肝脏移植被认为是急慢性终末期肝病患者唯一有效的治疗手段，大多数严重的终末期肝病患者由于脾功能亢进以致血小板质量和数量异常、凝血因子合成障碍导致其凝血功能受损，内毒素血症、手术中凝血物质消耗增多、低钙低体温和酸中毒等内环境紊乱也会进一步加重凝血功能障碍[1]，表现为复杂的凝血、抗凝、纤溶的改变。传统凝血试验仅评价凝血体系的部分因素，难以全面的反映患者实时凝血状况。因此，肝移植手术围术期凝血障碍的调控仍然是临床医生面临的重要问题。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)能反映血液凝固动态全过程(纤维蛋白形成速率及溶解状态、形成凝块的坚固性)，鉴别凝血异常的发生原因，如凝血因子缺乏或功能减低、血小板(PLT)功能减低、纤维蛋白原(FIB)含量或功能异常或纤溶系统功能亢进等[2]，从而完整地监测凝血和纤溶动态变化。近年来，本院在29例异体肝移植术中应用血栓弹力图监测患者手术过程的凝血功能，并应用血制品来纠正凝血紊乱，效果良好，现报道如下：

对照组采用常规护理方式，密切关注患儿呕吐、发热、体温情况，叮嘱家属按照正确方法及时喂药；观察组采用精细化护理主要方法如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉大学中南医院2014年12月至2017年1月收治的肝移植手术患者29例，其中女性6例，男性23例，平均年龄48.7岁。

1.2 仪器与方法 室温条件下分别在手术前、无肝期、新肝期、关腹时及术后3 d采集患者静脉血标本完成相应检测。

1.2.1 凝血常规项目检测 采用全自动血凝分析仪ACL-TOP检测凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、FIB、凝血酶时间(TT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)，仪器及试剂均来自美国沃芬公司。

1.2.3 TEG 按仪器操作说明用美国血液技术公司的TEG-5000型血栓弹力图仪对样品进行检测；试剂主要有高岭土(含1%的Kaolin液)，氯化钙(0.2 mol/L)，仪器及试剂均来自美国Haemoscope公司。

1.2.2 血常规检测 采血后2 h内用血液流水线BECKMAN LH-755完成，仪器与试剂均来自美国BECKMAN COULTER公司。

2.1 肝移植患者围术期凝血调控情况 围手术期29例患者均无异常大出血及肝动脉血栓形成，手术过程顺利，无死亡病例，其中3例患者经过抽腹水、输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等措施术前纠正凝血功能后再行肝移植手术，效果良好。

1.4 疗效观察 在手术前、无肝期、新肝期、关腹时及术后3 d分别观察患者TEG参数与凝血项目的变化，使患者各项指标尽量维持与术前一致或略低水平，以保持术中轻度低凝、出血量较少、术后无血栓栓塞及相关并发症发生视为凝血调控满意。

1.3 凝血功能调控措施 在肝移植术中，根据患者的临床情况，分别用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等治疗，并根据TEG参数中的R、α和MA应用血制品进行调控凝血功能：R＞7 min(正常4～8 min)时输注新鲜冰冻血浆；MA＜50 mm(正常55～70 mm)时给予血小板；a角＜30°时给予血浆纤维蛋白(Fg)。

学以趣为先，在高中体育学习中，兴趣发挥着至关重要的作用。兴趣不仅是学生体育学习的导火线，也是学生学习活动得以持续开展的保证。传统的体育教学，由于教学内容单一，教学模式僵化，学生的学习兴趣普遍不高，甚至出现厌学心理。拓展训练的内容比较多，涵盖多个不同类型的项目，常见的有团队协作项目、智力类项目等，这些项目契合高中生的身心特征，对高中生体育学习兴趣的激发有很好的作用。

教师在此基础上可以自主调整。将Paper对象存入数据库，需操作3个表：试卷表、试卷判断题关系表、试卷选择题关系表，存入关系表中采用两个循环遍历存储。

2 结果

1.2.4 TEG参数及其意义 TEG参数主要有：(1)反应时间(R)：凝血活酶生成时间，指开始血样检测到有初始血凝块形成的时间，存在抗凝剂或凝血因子缺乏时延长，缩短提示处于高凝状态。(2)凝固时间(K)：初始血凝块从形成至一定程度(MA达20 mm)所需时间，主要评价血块强度达到某一水平的速度或动力学特性，K缩短指血块形成速度加快。(3)α角：TEG扫描图中从反应时间到K值形成的斜角，反映纤维蛋白凝块形成及加固的速率，越大则纤维蛋白形成越快，K值和α角主要反映凝血因子及FIB水平和PLT的功能和数量。(4)最大振幅(MA)：反映已形成血凝块的最大硬度、强度及稳定性，用来评估血凝块形成的强度，主要与PLT功能、数量及FIB含量相关[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差( ±s)表示，术前、术中各不同时间点及术后指标均数的比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.2 患者常规凝血项目及TEG参数变化 患者在手术前、无肝期、新肝期、手术结束关腹时及术后3 d的常规凝血项目和TEG指标参数的变化见表1与表2。从结果可见，根据TEG参数的变化指导输注血制品来调控凝血功能，患者围术期均保持轻度低凝状态，与术前相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。凝血功能监测与调控效果理想，术后5～9周出院，未见凝血疾病及血栓栓塞相关并发症。

