皮肤撕脱伤是外科中最常见的难治性创面，多由交通事故引起，其损伤比较重，是临床棘手的问题之一[1]。皮肤撕脱性损伤后直接导致皮肤软组织深部受损、分离和坏死，导致创面的大面积坏死，感染形成[2]。不完全皮肤撕脱伤多合并血运差，既往研究[3]表明，不完全皮肤撕脱伤包括了皮下血管断裂、皮下血管完全性和不完全性血栓的形成，这3种创伤后的病变是皮瓣坏死的重要原因。同时皮肤撕脱伤大多数为污染伤口，及时进行充分地清创后，传统的消毒换药难以对局部污染彻底清除，极容易在清创术后形成感染，进而皮瓣感染炎症形成而坏死[4]。因此，如何能彻底地清创后保持创面的清洁和预防术后感染同样是皮肤撕脱伤的后续难题。既往采用皮片修整后回植联合加压打包是促进撕脱伤愈合的主要手段和方法，但采用加压打包后如何使皮下分泌物引流和保持创面的干结是这一术式的难题[5]，同时加压打包也容易导致边缘皮肤出现坏死，延迟了愈合时间[6]。对于皮肤撕脱伤不同的皮片厚度移植也是临床争论的问题，全厚皮片虽然在功能上具有优势，采用全厚皮片回植后联合加压打包的方式虽然可以达到基本愈合，由于回植后局部感染或血运支持不足，其也容易出现坏死[7]。既往多采用中厚皮片进行移植，能取得良好的临床疗效[8]，采用中厚皮片的主要原因在于其能够增加植皮后存活率，但是其实际的应用效果，包括在收缩性、耐磨及色泽方面与全厚皮片仍有较大的差距[9]。因此，在皮肤撕脱伤应对这种存在感染风险且基底血运较差的创面更多医生选择的是中厚皮片。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是目前广泛应用于难治创面的技术之一，VSD技术能为创面提供负压引流的同时，也保证了创面与外界接触[10]，既往临床研究[11]结果表明，采用VSD技术能显著促进创面的肉芽生长，这也意味着持续采用VSD能提高创面的基底组织局部的血运和营养支持。因此，基于VSD的技术优势，本研究拟探讨全厚皮片联合封闭负压引流装置修复皮肤撕脱伤的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月至2017年4月因皮肤撕脱伤在揭阳市揭东区第二人民医院进行住院治疗的患者共48例，按照患者自身意愿的原则，采用全厚皮片联合VSD技术(观察组)和全厚皮片加压打包(对照组)。所有患者符合皮肤撕脱伤的诊断标准，排除合并撕脱部位骨折、凝血功能障碍、糖尿病的患者，其中48例患者中辗挫伤26例，重物砸伤7例，车祸伤9例，机器牵拉伤6例，发生在上肢的29例，下肢16例，其他部位3例。其中观察组共26例，对照组22例，两组患者的一般资料包括撕脱面积、创伤后时间对比差异均无统计学意义，见表1。

 

表1 两组患者的一般资料对比

  

项目例数性别(例)男女年龄(岁)撕脱面积(%)创伤后时间(h)观察组2618829.1±7.64.3±1.74.2±1.8对照组2217531.4±9.74.8±2.13.8±1.52/t值0.3900.9210.9120.827P值0.5320.3620.3670.413

