子痫前期(preeclampsia)是以高血压、蛋白尿及水肿等为临床表现的产科危重病，严重者可诱发子痫，导致多脏器衰竭，对母体和胎儿生命安全造成严重威胁。研究表明，子痫前期产妇及胎儿对缺氧耐受能力不同程度降低[1]。临床常以剖宫产术终止妊娠，何种麻醉方式可减少缺氧对母婴的损害，保障母婴安全，目前仍有争论[2-4]。本研究旨在探讨腰硬联合阻滞麻醉和全身麻醉对重度子痫产妇血流动力学和新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年1月我院重度子痫前期行剖宫产术的产妇70例，孕周34周以上，单胎，ASAⅡ级，分为腰硬联合阻滞麻醉组(CSEA组) 40例和全身麻醉组(GA组) 30例。所有产妇以第7版《妇产科学》中妊娠期高血压诊断依据[5]；排除(1)家族中有慢性高血压患者的孕妇；(2)胎盘早剥、胎盘前置者；(3)患先天性心脏病、风湿性心脏病或其他心脏功能不全者；(4)术前孕检存在胎儿呼吸障碍者；(5)麻醉药物过敏者；(6)腰硬联合麻醉失败后转为全麻者。两组间产妇年龄、体重、孕周均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表1 两组产妇一般临床情况比较

  

项目例数(例)年龄(岁)体重(kg)孕周(周)GA组3029.5±4.084.2±6.835.5±0.9CSEA组4029.1±4.285.6±7.635.7±1.1t值0.270.540.61P值0.770.590.55

1.2 麻醉方法 所有产妇入手术室后，开放上肢静脉通路，予面罩吸氧。腰硬联合阻滞麻醉时，产妇取右侧卧位，常规消毒，取L3～4间进针到位后，于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因10 mg，硬膜外腔置管，固定翻身后，测麻醉平面T4～6间。予全身麻醉的产妇术者先对其腹部手术区域消毒铺单，嘱产妇数次深呼吸的同时吸入七氟醚，约2 min后，意识逐渐消失，静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，1 min后气管插管。术中以丙泊酚3 mg/(kg·h)。胎儿娩出后，丙泊酚2～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼6～9 μg/(kg·h)麻醉维持至术毕。

1.3 观察指标 分别于麻醉前(T0)、麻醉平稳时(T1)、手术开始时(T2)、胎儿娩出时(T3)及手术结束时(T4)这五个时间点，测量产妇收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、动脉压平均值(MAP)、心率(HR)数据。记录胎儿的出生体重、胎儿出生1min及5min时的Apgar评分。抽取胎儿脐动脉血，对血样进行分析，记录脐动脉血pH、PCO2、PO2。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件，数据以表示，采用定量数据重复测量方差分析、独立样本t检验进行统计学处理， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇血流动力学指标比较 两组间在T0时间点各指标差异无统计学意义(P>0.05)；在T1、T2时间点，两组SBP、DBP、HR水平均较T0 时间点明显降低(P<0.05)，在T1、T2时间点，GA组SBP、DBP、HR水平明显高于CSEA组(P<0.05)；在T3时间点，两组SBP、DBP、HR水平与T2比较差异有统计学意义(P<0.05)。T3时间点，GA组SBP、DBP高于CSEA组，HR低于CSEA组，差异有统计学意义(P<0.05)；T4时间点GA组SBP、DBP高于CSEA组(P<0.05)。见表2。

两组MAP水平在T0、T1、T2、T4各时间点两两之间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；CSEA组在T3时间点，MAP水平明显高于T2(P<0.01)；GA组T2、T3时间点中MAP水平差异无统计学意义(P<0.05)；在T1、T2、T4各时间点，GA组MAP均显著高于CSEA组(P<0.01)；在T3时间点，GA组MAP高于CSEA组(P<0.05)。见图1。

2.2 两组产妇手术时间和新生儿情况比较 CSEA组麻醉开始至新生儿出生时间明显长于GA组(P<0.01)。两组胎儿出生1 min身体状况的评分≥7的比例，CSEA组为97.5%(39/40)，GA组为76.7%(23/30)。CSEA组新生儿插管率为2.5% (1/40)，而GA组新生儿插管率为6.7% (2/30)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿均抢救成功。血气分析中，GA组pH 值和PO2低于CSEA组，PCO2高于CSEA组。见表3。

 

表2 不同时间点两组产妇血流动力学指标比较

  

项目项目例数T0T1T2T3T4SBP(mmHg)GA组30163.7±8.0147.1±6.1124.9±6.0125.8±2.9132.4±6.5CSEA组40163.7±8.0141.3±7.7119.1±4.8123.2±2.8126.3±7.8t值1.643.394.513.823.48P值0.110.010.000.000.00DBP(mmHg)GA组30100.4±7.490.8±5.575.2±4.276.6±1.085.7±3.1CSEA组4099.3±6.683.4±4.072.9±3.475.5±1.481.6±5.6t值1.786.152.572.673.60P值0.080.000.020.010.00HR(次/min)GA组3094.5±6.688.4±62.784.4±4.577.3±3.284.5±3.4CSEA组4094.2±6.184.8±5.881.2±3.579.5±3.181.7±3.5t值0.232.423.31-2.123.42P值0.810.020.010.030.01