 

表1 29例肝移植患者围手术期不同时间常规凝血指标比较(±s)

  

注：PT正常值9.4～12.5 s，INR 0.85～1.15，APTT 25.1 ～36.5 s，TT 10.3～16.6S，FIB 238～498 mg/dL。

 

术前无肝期新肝期关腹时术后3 d F值P值77.5±37.169.7±39.262.5±36.173.1±39.580.2±33.91.5391.01016.6±5.220.1±6.123.2±7.422.3±6.417.1±5.72.0140.4451.72±1.041.81±1.212.19±1.922.17±1.601.69±1.211.2601.42144.5±22.749.3±25.150.7±30.648.7±26.245.9±24.12.7030.07419.3±5.523.7±6.726.1±10.924.1±7.320.5±6.52.4750.089171.6±59.7160.7±60.1149.3±59.2159.7±60.3180.3±60.92.7990.058

 

表2 29例肝移植患者围手术期不同时间血栓弹力图指标比较(±s)

  

时间术前无肝期新肝期关腹时术后3 d F值P值R(min)8.1±3.89.0±4.210.1±5.99.2±4.37.7±4.12.1640.305 K(min)5.2±3.85.9±4.06.6±3.96.1±3.75.5±3.91.7850.996 α角(°)41.2±13.239.7±14.137.1±14.540.6±14.543.5±13.71.6890.913 MA(mm)50.1±11.547.1±13.141.5±17.246.5±16.051.2±12.70.9041.637

3 讨论

肝脏在维持机体凝血抗凝系统的动态平衡中起着重要作用，主要表现为合成凝血因子及清除活化的凝血因子。终末期肝病患者由于肝实质被破坏，肝功能长期受损导致多种凝血因子合成减少，纤溶活性增强，血小板数量和功能低下引发凝血紊乱；进行肝移植时由于手术复杂耗时长，失血量多，大量凝血物质被消耗，麻醉、手术创伤和缺血再灌注损伤等等都会加重患者原本的纤溶亢进与止凝血障碍[3-6]。监测并调控肝移植围术期的凝血功能对确保手术顺利至关重要，传统的凝血功能实验(如PT、APTT)是采用离心后血浆来进行，非全血检测，只能检测无血小板参与下血浆中凝血因子的活性与功能，反映凝血过程的某一个阶段或某种凝血产物[7]，不能监测血小板及纤维蛋白原的功能、评价患者凝血的真实状态；也无法阐明实时凝血水平从而预判潜在的出血与血栓风险。而TEG采用全血监测患者凝血实时动态，相较于常规凝血更具优势[8]，目前已被广泛应用于肝移植围术期抗凝的指导、术后抗栓药物的调整，成为监测患者凝血功能及指导血液制品应用的重要工具[9]。有文献表明由于肝病患者凝血功能的不可预见性，TEG将在肝脏疾病凝血功能检测方面发挥很大的作用[10]；Bachli等[11]的研究证实，应用TEG床旁检测MARS治疗的肝衰竭患者可以有效减少治疗过程中的出血发生。由于TEG针对全血标本进行检测，分析血块形成和纤溶全过程，提供凝血因子、血小板功能和纤溶等相关信息，不仅监测患者的实时凝血情况，而且与肝病患者的INR和血小板计数、纤维蛋白原功能密切相关，也可间接反映肝病患者病情严重程度[12]。

肝移植患者由于原发疾病及病变程度不同，凝血状态差别较大，围术期的凝血调整策略也不尽相同[13]。本研究中笔者根据围术期TEG参数的变化对29例肝移植手术患者及时采取措施，应用血制品如成分输血，输注血小板、新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原等调控其凝血功能，患者均顺利完成移植手术，术中术后无异常大出血或血栓等止凝血相关疾病发生，凝血调控满意，预后良好。本研究结果显示，在凝血功能正常或是轻度异常时可以不做调整，而凝血功能严重障碍时则需动态监测凝血指标，在术前积极矫正低凝状态，术中及时补充血制品调控凝血功能，达到减少术中出血的目的。需要重视的是在肝移植围术期凝血调控的目标是抑制纤溶过度亢进、减少术中和术后出血，而并非各项凝血指标的“完全正常”[14]，有文献证实原位肝移植患者围手术期若过量输入血制品有可能诱发多器官功能衰竭、增加患者的感染率和死亡率[15]，应用TEG监测可降低血制品的使用，从而减少不必要的输血引发的相应并发症。

目前，口腔专业研究生规范化培训存在“严进宽出”，甚至“宽进宽出”的现象，致使学员规范化培训后的考核方式不够完善。现有的考核方式主要有临床轮转考核手册、指导教员评语、临床学习情况总结汇报等，而临床操作技能方面的考核比重较少。

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