脓毒性休克(septic shock，SS)又称“感染性休克”，该类患者因感染导致循环衰竭和细胞代谢异常，具有较高发病率和病死率，一直是困扰重症医学界的难题[1]。及时合理的液体复苏及病情监测对于这类患者的临床结局至关重要，随着国际脓毒症与感染性休克治疗指南(2016)(以下简称“2016 SSC 指南”)的提出，近期有较多研究不断深入讨论脓毒性休克患者的液体复苏与监测。为此，笔者对脓毒性休克患者液体复苏与监测相关的研究和临床实践进行综述，以期为临床脓毒性休克患者的液体复苏及监测提供一定参考。

1 脓毒性休克的最新定义

在2016年2月举行的第45届危重病医学年会上，美国重症学会(SCCM)及欧洲重症学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0(Sepsis 3.0)，摒弃了既往“严重脓毒症”的概念，将脓毒症的定义更新为：机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。并将脓毒性休克定义为：脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，尽管经过充分的液体复苏仍存在低血压，并需血管活性药物才能维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，且血乳酸>2 mmol·L-1,其死亡风险较单纯脓毒症显著升高[1] 。

其次是理解信息。理解信息是在通读全文后，针对某一句话，放入语境中理解语义，这也需要对专业术语有深入了解，需要翻译者有较强的英语思维，跨越文化差异带来的影响，将特定情境下的语义正确的表达出来。

2 脓毒性休克病理生理改变的核心

因血流分布异常所致的血管内容量绝对或相对不足及组织低灌注是脓毒性休克病理生理改变的核心。低血容量是由于全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高、液体渗漏至第三间隙引起，进而出现心脏前负荷、心室舒张末期压、心输出量和全身氧输送急剧降低[2]。

3 脓毒性休克液体复苏与监测要点

脓毒性休克患者因器官组织处于低灌注状态，导致组织缺氧及代谢功能障碍。因此，及早的液体复苏和适时的监测管理是维持循环稳定的重要措施，可有效纠正血管内容量不足，保证组织灌注，增加心输出量，从而提高这类患者氧输送与器官灌注，防止器官功能进一步衰竭，降低病死率[3]。

复苏不充分会提高脓毒性休克患者的器官功能障碍发生率及病死率，但复苏过度也并未能有效提升血压，反而会加重心脏负荷，导致心功能衰竭与组织水肿，同样会引发患者严重的负面伤害[5]。故该阶段监测的要点主要是通过评估反映出患者血流动力学情况的动态指标，以此来判断患者是否需要继续补液。临床上常根据患者容量反应性和冲击试验的评估结果，灵活制定患者下一步个体化液体复苏方案，目的是在保持组织灌注的同时警惕盲目补液对SS患者造成的危害。评估患者容量反应性较简便的方法是：在医疗条件允许的情况下，采用无创超声技术监测被动抬腿试验后的心搏量变化[18]。液体冲击试验的做法是：在20 min内经静脉快速滴注300 mL生理盐水，以评价输液效果及其安全性。若容量反应性和液体冲击试验结果都为阴性，则不推荐继续补液。另外，研究人员还尝试用其他方法更加客观准确地监测SS患者的血流动力学情况。如伊敏等[19]对极其危重的脓毒性休克患者使用脉搏指示连续心排血量监测技术(PiCCO)监测血流动力学，发现此方法可更加全面地监测患者的血容量、全身血管阻力和心功能，为科学指导患者液体复苏、血管收缩药物和正性肌力药物的应用提供参考。余新英等[20]的研究表明将PiCCO容量指标应用于SS患者液体复苏的监测有利于稳定患者机体内环境、大幅度缩短患者住院时间与机械通气时间、降低死亡率。近期还有研究显示[21]，对于有液体反应性的脓毒性休克患者，监测中心静脉-动脉二氧化碳分压差/动脉-中心静脉氧含量差比值[P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2]可预测液体复苏后的氧代谢变化，因而可作为指导液体复苏的一项有效敏感指标。

由于脓毒性休克患者在稳定阶段的血流动力学情况已基本稳定，故此阶段不需要以维持循环稳定为目的的补液治疗，因而监测手段中不包括容量反应性和液体冲击试验。该时期主要实施无创性的血流动力学监测手段，包括：生命体征(心率、呼吸、血压、体温)、常规体格检查(神志、末梢循环灌注、每日出入量、毛细血管再充盈度、皮肤状态等)和部分生化检查(器官功能指标、血乳酸等)[7,23]。

3.1 抢救或挽救阶段(salvage) 此阶段患者处于致命的休克状态，以抢救生命为原则，时间以“分钟”计算，需快速输注液体进行液体复苏以纠正休克[5]。2016 SSC指南中初始液体复苏的第一条意见就指出脓毒性休克是紧急情况，应立即启动治疗与复苏[1]。早在2001年Rivers等[6]研究显示早期积极的液体复苏可使脓毒性休克患者的病死率降低15.9%，并提出了早期目标导向治疗(Early Goal Directed Therapy，EGDT)。EGDT作为脓毒性休克患者最基础、最关键的治疗措施之一，其基本原理是最大程度地提供对患者重要器官的灌注，以优化心输出量。对于此阶段的液体管理，Hoste等[7]的研究表明为了纠正组织灌注不足，可实施“弹丸式”的静脉液体输注，通常要求在15 min内至少输注500 mL液体。Wira等[8]在分析液体复苏相关的研究时发现在病情进展期间，若液体复苏启动延迟，机体因持续组织灌注不足出现组织损伤，那时再进行液体复苏则不能改善患者预后。Leisman等[9]通过探讨脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏时间，评价患者住院死亡率、住院时间和重症监护室(ICU)资源利用率，结果显示，在确诊脓毒症或脓毒性休克30 min内开展液体复苏可显著减少患者死亡率、ICU住院天数及总住院天数。另外，EGDT达标时间对脓毒性休克患者的预后有一定影响，李巍等[10]的研究表明，对于迅速逆转组织缺血、缺氧，改善疾病预后和降低病死率而言，6 h EGDT 达标组优于24 h EGDT达标组。