1.2 处理方法 上肢损伤的患者采用臂丛神经阻滞麻醉进行手术，下肢手术采用腰硬联合麻醉进行，采用无菌生理盐水、双氧水反复清洗创面至少3遍后，然后用稀释的碘伏浸泡肢体创口周围20 min，若合并肌腱损伤则尽量对肌腱进行修复，并制备好软组织床，修复后再次采用生理盐水、稀释碘伏浸泡创口，采用全自动电动取皮器优先选择取大腿内侧、后外侧的全厚皮片平均厚度约0.75～1.0 mm，包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织，对皮片进行间断戳孔后，修整为与创口形状相近的形状，对皮片边缘与创口皮肤进行缝合。观察组患者采用VSD一次性负压引流器(润护，国械医疗)对创面修整为适合的大小后，间断缝合固定VSD材料于创面，并密封固定VSD，接好负压，将压力调至-30～-50 kPa，在负压吸引1周后打开观察创面情况，若并未愈合则再更换VSD维持负压引流。对照组患者在修整全厚皮片回植后对植皮区密集打孔，采用无菌棉垫及纱块制成打包垫，对创面周围进行缝线固定后，利用缝线固定打包垫，术后每隔1～2 d进行伤口周围消毒，术后两组患者均常规采用抗生素和活血促进微循环的药物。

英格曼神甫却没有生气，好像他根本没听见法比的话。法比激动起来就当不了英文的家，发音语法都糟，确实也难懂。英格曼神甫可以选择听不懂他。

1.3 评价指标 记录两组患者住院期间创面在每次换药时伤口组织取分泌物作细菌培养，对比两组患者伤口的感染发生率，和细菌培养阳性率，对比两组患者术后不同时间点的VAS疼痛评分和创面愈合的时间，采用温哥华瘢痕量表于治疗后3个月评估两组患者瘢痕情况，总分15分，分数越高表明瘢痕情况越重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件分析数据，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，计量资料采用百分比表示，构成比比较使用2检验，当理论数T<1或n<40,则用Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创口感染情况对比 两组术后1周的感染发生率对比差异无统计学意义(P=0.223)，术后2周观察组的感染发生率显著低于对照组(P=0.007)。两组术后1周的细菌培养阳性率对比差异无统计学意义(P=0.223)，术后2周对照组的细菌培养阳性率显著高于观察组，差异有统计学意义(P=0.038)。见表2。

 

表2 两组患者的术后感染发生率和细菌培养阳性率比较 例(%)

  

组别例数时间感染细菌培养阳性观察组26术后1周2(7.7)2(7.7)术后2周1(3.8)2(7.7)对照组22术后1周5(22.7)5(22.7)术后2周8(36.4)6(27.3)

2.2 两组患者术后不同时间的伤口疼痛评分对比 观察组患者的在术后24 h、1周和2周创面VAS疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

 

表3 两组患者的创面VAS疼痛评分比较分

  

项目例数术后24h术后1周术后2周观察组262.1±0.71.7±0.80.7±0.4对照组223.2±0.62.7±0.71.2±0.5t值5.7864.5663.849P值<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者创面愈合时间和瘢痕对比 所有移植均一次性愈合，其中两组患者的创面愈合时间对比，观察组显著少于对照组，差异有统计学意义(t=2.414,P=0.020)，两组患者术后3个月的创面温哥华瘢痕量表评分对比差异无统计学意义(t=1.890,P=0.065)，见表4。观察组患者手术前后对比见图1。

 

表4 两组患者创面愈合时间和瘢痕比较

  

项目例数创面愈合时间(d)温哥华瘢痕量表评分(分)观察组2617.3±3.11.2±0.5对照组2219.5±3.21.5±0.6t值2.4141.890P值0.0200.065

  

27岁，男，左足全足软组织撕脱伤，充分清创后，先予VSD负压保持创面清洁，2周后见创面基底部生长良好，上侧采用全厚皮片(不带皮下组织)戳孔回植，底部采用全厚皮片修复创面，同时采用VSD建立充分引流后，创面生长恢复良好。A～H分别为术前(A)、术中(B)、第一次术后(C)、拆除VSD后(D)，植皮时(E、F)、植皮后(G)及3个月随访(H)的效果图

 

