膝骨关节炎(knee osteoarthritis)是最常见的骨关节炎，其病因复杂，与力学、性别、肥胖、年龄、炎症因子、种族、基因或遗传变异等均有一定的关系[1]。膝关节单髁置换是目前膝骨关节炎阶梯治疗的重要组成部分，相对全膝关节置换术而言，单髁置换术和胫骨高位截骨术均属于保膝手术的范畴。单髁置换术比胫骨高位截骨术的成功率更高，术后无须长时间制动，早期并发症更少，缓解关节疼痛更确切，术后关节功能恢复更快；单髁置换术比全膝关节置换的创伤更小，出血量更少，能最大限度地保留膝关节本体组织如前、后交叉韧带等，术后最大限度地恢复膝关节正常的运动力学，同时还保留髌股关节和对侧间室的骨量[2]。据文献的报道，60岁以上骨关节炎患者行全膝关节置换术后的血红蛋白平均下降40 g/L，术后严重贫血会显著延长患者住院时间，增加术后并发症风险，并影响人工关节置换手术的预后，而输血也存在风险，包括异体输血的过敏反应、传播疾病的可能性以及严重的移植物抗宿主病等，降低输血率、减少输血量是快速康复关节外科的目标之一[3]。膝关节置换术的血液管理除了观察术后血红蛋白的变化之外，患者术后白细胞、血小板、总蛋白、白蛋白、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等指标的变化，对于指导患者的术后治疗和快速康复也具有非常重要的参考价值和意义，然而目前国内外尚未有对膝关节单髁置换术后白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、D-二聚体、CRP、ESR等指标变化规律的研究。为此，本研究回顾分析、对比Link单髁与牛津单髁膝关节置换术对患者血液内环境白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、D-二聚体、CRP、ESR等指标的影响，总结规律，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月在广东省中医院骨关节科行Link单髁(Waldemar Link GmbH &Co)与牛津单髁Oxford Ⅲ(初次单侧膝关节内侧髁置换术)的患者各30例。手术均由同一医疗小组完成。观察Link单髁与牛津单髁膝关节置换术对患者血液内环境的影响。两组患者性别、年龄、患侧膝关节、身高、体重、体质指数(BMI)等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 两组患者一般情况的比较

  

项目例数性别(例)男女年龄(岁)患膝(例)左右身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)Link单髁30121868.30±7.99155158.17±7.4364.51±8.8725.75±2.67牛津单髁30111966.40±9.23164159.70±7.9467.07±11.8126.13±2.87P值1.0000.9361.0000.3790.2730.543

1.2 纳入标准 患者第一诊断符合2015AAOS膝骨关节炎诊断标准[4]；术前手术方案由3位专家参与制定，其中包括1位主任医师或至少2位副主任医师；患者符合内侧髁单髁置换术适应证[5]，即膝关节单间室的病变，无其他间室病变或者仅有轻度退变；术前膝关节屈伸活动>90°，内外翻畸形<15°；前后交叉韧带及副韧带结构完整；BMI<30 kg/m2。

1.3 排除标准 非单侧单髁置换术；非初次行膝关节单髁置换术；伴有明显髌股关节疼痛，且有2个或3个间室的骨性关节炎症状；严重骨质疏松症；感染性关节炎、类风湿关节炎等。

1.4 围手术期的管理

1.4.1 术中出血管理 止血术前(上止血带前)10 min常规以氨甲环酸1 g静脉滴注完毕，然后上止血带；关闭切口时氨甲环酸1～2 g关节腔灌注[6]；术中采用微创技术和针对性止血技术[7]，即术中4次针对性止血：(1)截除胫骨平台的时候对膝下内侧动脉、膝下外侧动脉、胫前返动脉、后方关节囊滋养血管进行止血；(2)等待骨水泥硬化的时候对膝上内侧动脉、胫前返动脉、皮下、肌肉间的滋养血管进行止血；(3)松止血带后止1次血，(4)冲洗关节腔后又再次止血。

1.4.2 术后管理 术后视切口渗血情况可选择使用普通负压引流球、或不放置引流[8]；术后第1、3、6天复查血常规、凝血、D-二聚体、肝功能、CRP、ESR；术后6 h即开始患膝术口冰敷30 min/次，2次/d、双下肢穿梯度压力弹力袜；术后6 h打开术口引流管，术后第1天拔除引流管；术后返回病房和术后第1天分别各用氨甲环酸1 g静脉滴注；术后2～4 h看护下扶助行器下地站立及行走；术后第1天自主扶拐下地行走，床边主动屈膝练习；排除抗凝禁忌证，术后第1天予利伐沙班或低分子肝素抗凝，或同时配合口服益气活血化瘀中药治疗。

1.5 主要观察指标 观察术后第1、3、6天白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、D-二聚体、CRP、ESR等指标的变化，探讨其变化规律。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件建立数据库及统计分析，计量资料计算中位数(M)，两组间比较采用t检验，多个观察时点比较采用重复测量方差分析，检验水平α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前内环境的比较 两组患者术前白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、D-二聚体、CRP、ESR等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

