目前，在临床上肌松药的用量主要根据实际体重及其ED95计算给药剂量，而且国内外研究表明肌松药ED95参数的获得是建立在正常体重人群基础上，对于肥胖甚至病态肥胖患者按这种方式所计算出来的给药剂量偏大，肌松残余发生率高，严重影响该类患者术后呼吸功能的恢复，甚至会发生严重的呼吸道事件[1]。因此，肥胖患者按常规实际体重及其ED95计算肌松药用药量的合理性备受争议，研究表明按校正体重[如去脂肪体重(lead body mass，LBM)]来计算使用肌松药会更加合理[2]。王鑫等[3-4]学者通过研究结果计算得到罗库溴铵(rocuronium，ROC)按去脂肪体重给药ROC的ED95剂量为0.43 mg/kg。然而，在长时间手术中，对于肥胖患者按去脂肪体重应用ROC进行全身麻醉的ED95剂量及其药效学尚不清楚。本研究拟在长时间全麻手术期间，对肥胖患者按去脂肪体重参数使用ROC作为肌松药诱导和维持给药，观察其药效和代谢恢复等药效学的变化，为肥胖患者长时间应用ROC进行全身麻醉的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究由南方医科大学珠江医院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。选择2015年8月至2016年9月行择期气管内全麻颅脑外科手术患者40例，预计手术时间3～5 h，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，性别不限，非怀孕者，且所有患者的心、肺、肝、肾功能检查正常。排除术前存在神经肌肉传导疾病、严重贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱失衡等影响肌松药代谢和药效的患者，和应用了氨基甙类抗生素、局麻药、精神类等可能影响神经肌肉运动的药物的患者。选取体质指数(BMI) 18～25 kg/m2作为正常体重入组，BMI 30～35 kg/m2作为肥胖体重入组，根据体重和给药方式的不同，分为4组：正常体重组按实际体重给药组(NR组)、正常体重组按去脂肪体重给药组(NL组)、肥胖体重组按实际体重给药组(OR组)和肥胖体重组按去脂肪体重给药组(OL组)。4组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

 

表1 4组患者术前一般资料比较

  

项目例数年龄(岁)性别(例)ASA(例)男女Ⅰ级Ⅱ级身高(m)BMI(kg/m2)去脂肪体重(kg)NR组1045.00±14.0055551.63±0.0622.95±2.4544.22±9.21NL组1046.60±13.3055641.64±0.0722.89±2.7446.05±7.89OR组1043.80±12.5364371.66±0.0931.00±1.0754.12±10.46OL组1041.40±10.4646281.63±0.0731.57±1.8252.72±10.34F/2值0.3000.8004.1670.33252.0862.617P值0.8250.7960.7740.8020.0000.046

1.2 麻醉及肌松监测方法 所有患者入室后均给予静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg术前用药，采用GE公司多功能麻醉监护仪行心电图、心率、无创血压、鼻咽温、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测，同时行Narcotrend监测仪监测麻醉深度。腕静脉处穿刺，置入外周静脉留置针建立给药途径，静脉滴注羟乙基淀粉8～12 mL/kg补充患者禁食所丢失的液体量。行左桡动脉置管穿刺连接Flotrac建立连续动脉监测，术中补液以每搏量变异度(SVV)为目标导向，SVV维持在8%～13%。连接TOF-Watch SX Monitor型加速度肌松监测仪行拇内收肌肌松监测，监测模式采用4个成串刺激(TOF)，TOF值0以下采用TOF计算获PTC模式。麻醉诱导，患者面罩吸氧，应用TCI瑞芬太尼效应室浓度3.0～6.0 ng/mL和丙泊酚血浆浓度4.0～6.0 μg/mL，维持麻醉深度(NI)40～60，舌后坠明显患者置入口(鼻)咽通气道，维持呼吸道通畅。充分镇静后定标和校准，使TOF的第1个肌颤搐反应(T1)稳定在90%～110%至少5 min，NL组与OL组静脉注射ROC 0.86 mg/kg(2倍ED95)，NR组与OR组静脉注射ROC 0.6 mg/kg(2倍ED95)，5 s内推注完毕。当T1=0时，由熟练的麻醉医师完成气管插管。麻醉维持采用TCI靶控注射瑞芬太尼和丙泊酚，保持麻醉深度NI为40～60。设定T1=5%为目标肌松深度，当T1恢复至5%时，NR组与OR组静脉注射ROC 0.15 mg/kg(0.5倍ED95)，NL组与OL组静脉注射ROC 0.215 mg/kg(0.5倍ED95)。预计手术结束前30 min停止追加ROC。肌松监测过程中保持室温在22～25℃，并采取暖风机等保温措施保持患者肌松监测部位(掌部大鱼际表面皮肤)温度维持32～36℃，鼻温在36.0～37.0℃。术中必要时应用血管活性药物维持循环在正常范围内，通过呼吸参数调整维持PETCO2在35～45 mmHg之间。根据血气分析结果及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