图1 观察组患者手术前后对比观察

3 讨论

皮肤撕脱性损伤是目前临床比较常见的临床创伤，其容易导致皮肤坏死，常规清创下往往难以控制感染[12]，由于伤口感染持续，且创面基底部及撕脱的皮瓣往往失去血运，因此极容易导致局部创面无法愈合甚至出现肢体坏死的发生[13]。其主要是由于皮肤撕脱时多伴有肢体皮肤的营养动静脉直接损伤，无法达到血运供应皮肤，造成皮肤坏死。对于皮肤撕脱性损伤的治疗方法，既往多采用原撕脱皮肤回植的方法，但多数皮肤在撕脱时受损严重，回植一期的伤口愈合率比较低，再发生坏死的风险高且治疗时间长，因此其具体的疗效并不确切[14-15]。在皮肤回植后创面能分泌多种炎症因子，同时存在细菌感染的风险，对于植皮后如何预防伤口感染也是一个非常关键的问题[16]。全厚皮片在四肢植皮中具有良好的应用效果，由于全厚皮片其包括真皮下层浅层血管网，在植皮后不容易回缩[17]，同时其耐磨性和柔韧性比较适合四肢的皮肤，同时植皮后主要的循环重建是依赖于基底部的渗出进行营养供应[18]。既往已经在动物实验结合负压装置取得疗良好的效果，其直接采用并进行游离移植治疗瘢痕及多种创面也具有较高的成活率[19]。VSD目前已经广泛应用于创伤及各种创面中，但对于结合全厚皮片移植治疗皮肤撕脱伤的应用研究仍比较少。

老陈居然没去注意我带去的那个纸盒，录音机正在播放《四郎探母》，音量似乎开到了最大。录音机的喇叭刺啦刺啦响，而老陈并不在意。于魁智的嗓音洪亮，行腔流畅，字字入耳。

纳入研究的两组患者其撕脱面积多数在4%～5%左右，其在损毁严重的情况下多已经难以采用其损伤的皮肤回植。对比两组感染发生的情况，其中观察组术后2周的感染发生率及伤口细菌培养阳性率均显著低于对照组。在负压吸引的条件下，促进了局部循环的形成，同时伤口分泌物及细菌可以及时通过负压条件清除，对伤口保持和维持良好的生长环境[20]起重要作用，但有研究[21]指出，采用负压吸引需要调节好压力，适宜用中等强度进行保持其持续的吸引效果，但目前对于具体不同压力强度对基底部肉芽生长影响仍未确定，值得进一步深入研究。VSD 高效吸引使创面植皮区达到了细菌零积聚的效果，减少局部渗出的分泌物及各种炎症因子的积聚，这是该组患者感染率低和局部组织能顺利生长的主要原因[22]。两组的疼痛评分比较也表明了VSD吸引具有更好的止痛效果，这可能是在负压条件下降低了局部炎症的原因，及时吸走的分泌物减少了对伤口的刺激[23]。

对比两组创面愈合的情况，其中两组患者在一次植皮后均达到了完全愈合，但采用VSD配合的效果仍然显著优于加压打包，由于对照组中仍具有少许患者的植皮局部区域有少许坏死，导致了总体愈合速度的缓慢。但对比两组患者的瘢痕情况，两组对比没有统计学差异，有研究[24]表明采用VSD加压可减少皮肤瘢痕增生的发生，可能本研究所纳入的样本含量比较少，仍需要进一步加大样本进行评估。既往多由于担心全厚皮片在条差的创面中难以生长，但本研究结果发现，全厚皮片在皮肤撕脱伤中具有良好的应用价值，特别结合VSD负压后可显著提高愈合速度和植皮的成活率，这主要的机制可能是采用VSD负压引流后促进基底部创面的微循环形成有关[25]。

由于本研究纳入的样本含量比较少，且为回顾性研究，因此仍需要进一步开展高质量临床研究以评估其具体的临床效果。综上所述，采用全厚皮片联合封闭负压引流装置修复皮肤撕脱伤可显著减少感染风险，缓解创面疼痛，减少创面愈合时间，其植皮成活率高，值得临床推广应用。

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