表2 患者术前的内环境情况

  

项目白细胞计数(×109·L-1)血红蛋白(g/L)血小板计数(×109·L-1)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)Link单髁6.523±1.146136.8±12.158251.300±39.98270.313±5.97543.257±3.091牛津单髁6.052±1.301137.066±13.183239.633±48.66772.866±4.34643.773±3.147P值0.1820.9270.3410.0820.540项目总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)D-二聚体(mg/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)Link单髁5.494±1.3631.759±0.9680.958±0.4702.694±2.65020.057±11.505牛津单髁5.662±1.1561.879±1.0970.698±0.5713.438±2.80622.140±11.208P值0.6150.5860.0670.3660.401

2.2 两组患者术后白细胞变化的比较 两组患者的白细胞均在术后第1天上升到高峰，然后在术后第3天和第6天呈逐渐下降趋势。Link单髁组与牛津单髁组的白细胞在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

 

表3 术后白细胞计数的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁306.523±1.14611.937±2.5569.639±2.3417.833±1.679牛津单髁306.052±1.30111.137±2.3328.970±2.0587.405±1.523t值1.3691.0651.1241.003P值0.1820.2960.2700.324

2.3 两组患者术后血红蛋白变化的比较 两组患者术后血红蛋白均呈逐渐下降趋势，下降的幅度一般在10 g/L左右。Link单髁组与牛津单髁组的血红蛋白在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

 

表4 术后血红蛋白的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁30136.800±12.158131.766±11.209127.300±12.379123.233±15.238牛津单髁30137.066±13.183129.067±13.391123.800±12.797125.900±12.135t值0.0920.9001.1750.672P值0.9270.3760.2500.507

2.4 两组患者术后血小板变化的比较 Link单髁组与牛津单髁组的血小板在术前、术后第6天这2个时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在术后第1、3天这2个时间点组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

 

表5 术后血小板计数的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁30251.300±39.982256.200±39.198253.767±48.565263.700±52.058牛津单髁30239.633±48.667224.500±45.008221.700±44.441263.567±53.646t值0.9693.0172.6650.010P值0.3410.0050.0120.992

2.6 两组患者术后白蛋白变化的比较 术后第1天的白蛋白小幅度下降，术后第3天和第6天的白蛋白基本稳定，波动在正常参考范围内。Link单髁组与牛津单髁组的白蛋白在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

本研究的研究数据显示：Link单髁组与牛津单髁组患者的白细胞均在术后第1天上升到高峰，然后在术后第3天和第6天呈逐渐下降趋势。两组患者的CRP均在术后呈上升趋势，在术后第3天上升到高峰，然后逐渐下降。两组患者的ESR均在术后呈上升趋势，在术后第1天和第3天维持在较高水平，然后逐渐下降。因此在临床工作中，为保障医疗安全，预防和降低关节置换术后伤口感染的风险，可根据患者术后白细胞、CRP、ESR的变化趋势(曲线)来判断患者血液内环境的炎症反应情况，一般术后第6天左右，白细胞、CRP、ESR呈下降趋势，这时提示患者血液内环境比较稳定、内环境炎症反应较轻。

 

表6 术后总蛋白的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁3070.313±5.97565.373±4.12366.367±6.28967.173±3.461牛津单髁3072.866±4.34665.987±3.90964.700±5.34865.773±5.079t值-1.803-0.6421.1021.225P值0.0820.5260.2800.230

2.5 两组患者术后总蛋白变化的比较 术后第1天的总蛋白小幅度下降，术后第3、6天的总蛋白基本稳定，波动在正常参考范围内。Link单髁组与牛津单髁组的总蛋白在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.9 两组患者术后ESR变化的比较 两组患者的ESR均在术后呈上升趋势，在术后第1天和第3天维持在较高水平，然后逐渐下降。Link单髁组与牛津单髁组的ESR在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表10。

 

表7 术后白蛋白的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁3043.257±3.09139.695±2.67739.530±3.15439.730±2.269牛津单髁3043.773±3.14738.587±2.97938.537±2.76139.580±3.171t值-0.6201.3971.3550.178P值0.5400.1730.1860.860

2.8 两组患者术后CRP变化的比较 两组患者的CRP均在术后呈上升趋势，在术后第3天上升到高峰，然后逐渐下降。Link单髁组与牛津单髁组的CRP在4个时间点分别进行组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表9。

 

表8 术后D-二聚体的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁300.958±0.4701.419±1.7490.966±0.7821.075±0.521牛津单髁300.698±0.5712.164±1.4481.541±1.3811.481±0.877t值1.906-1.729-1.964-2.140P值0.0670.0950.0590.041

2.7 两组患者术后D-二聚体变化的比较 Link单髁组与牛津单髁组的D-二聚体在术前及术后第1、3天这3个时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，牛津单髁组的D-二聚体在术后第6天这个时间点明显高于Link单髁组(P<0.05)。见表8。

