膀胱癌的临床分期主要为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)(比例为70%～78%)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)(比例为22%～30%)[1]。根据《2016 NCCN临床实践指南：膀胱癌(2016.V2)版》，在肿瘤分期中，NMIBC和MIBC诊治路径完全不同，相应的预后情况也不尽相同，同时涉及患者的生活方式、生活质量等，所以临床和影像学评估膀胱癌是否侵及肌层非常重要。随着扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)成像在膀胱肿瘤中的广泛应用，其检测和诊断效能已获得广泛认可[2-5]，但在鉴别膀胱肌层是否受累方面国内外报道较少。笔者团队通过不同高b值(800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2)小视野(reduced field-of-view，rFOV)DWI成像方法进行扫描，并测量肿瘤及正常志愿者膀胱壁的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)，根据所查国内外文献，还没有发现应用本方案进行膀胱癌T分期的报道(本研究方案获得我院伦理委员会批准)，经过对NMIBC组和MIBC组长时间的对比分析，发现两者之间一些差异有统计学意义的磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)征象，旨在为两者的MRI鉴别提供帮助，为临床提供参考。

防治方法：（1）滴油杀虫。每亩滴废柴油或废机油400～500克，保持田中有浅水层20厘米，人工赶虫，虫落水触油而死亡。治完后更换清水，孕穗期后忌用此法。（2）撒毒土。每亩用1.5公斤乐果粉、2公斤湿润细土撒施。（3）用药喷施，用40%乐果乳剂0.5公斤加水800～1000公斤喷施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年10月至2017年7月于宜宾市第一人民医院行MRI检查的膀胱癌的患者，纳入研究的条件包括：(1)经手术病理证实为膀胱癌并获知是否累及膀胱肌层；(2)在MRI检查前未行治疗，膀胱内没有明显炎症存在，在MRI检查后2周内病灶行手术治疗；(3)按既定方案进行扫描，病灶直径≥1.0 cm。盆腔扫描中存在严重伪影干扰的不作为研究对象。经筛选，符合以上条件的患者65例，其中男性57例，女性8例，年龄42～89岁，平均年龄68岁，共有109个病灶，NMIBC 72个(NMIBC组)，MIBC 37个(MIBC组)；另选50例正常志愿者膀胱壁与两者做ADC值比较。

1.2 检查前准备 检查前1 h排空膀胱，保持检查时膀胱适度充盈即可；如有血尿、血块、脓尿等检查前应通过膀胱冲洗解决；撤出导尿管，并保证膀胱内无或肿瘤周围无气体存在。检查前24 h内排空直肠并避免气体过多。

文化艺术中心按照建筑最高的绿色三星标准设计，是全国建筑业绿色施工示范工程，由内而外追求建筑与环境的和谐统一。项目引入了海绵城市的低影响开发理念，尽量减少对周边环境生态系统的改变。利用临江优势，采用闽江水源热泵技术，用江水与空气的温度差来为建筑制冷和供热，实现节能环保；外墙的陶棍、陶板、陶片，除了可遮阳外，纳米涂层还具有自洁功能；建设模块式雨水调蓄池，用来日常灌溉、清洁等，以求节水。下凹式绿地、雨水花园、透水铺装地面、屋顶绿化等海绵元素随处可见，最大限度保护原有自然水系、湿地和植被。

2.1.MIBC组及MIBC组征象表现 72个NMIBC病灶(72/109，66.06%)中，“马蹄征”阳性例数64例，阳性率为88.89%；肿瘤下方低信号阳性例数60例，阳性率为83.33%；肿瘤体积缩小阳性例数43例，阳性率为59.72%；肿瘤信号减低阳性例数44例，阳性率为61.11%；DWI肿瘤下方膀胱壁高信号阳性例数7例，阳性率为9.72%。37个MIBC病灶(37/109，33.94%)中，“马蹄征”阳性例数6例，阳性率为16.22%；肿瘤下方低信号阳性例数8例，阳性率为21.62%；肿瘤体积缩小阳性例数5例，阳性率为13.51%；肿瘤信号减低阳性例数10例，阳性率为27.03%；肿瘤下方膀胱壁高信号阳性例数32例，阳性率为86.49%。两组间5个DWI征象差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

1.4 图像后处理与分析 将所有数据传输至Extended MR Workapace工作站，由1名高年资主治医师对DWI图像进行评估、测量肿瘤ADC值。(1)判断DWI图像质量合格标准：图像无明显变形，无显著伪影，肿瘤变与邻近正常膀胱壁之间存在可辨别的信号差异；(2)感兴趣区(ROI)的选择：采用局部测量法，在b值为1500 s/mm2的DWI图像上病灶最大范围的层面内，以小圆形感兴趣去(ROI)包括扩散受限明显的均匀高亮肿瘤区，避开肉眼可见的囊变、坏死、出血及水肿区所测，ROI的直径均＞5 mm；(3)ADC值测量：在b值为1500 s/mm2时，选取ROI进行测量，每个癌灶进行3次测量，取其平均值作为肿瘤最终的ADC值，正常志愿者膀胱壁ADC值测量选择膀胱无明显疾病，最大层面壁厚≥0.5 cm。所有病例均采取盲法分析，由腹部影像亚专业组2名高年资主治医师完成，最终意见达成一致。当b值分别为800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2时，观察NMIBC和MIBC两组病例的征象差异，两组与正常膀胱壁间的ADC值差异，并记录、纳入统计。

