病人分别于术前、术后当日、术后3个月以及术后1年对病人伤椎椎体前缘高度、脊柱后凸Cobb′s角进行观察和比较；(3)疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)，对2组术后2周、3周及6个月的疼痛情况进行评价。

第一，委婉的表达。航空服务人员在进行服务过程中，往往会碰到许多旅客提出各类的意见以及要求，服务人员应该尽可能地满足旅客。对自己能力范围外的要求，不能及时答复的，不能直接对旅客进行拒绝，应该委婉地说明具体原因，并提出合理的建议，以此为旅客提供选择的空间，让旅客深刻感受到服务人员的诚意，最终让旅客从心中肯定乘务人员的服务。

3 讨论

近年来，胸腰椎骨折的发生率逐年上升，原因主要有骨质疏松或外力因素造成的损伤，如车祸、坠跌、暴力、摔伤等[11],胸腰椎骨折首选的治疗方法是手术治疗,传统开放手术和经皮微创手术是最常用的两种手术方式。其中，传统切开复位开放手术存在手术切口大、手术创伤大、术后疼痛较重、术后恢复慢[12]，且需要大范围剥离椎旁肌肉组织，对肌肉造成了不同程度的损伤，降低了肌力，且可引发慢性腰痛，不利于病人的康复[13]。微创手术通过透视下治疗，避免了大切口暴露性的手术方式，在保证视野清晰的前提下进行操作，最大程度减小了对椎旁肌肉的损伤，目前在临床上逐步得到开展应用。

表2 术后不同时间2组影像学检查结果比较

项目微创组后路组tP伤椎前缘高度/% 术前49．14±6．55 49．56±6．11 0．21>0．05 术后当日92．15±2．31∗∗92．02±2．49∗∗0．05>0．05 术后3个月90．14±2．29∗∗△△89．14±2．26∗∗△△0．51>0．05 术后1年87．64±1．80∗∗△△##87．59±2．09∗∗△△0．19>0．05 F1481．99 1218．95 —— P<0．01<0．01—— MS组内14．18213．251——后凸Cobb′s角 术前20．19±2．15 20．39±2．09 0．46>0．05 术后当日5．17±1．40∗∗5．22±1．43∗∗1．32>0．05 术后3个月7．14±1．11∗∗△△7．76±1．74∗∗△△0．81>0．05 术后1年10．09±1．17∗∗△△##9．78±1．63∗∗△△##0．36>0．05 F970．40 588．05 P<0．01 <0．01 MS组内2．30 3．02

q检验：与同组术前比较**P<0.01；与同组术后当日比较△△P<0.01；与同组术后3个月比较##P<0.01

表3 术后不同时间2组VAS评分的比较

时间微创组后路组tP术后2周4．19±1．025．78±0．987．47<0．01术后3周3．87±1．11∗5．22±1．25∗5．42<0．01术后6个月2．64±0．85∗△4．64±1．02∗∗△10．15<0．01F33．5410．94——P<0．01<0．01——MS组内1．0101．192——

q检验：与同组术后2周比较*P<0.05，**P<0.01；与同组术后3周比较△P<0.05

本研究结果显示，经皮椎弓根钉棒固定术治疗的病人其术中出血量和术后住院时间相比后路组明显减少或缩短，但在手术时间上，2种手术方式却无明显差异。2组病人术后VAS评分均为术后2周>术后3周>术后6个月；微创组病人在术后2周、3周及术后6个月的VAS评分均明显低于后路组。这一结果与经皮椎弓根钉棒固定术切口小、损伤小的优势密切相关，而在疼痛缓解方面，由于微创术仅在伤椎及上下邻近椎体旁作了小切口，且内固定的完成也是通过穿刺针完成，避免了对椎旁肌肉的剥离，因此病人在术后2周拆线后、术后3周进行康复锻炼时其疼痛程度相比后路切开大切口手术的病人明显减轻。后路大切口术在剥离椎旁肌肉时极易损伤脊神经后支，因此后路切开复位内固定术的病人术后6个月的VAS评分明显高于经皮椎弓根钉棒固定术病人，其原因可能为部分病人伴有脊神经后支损伤，引起术区疼痛有关[14]。本研究还发现，2组在各个时间点的伤椎前缘高度以及后凸Cobb′s角差异均无统计学意义，2组病人伤椎前缘高度均是术后当日最高，术后逐渐降低，但均高于术前；2组病人后凸Cobb′s角均是术后当日最低，术后逐渐升高，但仍低于术前，提示2种术式均可有效调整椎体的高度和角度，在伤椎的恢复方面均具有确切良好的临床效果。

