在腰椎间盘突出的患者中，有报道[1]指出2.6%～11.7%是极外侧型腰椎间盘突出的患者。极外侧型腰椎间盘突出是由Abdullah等[2]于1974年首次提出的，是指突出的髓核在椎间孔外压迫了自同一椎间隙发出的神经根。研究[3]认为，任何情况下椎间突出到椎弓根外侧壁者可定义为外侧型腰椎间盘突出。极外侧型腰椎间盘突出的症状主要表现为不明显的腰痛和剧烈的受压迫神经根下肢放射痛，伴随着其他类型腰椎间盘突出相似的感觉或运动功能障碍。腰椎CT或MRI对极上侧型腰椎间盘突出的诊断具有非常重要的意义。我科自2012年7月至2015年7月对诊断明确的极外侧型腰椎间盘突出患者分别采用经椎间孔腰椎间融合(transframinal lumbar interbody fussion,TLIF)法和椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)治疗，其中行椎间孔镜的患者17例，行TLIF手术患者19例，将随访到的患者手术前后的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月至2015年7月共收治极外侧型腰椎间盘突出症患者36例，其中男22例，女14例，年龄36～68岁。术后31例得到随访,平均随访时间(16±2.5)个月，将有随访的患者按手术方法分为PTED组、TLIF组。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

 

表1 两组患者性别和年龄的比较

  

项目例数性别(例)男女年龄(岁)PTED组138543.3±5.7TLIF组1812653.2±7.62/t值0.0001.454P值1.0000.238

1.2 影像学资料 患者术前均行腰椎正侧位片、过伸过屈位片、腰椎CT、腰椎MRI检查以明确诊断和腰椎间盘突出的程度。

1.3 内固定材料 TLIF组使用的椎弓根钉棒系统及椎间融合器选用强生(上海)公司提供椎弓根固定系统(商品名：SYNTHES)。

1.4 内镜设备 PTED组使用的椎间孔镜是德国Joimax i see系统及ellman双频射频机，部分患者术中全使用西山动力系统。

1.5 观察指标及方法 参照JOA腰背痛手术评分标准(29分法)评定，分别于术前、术后(2周及6、12个月)进行评分，JOA满分29分，<10分为差；10～15分为中度；16～24分为良好；25～29分为优。应用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价腰腿痛。VAS评分标准为0～10分，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差。根据JOA的评分改变评估疗效。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%；≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为中；0～24%为差。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。

1.6 手术方法

1.6.1 PTED组 患者俯卧于DSA手术床上，髂部和肩部垫枕以悬空腹部。术前在C臂辅助下定位棘突正中线，椎间盘节段水平线，髂骨轮廓线，上下小关节外缘连线。常规消毒铺巾，用1%的利多卡因作局部浸润麻醉，对情绪紧张者使用镇静药。根据术前设计的穿刺点和穿刺角度，在C臂机监视下，用18G穿刺针逐层穿刺至下位椎全的上关节突肩部，在关节突关节追加麻醉后，调整穿刺针方面，要求正位下穿刺针头不超过棘突连线，侧位不超过椎体后缘连线，穿刺针进入椎间盘后注入2～3 mL混合造影剂行椎间盘造影。插入导针，以导针为中心作一约7 mm的皮肤切口，逐级应用扩张管、导棒，放入工作套筒，通道摆放位置应将其通道开口置于椎间盘突出和压迫神经根的稍内侧。在内窥镜下行突出髓核摘除、神经根减压、纤维环成形操作，椎间孔或侧隐窝狭窄者用环锯、磨钻扩大，直至神经根松驰无压迫，彻底止血后拨出手术通道，缝合伤口。术后给予一次常规剂量抗生素预防感染，术后3～5 d内给予非甾体类抗炎止痛药和甘露醇脱水治疗，术后卧床休息24 h后戴腰围起床活动，1个月后进行腰背肌功能煅炼，3个月内避免剧烈运动及腰部负重。

