隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是皮肤组织的一种低度恶性肿瘤，Taylor等[1]1890年首次描述这种肿瘤，是一种少见的浸润真皮及皮下组织的肿瘤，局部侵袭性生长，瘤细胞呈梭形，免疫表型表达CD34。肿瘤病程长，早期皮肤完好，仅表现为真皮内纤维斑块状病变，活动度好，不能引起患者和临床医生的足够重视，易造成误诊或漏诊。本研究对17例DFSP进行回顾性分析，并结合相关文献对其临床特征、病理学特点、诊断及鉴别诊断进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2012年1月至2016年10月宿州市立医院诊治的DFSP患者17例，其中男性13例，女性4例。年龄范围23～50岁，平均年龄37.3岁。临床均以出现体表肿块就诊，其中14例患者肿瘤出现在躯干部，2例位于头部，1例位于前臂。躯干部14例患者中胸壁4例，背部7例，腹部2例，腰部1例。病程10个月至7年，2例于术后1年复发，其余临床随访至今未复发(表1)。本研究经宿州市立医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有标本均经4%的中性甲醛固定，常规石蜡包埋、制片，HE染色。由科内两位资深病理医师显微镜复审所有病理切片，并重新进行免疫组化标志。免疫组化染色采用EnVision两步法，高压修复，抗体及试剂均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观 肿瘤多数为带皮肤的单个结节，呈圆形或多个结节融合成分叶状，无包膜，最大径0.6～6 cm。切面灰白色或淡粉色，实性，部分病例切面质地细腻，境界较清。

2.2 镜检 本组17例病例中，经典型12例，纤维肉瘤型2例，黏液型1例，萎缩型2例(表1)。肿块多数位于真皮层，与表皮间有少量真皮胶原间隔(图1)，2例较大的肿瘤组织紧贴表皮生长致表皮萎缩；瘤细胞长短不一，大小形态较一致，肿瘤与周围组织界限不清，在肿瘤与周围组织交界处，肿瘤细胞可沿着纤维间隔，脂肪小叶浸润性生长，呈伪足状结构或蜂窝状结构(图2)。本组所有病例均可见瘤细胞排列成典型车辐状或席纹状结构(图3)，可见少数核分裂，2例可见横纹肌浸润，2例部分区域瘤细胞呈束状、鱼骨状排列(图4)，细胞束相互交织，核分裂像较多，呈纤维肉瘤样图像，1例可见到黏液样区域，席纹状结构不明显(图5)。

2.3 免疫组化 17例瘤细胞CD34(图6)和Vimentin弥散阳性,2例SMA灶区阳性，S-100阴性。

3 讨论

DFSP是发生在真皮或皮下生长缓慢的结节状肿瘤，是较为少见的肿瘤，总体发病率约0.8/100万～5/100万[2]。患者的发病高峰年龄范围在30～50岁[2]，老年人少见。少数病例发生于儿童，有些为先天性的[3]。男女发病率相似，仅以男性稍多见[4]。典型的DFSP是皮肤首先出现缓慢生长的质硬的斑片状肿块，随后可以转化为灰红无痛的结节，可多个结节状病灶，皮肤表面常呈灰红色或灰蓝色。少数病例肿块不明显，表现为萎缩性斑块状。大部分肿瘤位于躯干、四肢近端或头颈部[5]，偶可发生于女性外阴[6]。Kim等[7]报道65例DFSP，显示相似的年龄及部位分布。

11.在满足全厂总体规划的前提下，对项目建设单位另行委托设计的电厂铁路专用线、厂外道路、港口码头、厂前生活服务设施等项目，应由发电厂总体设计单位对其建设标准、平面布置、铁路、公路路径和主要高程等技术条件的相互衔接，做好统一协调和归口工作。

经典型的DFSP组织学表现为真皮层梭形瘤细胞增生，并弥散不规则浸润周围皮下脂肪组织。肿瘤细胞丰富，形态单一，核分裂像少见。梭形细胞排列成席纹状或车轮状结构，浸润周围脂肪组织则形成蜂窝状表现。DFSP的组织学亚型有10种[5]，其中常见的主要有4种:①纤维肉瘤型DFSP(DFSP-FS)，是DFSP的一种常见亚型。镜下表现为典型的DFSP与细胞丰富区域相移行，细胞不典型性及核分裂活性增加，部分区域瘤细胞呈束状或鱼骨样结构，确定的纤维肉瘤样区域>5%。Abbott等[8]报道DFSP-FS 7%～16%的肿瘤区域与纤维肉瘤相似，与DFSP相比具有较高的复发及转移率。Hoesly等[9]研究188例DFSP显示，DFSP-FS侵袭性更强，转移率为18%。②色素性DFSP,又称为Bednar瘤。肿瘤组织中有树突状黑色素细胞，可见到少量黑色素颗粒沉积。③黏液型DFSP，肿瘤内伴有黏液样变性，黏液样结构可以是局灶的，有时也可以是肿瘤的显著特征。可见黏液样较肥胖的梭形瘤细胞排列成束状结构。④伴肌样结节或肌纤维母细胞性分化的DFSP，肿瘤内可见到成束的SMA阳性、胞浆嗜酸性梭形细胞区域，提示这些细胞向肌纤维母细胞分化[10]。不过多数病例中的肌样纤维可能是肿瘤内增厚的血管壁斜切制片造成的。免疫组织化学显示肿瘤细胞CD34和波形蛋白表达阳性，肌动蛋白可局灶性表达但不稳定，不表达S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。