采用按去脂肪体重及实际体重方式计算ROC剂量间断静脉注射给药，去脂肪体重计算公式(身高单位：cm；体重单位：kg)[3,5]：

由表3可知，16℃预发酵后，乙醇含量达到40.1%，为乙酸乙酯等乙酯类物质形成起了重要作用，同时也会增加酒的刺激感和浓郁度。异戊醇在16℃预发酵后的含量为12.88%，在主发酵后明显减少至5.13%，可能与乙酸经酶催化生成异戊酯有关。苯乙醇是一种具有玫瑰香气的芳香醇[7]，是蓝莓酒的重要呈香物质之一，16℃预发酵含量达到7.12%，在主发酵后显著减少，说明低温赋予蓝莓酒更浓郁的花香风味。16℃预发酵后具有水果清香的正己醇、有特殊脂肪味的α-松油醇、果香味的芳樟醇、青草味的D-香茅醇、柠檬味的香叶醇是主发酵后酯类物质的前体。新增的L-α-松油醇具有紫丁香的香气，是蓝莓酒的特征香气[8]。

男性=1.10×体重-128×(体重/身高)2;

此外，在长时间手术中，在肥胖患者身上应用ROC后，其药效学及药代学会受到诸多因素的影响，例如肥胖因素和长时间手术因素等[10]。故而本研究按去脂肪体重计算ED95的剂量进行重复给药后发现，其药效学与正常体重患者按实际体重或去脂肪体重给药相似，而肥胖患者按实际体重给药后，虽然其起效时间明显缩短，但是在插管条件不变的情况下，按实际体重给药剂量偏大，其代谢消除时间不易掌握，该结果与通过酯酶代谢的阿曲库铵在肥胖患者中的代谢相似[11]。ROC的应用还会受长时间全麻手术患者的体温、水电解质、酸碱平衡、吸入麻醉药物使用以及输液和出血量等因素影响，为此，我们术中严格控制患者中心体温，间断监测血气分析并及时调整，整个手术过程采用全凭静脉麻醉TCI靶控维持，容量治疗采用Flotrac SVV作为靶向输注，对于术中出血量大于600 mL的患者予以排除，减少个体因素对ROC代谢的影响。既往对肌松药恢复期药效学参数的研究中，大多是单次给药后分析其自然代谢恢复参数[12]，本研究根据临床麻醉的实际情况，在长时间手术重复给药后，观察最后一次给药后代谢恢复参数，对肥胖患者使用肌松药具有一定指导意义。

1.3 检测指标 记录起效时间(从首次肌松药注毕至T1=0的时间)、临床作用时间(最后一次注药结束到T1恢复至25%的时间)、恢复指数(最后一次注药结束后T1从25%恢复到75%的时间)、恢复时间(最后一次注药结束到TOF为0.9的时间)

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料以表示，组间比较均采用采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，多重比较采用LSD法，方差不齐采用Welch法；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中一般情况比较 4组间术中一般情况包括插管评分、出血量以及手术时间上的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

表2 4组患者术中一般情况比较

  

项目例数手术开始至结束时间(min)出血量(mL)插管评分(例)优良差NR组10235.50±53.93185.00±98.691000NL组10217.50±44.16152.00±67.46910OR组10236.10±42.14119.00±32.471000OL组10232.00±47.35138.00±60.331000F/2值0.3421.6333.077P值0.7950.1990.38