 

表9 术后CRP的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁302.694±2.65014.499±10.97217.527±10.60911.163±9.902牛津单髁303.438±2.80618.901±13.08323.558±19.62211.217±9.713t值-0.918-1.376-1.701-0.021P值0.3660.1790.1000.984

式(1)～式(4)中:p为进气压力，MPa；ρ为进气密度，kg/m3；R为气体常数，J/(kg·K)；T为进气绝对温度，K；m为进气质量流量，kg/s；A为管道截面积，m2；v为进气流速，m/s；a为当地音速，m/s；γ为比热比；Ma为马赫数。

 

表10 术后ESR的变化

  

项目例数术前术后第1天术后第3天术后第6天Link单髁3020.057±11.50538.338±15.15036.233±15.21125.019±7.633牛津单髁3022.140±11.20839.121±12.45939.083±14.04525.997±10.824t值0.8520.2330.7600.362P值0.4010.8170.4530.720

3 讨论

目前国内主流的单髁关节置换假体有Oxford Ⅲ、Link单髁(Waldemar Link GmbH &Co)和捷迈单髁这3种，Oxford Ⅲ和捷迈单髁假体在术中均需进行股骨截骨，而Link单髁假体不作股骨截骨，只需刮除关节软骨，国内外文献主要针对这3种假体的临床疗效、假体松动发生率、假体松动的原因等方面进行研究，术者的经验、单髁置换年手术量、假体的设计、术者对手术指征的把控等因素影响着单髁关节置换术后的疗效和翻修率[8-11]。近年来，随着快速康复理念在膝关节置换术围手术期的广泛采用，围术期疼痛管理、血液管理及早期康复治疗方案等都得到了很大的进步和改善，在很大程度上降低和减少了手术应激，预防器官功能障碍，加快了患者术后康复的速度[3，12-13]。我科在膝关节置换术的血液管理方面积累了丰富的经验，如全程出血管理[14]、出血控制策略[15]、针对性止血[7]等，2016年我科全膝关节置换术约400例，单髁膝关节置换术约250例，通过回顾性分析总结数据，我科全膝关节置换患者的输血率为0.45%，单髁膝关节置换患者的输血率为0%，全膝关节置换术后的血红蛋白平均下降约20 g/L，单髁关节置换术后的血红蛋白平均下降约10 g/L。

数学抽象是数学的基本思想，是形成理性思维的重要基础，反映了数学的本质特征，贯穿在数学产生、发展、应用的过程中.通过高中数学课程的学习,学生能在情境中抽象出数学概念、命题、方法和体系，积累从具体到抽象的活动经验；养成在日常生活和实践中一般性思考问题的习惯，把握事物的本质，以简驭繁.因此，数学抽象思维训练是培养学生提出问题能力的重要途径和方法.

由于卫星监测的SO2单位为DU，而中国环保部门对外公布的SO2监测数据为μg·m-3，两者之间单位不统一，不便于比较，故对二者进行归一化无量纲处理，选择太原、临汾、渭南和西安4个城市绘制散点图进行比较。采用归一化将原始数据处理成[0, 1]之间的数据（康重阳等，2018），消除原始数据的量纲差异。其计算方法如下：

Link单髁组与牛津单髁组患者术后血红蛋白均呈逐渐下降趋势，下降的幅度一般均在10 g/L左右。两组患者术后第1天的总蛋白、白蛋白小幅度下降，术后第3、6天的总蛋白基本稳定，波动在正常参考范围内。本研究的患者大部分采用气管插管全麻下行关节置换手术，术前常规健康教育，缩短术前禁食和禁水时间(术前2 h口服术能Outfast多维饮料)，术后早期进食进水，同时在术后重视加强营养支持等，这些措施均有助于患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平的稳定和恢复。

吕凌子的意思是，既然索赔没了指望，就是借钱也得把这个事情给结了。肇事者是她的丈夫，丈夫虽然不是故意所为，但毕竟对一个无辜女人造成了难以启齿的伤害，这种伤害也许是无辜女人一辈子的心理阴影。钱不是万能的，然而除了钱，吕凌子实在想不出比这更好的解决办法。

目前对于单髁置换术后是否采取常规药物抗凝治疗尚存在一定的争议。本研究数据显示Link单髁组的血小板在术后第1、3天这2个时间点高于牛津单髁组(P<0.05)，而牛津单髁组的D-二聚体在术后第6天这个时间点高于Link单髁组(P<0.05)。我科一般术后根据患者术中出血情况选择性使用药物(利伐沙班、低分子肝素、活血化瘀中药)抗凝治疗，患者术后2～4 h下地行走活动，同时配合弹力袜、下肢静脉泵、指导患者主动行足跖屈和下肢直腿抬高等功能训练进行综合预防下肢静脉血栓。不同单髁假体设计、主刀医师手术技术、术中止血带时间、手术时间、术后是否早期下地活动、物理治疗抗凝方案等多方面的因素影响着术后患者血液内环境D-二聚体的变化[13]。

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