1.6.2 TLIF组 经气管插管全麻后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，作后路正中切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜,小心保护棘上和棘间韧带，紧贴椎板剥离患侧棘突旁肌肉，直至显露患侧横突。在患病间隙的上下间隙双侧常规置入椎弓根螺钉，切除患侧的关节突关节和黄韧带显露椎间孔，牵开神经根和硬膜囊以显露突出的椎间盘，用尖刀切开纤维环后用髓核钳摘除髓核组织并用绞刀清除残留间盘和终板组织；试模确定椎间融合器大小后，将减压时切下的关节突咬碎后填充至合适高度的Cage内，剩余的骨粒植入椎间隙，然后将融合器斜向植入椎间隙，安装连接棒，适度加压后紧固螺帽。术后3 d予抗生素预防感染、甘露醇、地塞米松脱水治疗，予甲钴铵营养神经、低分子肝素抗凝，患者卧床1周后嘱患者佩戴胸-腰-骶矫形支具保护下起床活动，逐渐进行腰部功能锻炼，3个月后恢复日常活动。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验,计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期参数观察结果比较 所有患者随访12～25个月，平均(16±2.5)个月，未出现死亡病例。其中TLIF组出现脑脊液漏1例，经延长留置引流管、抬高床尾卧床休息1周后治愈；1例出现螺钉拔出，予卧床4周后再严格佩戴支具起床活动，1年后椎间融合成功；PTED组有1例在扩大神经根孔时出现神经根损伤，表现为支配区肌力下降、感觉减退，经保守治疗半年后肌力、感觉恢复。

2.2 两组手术前后JOA评分比较 两组患者的术前及术后6个月时JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2周时PTED组JOA评分优于TLIF组(P<0.05)，术后1年时TLIF组JOA评分优于PTED组(P<0.05)。见表2。

 

表2 两组JOA评分的比较 分

  

项目术前术后2周术后6个月术后12个月PTED组12.1±2.5020.9±2.5722.2±2.6123.2±2.58TLIF组11.1±2.2617.9±2.5821.4±2.3325.3±2.11t值0.2480.110.3180.888P值0.2450.0030.4330.017

2.3 两组手术前后VAS评分比较 两组患者手术前腰、腿痛的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2周及术后6个月时，PTED组的腰痛VAS评分优于TLIF组(P<0.05)。见表3。

2.4 术后12个月时两组疗效的比较 术后12个月时PTED组优良率为76.9%，TLIF组优良率为72.2%，两组疗效比较差异无统计学意义(2=0.211,P=0.976)。见表4。

 

表3 两组VAS评分的比较 分

  

项目术前术后2周术后6个月术后12个月腰腿腰腿腰腿腰腿PTED组3.9±0.808.1±0.953.3±0.983.1±1.262.4±0.652.4±0.963.1±0.761.9±0.80TLIF组3.9±1.218.2±0.994.8±0.942.9±0.683.4±0.982.7±0.972.6±0.922.6±0.92t值1.9230.0300.0016.7933.3060.0351.3200.063P值0.8010.8020.0000.5940.0030.4290.1450.382

 

表4 两组术后12个月疗效的比较 例

  

组别优良中差PTED组6421TLIF组7632

3 讨论

1974 年Abdullah等[2]等通过腰椎间盘造影首先报道极外侧型腰椎间盘突出的病理特征和临床症状，并将临床表现与CT表现相结合，真正比较明确而完整地提出了所谓“极外侧突出”的概念。其主要特点为：(1)根性症状明显，下肢痛明显重于腰痛，以躯体后伸和侧屈时更加明显，这是因为后根神经节常与神经根同时受到卡压，致其下肢放射痛相当剧烈，通常保守治疗无明显缓解或缓解后很快复发；(2)发病年龄比普通腰椎间盘突出的患者高，考虑与发病机制主要是退变的椎间盘纤维环受剪切应力破裂有关；(3)易漏诊，通常放射科医生或普通骨科医生(非脊柱外科医生)更关注椎管内变化，容易忽略椎间孔外侧的病变；(4)受压的神经根为同节段发出的神经根，而非中央型或旁正中型时所压迫的经过的上一节段发出的神经根。与中央型或旁正中型腰椎间盘突出不同，极外侧型腰椎间盘突出通常采取手术治疗。

目前对极外侧型腰椎间盘突出采用最常用的手术方法为TLIF术[4-5]。因为极外侧型腰椎间盘突出的患者以中老年患者多见，通常合侧隐窝狭窄，行TLIF术具有以下优点：(1)减压直接，切除患者小关节突关节，从后外侧切开纤维环，解除了突出的椎间盘对神经根的压迫，并起到扩大神经根管的作用，尤其适合合并侧隐窝狭窄的患者。(2)保留了前纵韧带和后纵韧带及另一侧关节突关节的完整性，通过椎弓根螺钉实现了前柱的固定，有利于保持术后脊柱的稳定性，目前有学者开展单侧椎弓根螺钉固定以减少对侧肌肉、小关节的损伤，取得了不错的疗效[6-7]。但同时也要看到，TLIF手术操作过程中因腰骶肌的广泛剥离和长时间牵引可导致腰骶肌缺血性坏死、肌肉纤维样变从而出现腰骶部顽固性疼痛、腰骶肌无力，导致腰椎手术失败综合征的发生[8]。而且病程长的患者因神经根周围粘连，容易出现硬脊膜破裂从而引起脑脊液漏、神经根损伤，骨质疏松患者容易出现螺钉拔出等并发症。且行椎间融合后运动节段减少，部分患者有腰部僵硬感，且容易导致相邻节段的退变引起腰部疼痛。从本组患者中可见患者下肢放射痛症状缓解均较明显，但腰痛有逐渐加重有趋。