然而，如果我们只满足于分析社会心态对社会（或国家）、对个体的种种功能，却忽略一个紧随其后的关键问题：要使这些功能最大化或最优化，应使其价值目标主要指向社会，还是针对个体，或者两者均衡兼顾？简单地说，就是培育社会心态，应该坚持“以国为本”［4］还是“以人为本”？那么，最终提出的对策或作出的行为选择不是流于形式就是走向自由幸福的反面。

2.2 两组肿瘤DWI征象比较 NMIBC征象(图1)为“马蹄征”、肿瘤下方低信号、肿瘤体积缩小、肿瘤信号减低，其中“马蹄征”和肿瘤下方低信号阳性率表现最好。MIBC征象为肿瘤下方膀胱壁高信号(图 2)。

2 结果

1.3 设备及扫描参数 使用Philips公司Achieva 3.0TX超导型磁共振扫描仪，采用16通道体相控阵线圈结合敏感度编码扫描技术行仰卧位膀胱扫描。常规序列：包括冠状位和矢状位T2WI、轴位常规和压脂 T2WI、轴位 T1WI，层厚 3 mm，层间距 0.3 mm。DWI序列：分别进行 b 值为 800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2时的rFOV DWⅠ轴位成像，F0V为200 mm×200 mm，层厚为3 mm，层间距为0.3 mm，激励次数(NEX)为12。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本率的比较采用χ2检验，两样本均数的比较采用t检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

 

表1 NMIBC组和MIBC组征象表现(P＜0.05)

  

“马蹄征”56.170.00肿瘤下方低信号39.670.00肿瘤体积缩小21.180.00肿瘤信号减低11.360.001肿瘤下膀胱壁高信号NMIBC组MIBC组NMIBC组MIBC组NMIBC组MIBC组NMIBC组MIBC组NMIBC组MIBC组72377237723772377237646608435441073288.8916.2283.3321.6259.7213.5161.1127.039.7286.4962.680.00

Fisher最优分割法是以样本各类间的差异最大，各类内部的差异最小为原则，对一列有序样本进行分割，在汛期分期中具有较好的实用性[4]，分割步骤如下：

2.4 病理表现 NMIBC：72例中、低级别尿路上皮癌30例(图1A，30/72，41.67%)，高级别尿路上皮癌42例(42/72，58.33%)。MIBC：37例均为高级别尿路上皮癌(图2A，37/37，100.00%)，其中8例病理报告提及伴有鳞状分化(8/37，21.62%)。

2.3.DC值比较 72例NMIBC的ADC值范围为(0.63～1.17)×10-3mm2/s，平均值为(0.91±0.21)×10-3mm2/s；37例MIBC的ADC值范围为(0.57～0.82)×10-3mm2/s，平均值为(0.68±0.10)×10-3mm2/s；50例正常膀胱壁的ADC值范围为(0.63～1.17)×10-3mm2/s，平均值为(1.01±0.10)×10-3mm2/s。平均ADC值MIBC明显低于NMIBC，而NMIBC明显低于正常膀胱壁，三者间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

  

图1 男，51岁，尿路上皮癌(低级别)，未侵及肌层

 

注：A，病理图示瘤细胞分化及排列稍紊乱，轻度异型(HE染色，10×10)；B、C、D，b=分别为800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2时肿瘤DWI图像，显示“马蹄征”(短箭头)、肿瘤下低信号(长箭头)，在不同b值时均可显示，可见随着b值升高，肿瘤体积缩小、肿瘤信号减低。

  

图2 男，60岁，尿路上皮癌(高级别)，侵及肌层

 

注：A，病理图示瘤细胞巢状、条索状排列，细胞异型明显(HE染色，10×10)；B、C、D，b=分别为800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2时肿瘤DWI图像，显示肿瘤突入下方膀胱壁，显示为高信号(长箭头)，不同b值时均可显示，随着b值升高，肿瘤体积未缩小，肿瘤信号未减低。