微创经皮椎弓根钉棒固定术注意事项：(1)术前注意体位的摆放，病人取俯卧位，下肢端与地面呈45°角并向后方牵引，同时头部端从腋下作对抗牵引，施术者按压伤椎棘突，使其与其他椎体棘突上同一水平线上后使胸腰段保持在过伸位，但要防止过伸角度过大，加重病人骨折移位。(2)注意体表定位的准确度，经皮椎弓根螺钉置入技术的切口大小有限，限制了术中调整空间，体位摆放好后，透视确定体表切口位置，若体位发生改变，需要重新定位。(3)注意椎弓根螺钉的进针点，理想的进针点位于椎弓根的2～3点或 9～10点的外侧缘处侧位片上，导针须与椎体终板平行。且骨质内进针深度尽量不要超过25 mm，拔出针芯时要小心操作，以免随之拔出导管。(4)注意C型臂的使用，在操作过程中，C臂的准确使用十分关键，理想的透视X线，球管投影面须与椎体垂直，前后位和侧位片中椎体的上下终板应为线形，棘突应位于两个椎弓根之间，椎弓根影两侧需对称。(5)循序渐进地进行术后康复训练，避免过早下地活动或过早负重活动导致内固定断裂或松动。

综上所述，在具有微创手术条件的情况下，采用经皮椎弓根钉棒固定术治疗胸腰椎骨折病人能有效固定伤椎，同时还能通过减少术中的损伤，缩短住院时间，有效减轻病人术后功能锻炼的痛苦，因此可作为治疗相应胸腰椎骨折的优选手术方案。其主要适应证有:(1)单节段胸腰椎压缩性骨折；(2)爆裂性不稳定型骨折，椎管内无占位或占位小于1/3且无神经系统症状的病人； (3)不宜接受保守治疗的部分病人，如合并有精神病、静脉血栓形成、慢性支气管肺部疾患等疾病；(4)不愿长期卧床及佩戴支具者。但微创脊柱外科的手术适应证与禁忌证是相对的，随着脊柱微创技术的不断发展及临床应用的不断增加，相信禁忌证可能会转变为适应证。

[参考文献]

[1] 薛文,刘舒娆,管晓鹂,等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉置入固定胸腰椎骨折的文献荟萃[J].中国组织工程研究,2016,20(13):1961.

[2] 曾红生,陈子华,陈建威,等.经伤椎椎弓根螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折：远期效果及生物力学分析[J].中国组织工程研究,2016,20(4):571.

[3] 徐兆万.胸腰椎骨折的外科治疗[J].山东医药,2016,56(10):封三.

[4] 张强,李瑞龙,杨刘柱,等.经皮椎弓根螺钉内固定修复单节段胸腰椎骨折：活动度改善12个月随访[J].中国组织工程研究,2016,20(9):1242.

[5] 桂忠山,徐晓峰.椎弓根螺钉置入修复胸腰椎骨折：影响椎体高度恢复的相关因素分析[J].中国组织工程研究,2015,19(39):6315.

[6] 张伟,李海音,李杰,等.微创减压联合经皮固定与传统开放手术治疗伴神经损害胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(5):420.

[7] 周卓鹏,范建文,植伟宏,等.经伤椎椎弓根螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折：3年随访效果评价[J].中国组织工程研究,2015,19(22):3519.

[8] 朱劲松,杨民,徐祝军,等.后路经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败原因分析[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(3):253.

[9] 陈曦,孙旭,陈忠辉,等.胸腰椎压缩性骨折椎间盘形态学观察及临床意义[J].东南大学学报(医学版),2016,35(2):176.

[10] 薛文,管晓鹂,刘姝娆,等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的Meta分析[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(23):4403.

[11] 段丽群,张文志,尚希福,等.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析[J].颈腰痛杂志,2012,33(5):336.

[12] 高飞,阿日奔吉日嘎拉,姜富祥,等.经皮与开放椎弓根钉棒系统复位内固定治疗中青年单节段胸腰椎压缩性骨折临床疗效比较[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2016,10(23):3502.

[13] 裘情密,施绒舟.微创与常规方法应用椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的病例分析[J].浙江创伤外科,2015,24(3):564.

[14] 田中,邓忠良.经皮穿刺与传统开放椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的 Meta 分析[J].重庆医学,2015,44(6):810.