表1 DFSP 17例临床资料及组织学分型

病例性别年龄/岁部位大体表现大小/cm组织学分型随访结果1男41背部结节状,2枚,灰白色1.5×0.8×0.6,直径0.6经典型未复发2男50背部结节状,灰白色5.5×4.5×4.0经典型未复发3女36腹部结节状,灰白灰粉色6.0×4.0×3.5经典型术后13个月复发4男49背部结节状,2枚,灰白色直径0.6～0.8经典型未复发5男32面部结节状,灰白色2.0×1.5×0.6纤维肉瘤型术后12个月复发6男39胸壁结节状,灰白色直径3.0经典型未复发7男34胸壁结节状,灰白色3.4×2.5×1.7经典型未复发8男42背部结节状,灰白色2.8×2.0×2.0萎缩型未复发9男36背部结节状,灰白色4.0×3.5×1.0经典型未复发10男48枕部结节状,灰白色3.2×2.5×2.3经典型未复发11男48前臂结节状,灰白色3.0×2.5×1.5纤维肉瘤型未复发12女30胸壁结节状,灰白灰粉色2.3×2.0×1.8经典型未复发13女24腰部结节状,灰白灰粉色4.0×3.5×2.0黏液型未复发14男31胸壁结节状,灰白色2.0×1.8×1.5经典型未复发15男36背部结节状,2枚,灰白色2.5×2.0×1.8,2.0×1.5×1.5经典型未复发16男34背部结节状,灰白色3.0×2.5×2.5经典型未复发17女23腹部结节状,灰白色2.6×2.3×1.8萎缩型未复发

DFSP主要与以下疾病鉴别：①真皮纤维瘤，主要位于真皮内，瘤细胞呈梭形增生，短束状排列，部分肿瘤区域能见到清晰的车辐状或席纹状结构，易误诊为DFSP。真皮纤维瘤内可见到组织细胞样细胞、杜顿氏细胞或含铁血黄素性吞噬细胞等成分，可与DFSP鉴别，肿瘤周围间质伴有炎细胞浸润，免疫组化标志表达CD68、XⅢa因子,不表达CD34；DFSP的瘤细胞表达CD34，不表达XⅢa因子。②色素性神经纤维瘤，肿瘤细胞表达S-100蛋白和NF等标志，可与DFSP鉴别。③黏液性脂肪肉瘤，黏液型DFSP中见不到脂母细胞，而前者位于深部软组织，瘤细胞不形成席纹状结构，间质可见到丰富的枝丫状血管。④纤维肉瘤，位于深部软组织，瘤细胞异型明显，排列成鱼骨状或人字形；免疫组化标志Vimentin阳性，CD34、S-100蛋白阴性。

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DFSP具有特征性的环状染色体和17、22号染色体易位，前者源自22号染色体并包含17q22和22q13区域的低水平扩增序列，导致COL1A1与PDGFB基因融合[11]。有该融合基因使得DFSP患者对伊玛替尼具有好的疗效，另外对于一些疑难病例，应用RT-PCR和FISH技术确定肿瘤有该融合基因可以帮助DFSP与其他CD34阳性的梭形细胞肿瘤鉴别以及CD34阴性的DFSP的诊断。回顾文献报道,COL1A1-PDGFB融合约发生在87.5%的病例中[12]。

扩大切除对于DFSP的治疗是首选，局部切除肿瘤易复发。Mohs外科手术具有高治愈率和手术创面小的优势，因为其提供直接的显微镜检测整个肿块的手术边缘是否有残留。Mohs外科手术在DFSP治疗中的目的是尽量缩小手术范围，最小化肿瘤切除后的影响[13]。Paradisi等[14]分析463例Mohs外科手术DFSP患者显示6例复发，确定了Mohs外科手术现在作为DFSP的首选治疗方式。对于不能完整切除的肿瘤或切缘有瘤细胞残留的患者，可行辅助放疗。基于PDGFR抑制的靶向药物治疗是本病的研究热点。伊玛替尼是酪氨酸激酶抑制剂，其对DFSP具有很高的治疗效果。Kerob等[15]报道25例无法切除的DFSP应用二阶段的伊玛替尼600 mg·d-1共2个月后，部分无法切除的病例肿块缩小，可以行手术治疗。

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