3 讨论

临床目前主要采用诊断性经尿道电切术(UTRBT)和磁共振成像(MRI)判断有无膀胱肌层受累，前者是有创性检查，适合局限性及形态扁平的病变，后者是无创性检查，软组织分辨率高，检查范围大，但也存在无法取得活检的缺点[1]。DWI成像是目前唯一能够在活体内探测水分子运动的影像学技术，可以较早的反映正常组织的组成信息、细胞密度以及病理状态下组织成分与水分子交换的功能状态等，随着肿瘤组织的生长，肿瘤细胞体积及核浆比例增大，其组织内部水分子的自由扩散运动明显受限，DWI上表现为高信号，ADC定量值减低，实际工作中常以ADC值对其进行量化分析[6-7]。

3.1 成像方案的选取和优势 有研究表明rFOV DWI成像可以增加图像的空间分辨率，有效减少磁敏感伪影及化学位移伪影，并且已经在不同部位得到良好的应用[8-9]，王艳春[10]证实在膀胱癌中应用rFOV DWI可以取得较好的成像效果。由于观察膀胱肌层是否受累的几个细微征象很重要，比如“马蹄征”的“蒂”、肿瘤下方增厚的黏膜下层、肿瘤下方高信号等[6]，rFOV DWI可以更加清晰地显示这些有利的征象，因此可以提髙判断膀胱癌是否侵及肌层的准确性[10]。由于扩散系数b值越小，ADC值稳定性越差，b值越大，ADC值越接近真实扩散值，但磁敏感伪影和化学位移伪影越重[11]，本研究的初始条件即为在不影响判断的前提下尽量提高b值，在我们的临床应用中，运用fFOV DWI成像方法b值可提高至2000 s/mm2。范瑜等[12]研究发现当b值为1500 s/mm2时，可获得较理想的ADC值，有助于膀胱肿瘤的早期发现和准确分期，我们在研究中亦发现如此，并且其图像质量和软组织分辨率较好，故在ADC值测量选取b值为1500 s/mm2时。随着b值的提高，膀胱癌会发生体积减小、信号减低等变化，为探究这种变化对鉴别NMIBC和MIBC有何意义，故本研究采用rFOV不同高b值(800 s/mm2、1500 s/mm2、2000 s/mm2)DWI成像，效果比较满意，并发现在不同b值下，NIMBC和MIBC的变化具有特征性差异。

3.2 有统计学意义的MRI征象 “马蹄征”又被称“弓形虫征”、“拱桥征”，当肿瘤基底部位于膀胱顶壁或底壁时，轴位扫描也可表现为“环形征”，本质上为肿瘤基底部的“蒂”与高信号肿瘤的对比表现[6]。肿瘤下方低信号即肿瘤与膀胱壁之间存在一层低信号组织，与肿瘤的主体病理成分不同，主要由纤维组织、毛细血管、炎性细胞以及水肿成分组成，术后病理已证实其为增厚的黏膜下层。两种征象的主要区别是黏膜及黏膜下层是否向瘤内纠集[3，13]，DWI可以区分黏膜下层是否有肿瘤侵犯，而在T2像和增强图像上则不能[3，13]，故DWI可以减少肌层侵犯的假阳性率[9，14]。虽然随着b值的变化，肿瘤本身可发生大小及信号高低的变化，但上述两种征象仍然稳定、可辨别。b值逐渐提高后，部分肿瘤会有不同程度的体积减小和信号减低，尤其以NMIBC组为多，根据笔者收集的病例与病理结果，NMIBC组中，低级别出现体积缩小征象出现率为73.33%(22/30)，信号减低出现率为80.00%(24/30)，高级别出现率分别为45.24%(19/42)、47.62%(20/42)，在MIBC病例组中，出现率分别为13.51%(5/37)、27.03%(10/37)，根据本研究及很多关于DWI研究膀胱肿瘤的报道来看[10，15-16]，笔者推测此征象除与分期相关外，很可能与肿瘤分级有一定相关性。出现肿瘤下方膀胱壁高信号时，DWI图像显示肿瘤基底部膀胱壁信号中断或增厚，相应膀胱肌层出现肿瘤样高信号，或呈突破膀胱壁的高信号团块影，已有较多文献证实膀胱壁出现高信号为肿瘤累及肌层的表现[3，6，10]，与本研究相符。近年来有很多文献报道膀胱癌的ADC值明显低于膀胱周围正常组织和良性肿瘤的ADC值，并且膀胱癌ADC值与肿瘤分级的相关性等已得到证实[4，14，17]，这与癌组织中肿瘤细胞生长密集、细胞异型性大、核浆比例高、细胞外水分子扩散受限有关，故DWI信号增高，ADC值降低。研究结果显示ADC值可以用来区分膀胱癌是否侵及肌层，与王艳春[10]、Rosenkrantz等[18]的研究结论符合，均表明ADC值对NMIBC及MIBC具有一定鉴别价值。

综上所述，本研究通过不同高b值rFOV DWI成像得出的征象差异在NMIBC组和MIBC组中具有一定特征性和统计学差异，具有较高的鉴别价值，可更好的为膀胱癌治疗方案制定提供依据，但两者也存在一定的交叉，在实际工作中既要个别研究，又需综合判断。

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