目前微创已成为脊柱外侧的主导思想，如何通过手术方式的改进减少术中对组织的创伤、出血量及加快术后康复已成为当前的研究热点。椎间孔镜符合当前微创的理念，在不破坏脊柱结构的情况下，能彻底解除对神经根的压迫，容易为患者接受。Tsou等[9]首次介绍了经皮穿刺经椎间孔置人工作通道进行椎间盘髓核切除的微创技术，采用该术式治疗椎间孔外型和椎间孔型腰椎间盘突出的成功率为85.0%～85.7%。近年来，该术式治疗极外侧型腰椎间盘突出的一些相关临床研究陆续证实了其可行性、有效性以及显著的微创优势[10-11]。经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的经皮椎间孔镜是目前治疗极外侧型腰椎间盘突出的最微创术式，手术在局麻下进行，通过C臂机定位穿刺进入椎间孔外部，通过导针安放工作通道，对椎旁肌肉损伤小，不切除黄韧带、椎板及关节突等结构，在直视下完成突出椎间盘摘除、神经根减压等操作，手术并发症较少。极外侧椎间孔突出的压迫位置多位于或邻近受累出行根神经节的位置， 对物理化学刺激更为敏感， 且术中通道放置非常靠近神经根，容易出现神经根一过性损伤。对于椎间孔狭小的患者，应注意磨除部分上关节突外侧和(或) 其他邻近骨性结构， 可有效增加手术通道的容纳空间和倒角移动， 有利于手术减压操作并减少对通道外侧旁的出行神经根的刺激。本组中有1例手术患者术后股四头肌肌力下降为3级,神经支配区感觉减退，术后6个月才完全恢复，考虑术中工作通道或器械的挤压引起的损伤。另外在L5/S1节段，由于横突间隙、椎间狭小，或是骨质增生可能导致操作空间不足、穿刺和通道置入困难，术中容易引起剧烈根性疼痛甚至神经根损伤，故对45岁以上L5/S1的极外侧型腰椎间盘突出的患者应慎重选择PTED手术。

综上所述，对于极外侧型腰椎间盘突出的患者，要根据患者的年龄、突出的节段、有无合并椎管狭窄等因素进行选择。从本组病例可见PTED手术创伤小、恢复快，术后可以快速缓解极外侧型腰椎间盘突出引起的下肢放射痛症状，且术后腰部不会因手术创伤而出现腰痛加重的表现，但存在对骨性狭窄减压不彻底，后期可能出现腰椎不稳定情况，对手术医生的手术技巧要求高，比较适用于偏年轻患者。TLIF减压彻底，但存在手术创伤大，从本组病例可见对极外侧型腰椎间盘突出引起的下肢放射痛缓解明显，但手术创伤大，术后2周、术后6个月时腰痛的VAS评分要高于PTED组，比较适合合并椎管狭窄的老年患者。

本组只比较近期疗效，对于PTED术后出现因腰椎失稳而出现的下腰痛、TLIF术后腰部僵硬，远期相邻节段退变，长期下腰痛[12-13]及手术并发症较多的问题并未纳入系统比较，而且对比的病例数比较少，存在着片面性。随着手术例数的增加，手术技巧的增加，手术效果还会有一定的提升空间[10, 14]。下一阶段应对PTED治疗极外侧型椎间盘突出的远期疗效进行评估，重点在于观察椎间孔镜下单纯行髓核摘除是否影响脊柱的稳定性，以及髓核摘除术后椎间盘退变对下腰痛的影响程度，从而为手术方案的选择提供更客观依据，使临床医生能准确把握适应证，精确细致的设计手术方案，最大化的减退患者痛苦的同时避免医源性损害。

近年来，科研人员尝试设计可在眼球玻璃体中运动的纳米机器人，但机器人如何摆脱生物分子黏附，实现在眼球组织内部的相对长距离运动，成为瓶颈问题。

Section 2: Photo gallery of the microsphere imaging results

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