但是在此过程中仍然存在一定的问题。当前从事农业生产工作的多为文化素质相对较低的农民，他们已经在长期的农业生产过程中形成了一套固有的生产经验和生产方式，这些方式随着时代的发展已经不能适应当前农业现代化的实际需要[1]。在接受和学习现代农业科学技术的过程中会不可避免的出现一定的问题，尤其在国家大力倡导新型职业农民的政策下，这些农民显然不能适应农业发展的基本要求。为了从根本上解决这一问题，对农民开展行之有效的培训是一条切实可行的路径，通过有效的培训，农民的科学文化素质得到提升，也能更好的掌握现代农业生产技术，这对于促进农业健康持续发展是非常有利的。

 

表3 各组药量、起效和恢复期药效学的比较

  

项目例数诱导剂量起效时间诱导到T1=0间(s)平均加药间隔时间(min)注药结束到T1=25%的时间(min)T1从25%恢复到75%的时间(min)注药结束到TOF=0.9的时间(min)NR组1036.68±5.6166.69±10.1320.40±5.3332.35±4.7327.69±9.1687.12±14.03NL组1039.66±6.7575.11±15.9822.00±3.7833.94±8.1127.91±12.3986.18±19.35OR组1051.09±5.11*48.17±13.71*△27.45±6.42*△48.51±6.02*△37.31±9.28104.14±16.39*OL组1045.66±9.4962.28±5.22*22.61±4.1433.93±7.1232.08±12.5093.87±9.69F值8.5068.8573.64413.1471.7014.935P值0.0000.0000.0220.0000.1840.006

 

*与NR组比较P<0.05；△与OL组比较P<0.05

3 讨论

肥胖患者受肥胖因素影响，其心排血量与身体肌肉、脂肪等组织构成比发生了改变，影响了不同类型的肌松药的药物分布、消除规律[6]，故而与正常体重患者相比，肥胖患者间的药动学与药效学出现的个体差异更大。在性别、年龄及身高相同的情况下，肥胖患者的体重和脂肪组织绝对值增加，肌肉组织和身体水分的比例降低，肝功能和蛋白结合力下降[7]，因此，若在肥胖患者身上应用水溶性高、亲脂性弱的非去极化肌松药时，选择按去脂肪体重来计算用药剂量，可减少肥胖患者的个体差异[8]。目前，肌松药恢复期药效学是临床医师判断肌松残余和肌松药拮抗与否的重要依据[9]。

因此本研究按照患者不同的体重和给药方式设立了4个小组，比较不同体重的患者和不同给药方式对患者恢复期药效学的影响。研究结果显示，正常体重患者(NR组和NL组)中，组间的药效学指标均差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同的给药方式不会影响正常体重患者恢复期的药效学指标。而肥胖患者(OR组和OL组)中，按实际体重给药的患者的平均加药间隔时间、注药结束到T1=25%的时间和注药结束到TOF=0.9的时间上均发生了延长，说明了肥胖患者按实际体重来计算得到的给药剂量偏大，容易在患者体内造成药物蓄积，可能会引发患者出现呼吸系统的并发症，风险较大。而与NR组相比，OR组的平均加药间隔时间、注药结束到T1=25%的时间和注药结束到TOF=0.9的时间上均发生了延长(P<0.05)，说明肥胖患者按实际体重给药后，会导致患者体内出现药物蓄积的情况，从而延长了肌松药的作用时间。

2.2 各组用药量、起效和恢复期药效学比较 正常体重患者(NR组和NL组)组内比较，两种给药方式在诱导剂量、起效时间、平均加药间隔时间、注药结束到T1=25%的时间、T1从25%恢复到75%的时间和注药结束到TOF=0.9的时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。与NR组相比，OR组在平均加药间隔时间、注药结束到T1=25%的时间和注药结束到TOF=0.9的时间上均发生了延长(P<0.05)。肥胖体重患者(OR组和OL组)组内比较，与OL组相比，OR组的起效时间缩短，而平均加药间隔时间、注药结束到T1=25%的时间和注药结束到TOF=0.9的时间上均发生了延长(P<0.05)。而与NR组相比，OL组在上述指标上的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

女性=1.07×体重-148×(体重/身高)2。

综上所述，在长时间手术中需要间断追加给药的肥胖患者，特别是在缺乏肌松监测条件时，可选择去脂肪体重来计算给药剂量，不但其麻醉效果同实际体重给药相同，还可以减少肌松药用量，缩短恢复时间，适合广泛应用于临床。

参考文献

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