  

图1 两组MAP波动图

3 讨论

子痫前期是妊娠期高血压疾病较严重状态，主要病理生理以全身小动脉痉挛、血管通透性变差等一系列改变，引起蛋白尿，血小板聚集、血液黏稠及凝血功能异常，各器官组织处于缺血缺氧状态等[6]，严重影响胎儿在母体内的成长状况，胎儿因窒息死亡的概率明显增加 [7]。一般情况下，为保证产妇和胎儿安全，重度子痫前期患者多通过剖宫产终止妊娠[8]。由于产妇基础血压值高，术中血压波动易造成心、脑、胎盘等重要器官处于缺血状态，给产妇和胎儿生命安全造成伤害[9]。因此在麻醉方式选择上既要满足快速镇痛，还须维持产妇血流动力学稳定，最大可能的降低手术对新生儿产生影响。

 

表3 两组产妇手术时间和新生儿情况比较

  

项目例数麻醉开始至娩出时间(min)新生儿体重(g)Apgar评分脐动脉血气1min5minpH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)GA组306.0±1.12943.3±252.88.2±0.89.4±0.67.22±0.3649.5±3.828.8±2.4CSEA组4014.4±2.13002.5±292.29.1±0.79.8±0.47.29±0.1343.8±3.431.2±2.1t值21.30.892.962.809.456.540.00P值0.000.380.010.010.004.510.00

目前国内外剖宫产术多采用椎管内麻醉。研究表明[10]，椎管内麻醉虽有明显优势，但对产妇血液流动影响较大，产妇常出现血压过低的情况；而全身麻醉则会引起产妇出现呕吐、反流、误吸及新生儿窒息等问题[11]。故两种麻醉方法均有利弊及适应症。

1.4 质量控制 本次研究对象的选取标准由北京友谊医院营养科营养医师共同讨论确定，并对本研究的调查方法及用表进行审核完善，确保调查方法科学可行、真实有效。现场调查前进行培训及预试验，由专业调查员填写调查表，保证资料获取的准确性。数据处理均严格按照卫生统计分析的要求进行，保证调查结果的分析准确。

有报道显示，椎管内麻醉方式的失败率为2.4%，其中需要转换全身麻醉麻醉方式的比例占71%[12]。针对患有凝血功能障碍、腰椎部位有感染、精神不健全或其他影响手术的疾病，多选择全身麻醉。产科的全身麻醉由于需要综合考量产妇和胎儿两方面因素，所以相对复杂，同时，麻醉过程中要根据产妇身体情况和手术情况及时调整麻醉药用量，避免应激反应，防止反流和误吸，减轻产妇疼痛的同时避免麻醉药物过量对胎儿的影响。美国产科的麻醉临床指南表明，进行椎管内麻醉和全身麻醉剖宫产手术娩出的新生儿，前者Apgar评分更高，但也有存在争议[13-15]。本研究GA组实验中，虽然新生儿出现窒息发生较多，但窒息情况比较严重的仅6.7%，也提示全身麻醉对新生儿虽有一定影响，但短时间内可缓解。此外也有研究认为，全身麻醉影响新生儿酸碱平衡。新生儿身体状况评估最常用的方法是脐动脉血气分析，正常情况下脐动脉pH值范围是7.24～7.27，当pH值小于7.20时胎儿为酸中毒。本研究中，GA组实验新生儿脐动脉血的pH值范围为7.22±0.36，未达胎儿酸中毒诊断标准，但提示胎儿在母体中有供氧不足。

腰硬联合阻滞麻醉起效快，可迅速达到手术所需麻醉平面，且镇痛完善，肌松良好[16-17]。但麻醉平面不易控制，麻醉平面过高时，会导致血压波动过大，产妇主要器官及胎盘的供血量降低，对产妇和胎儿健康产生影响。本研究显示，麻醉成功时即T1时间点，两种麻醉方式均会引起产妇SBP、DBP、HR的下降，但全麻相对更平稳，血液动力学影响较小。T3时间点，CSEA组产妇的SBP及DBP水平升高，可能原因是胎儿出生时通过对患者腹部按压，产妇交感神经处于兴奋状态，回心血量增加，胎盘血流量减少而产生[18]。而GA组产妇的血液动力学并未出现明显改变。重度子痫前期产妇通常多伴随外周小动脉痉挛，血管通透性变差，所以临床对产妇的动脉血压、心率及指脉氧的监测也受不同程度影响[19]，需要深入研究。

综上所述，患有重度子痫前期的产妇在进行剖宫产术时，腰硬联合麻醉与全身麻醉同样安全、有效。全身麻醉对产妇血液动力学影响较小，且麻醉起效较快，胎儿娩出时间短，但对新生儿Apgar评分及生后脐动脉血气有一定影响。与之相比，腰硬联合麻醉可有效保证新生儿安全。

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