若判定患者处于抢救阶段，应立即启动早期液体复苏(3 h内至少输注30 mL·kg-1的晶体液)，及时监测患者的MAP是否达到65 mmHg和乳酸值是否恢复正常。另外，此阶段要通过床旁容量反应性试验来持续观察患者的血流动力学变化，一方面作为判断液体复苏不足或复苏过度的依据，另一方面也决定着是否需要继续大量液体输入。一旦大量液体复苏开始实施，临床医生要根据患者容量反应性的相关指标评价病人所处的疾病阶段，此时必需监测的指标包括：血压、心率、乳酸值、毛细血管再充盈度、液体平衡情况、呼吸频率、有创或无创监测参数、精神状态改变情况。其中，研究指出无创超声监测技术具有无创、动态、准确、重复性高等优点，对指导液体复苏有重要意义，条件允许的情况下应积极开展[7]。如Vignon等[11]研究者运用超声心动指标来预测机械通气的SS患者的液体反应性，指导其早期液体复苏进程。王会娟等[12]采用床旁超声测量下腔静脉直径及呼吸变异指数用于评估机械通气的SS患者的容量反应性。

3.2 优化或最佳化阶段(optimization) 此阶段以挽救器官功能为原则，时间以“小时”度量，核心目标从上一阶段的挽救生命转化为保持组织灌注，以预防因低灌注和组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭[5]。2011年英国国家病患疗效及死亡机密咨询局的报告中显示经液体治疗的病人中至少有五分之一的病人所接受的液体治疗方式不恰当[7]。不恰当的液体治疗方式包括液体复苏不足和液体复苏过度两种情况。因而如何为患者实施正确的液体复苏引起了重症医学界的广泛关注。支琳琳等[13]探讨了脓毒性休克患者不同时期进行液体负荷试验对机体的影响，发现脓毒性休克患者发病48～72 h是可能发生液体过负荷的关键时期，此时期应监测患者血流动力学指标和器官功能情况，以减少液体过负荷引发的相关并发症。Chen[14]提出若不考虑患者疾病的病理、生理或液体反应性，盲目进行液体复苏并不能达到预期目标。Marik和Cecconi等[15-16]的研究显示有30%～50%的重症、外伤及外科患者的容量反应性恰恰为阴性，对于这类患者若盲目地在3 h内实施30 mL·kg-1的液体复苏计划很可能会造成灾难性的危害。另有研究表明[17]，液体复苏在恢复脓毒性休克患者有效循环血量的同时，也有可能导致肺水肿加重及液体复苏相关性肺损伤。

由表1可知，适用3%征收率的增值税小规模纳税人在“营改增”后，流转税税负降低了0.1%，所得税税负有所提升，但是总税负呈下降趋势。由表2可知，适用5%征收率的增值税小规模纳税人在“营改增”后，流转税税负降低了0.023%，所得税税负有所提升，但是总税负也呈下降趋势。如果考虑到小规模纳税人可能享受小微企业所得税税收优惠政策，税负下降更加明显。

3.3 稳定阶段(stabilization) 该时期处于脓毒性休克患者转归中后期，继发于优化阶段后的“数天”内，以支持器官功能为原则，治疗主要目的是修复受损器官功能，减少并发症发生。脓毒性休克的患者若在抢救和优化阶段得到及时恰当的救治，将逐渐缓解组织氧耗与氧供间的不平衡，进而使循环逐步恢复稳定。该阶段以液体丢失量和种类(如尿液、胃肠道、非显性丢失部分)作为决定液体输入量和种类的依据。除非患者发生明确的大量液体丢失情况，或出现循环不稳定状况，否则在该时期不需要大量液体输入，以达到零平衡或负平衡[22]。对于脓毒性休克的重症患者而言，已有越来越多的临床实践证据显示，当液体复苏目标一旦实现，应避免盲目地进行维持性液体输注，原因在于累积的液体正平衡及维持性的液体输入将使容量负荷过重、发生病理性组织间隙水肿，加重呼吸功能损害、凝血障碍，同时也会增加腹内压以及脑水肿发生的概率，这将进一步加重患者器官功能障碍，明显恶化危重患者的预后[23-24]。机体容量负荷过重可致静脉淤血、腹内压升高，甚至发生腹腔室间膜综合征，严重影响腹腔内重要器官灌注[25]。姚波等[26]的研究发现，脓毒性休克患者存活组液体负平衡量显著大于死亡组,第7天液体净平衡累积量是影响预后的独立危险因素之一,第7天累积液体平衡量与生存天数的负相关性最强。脓毒性休克患者在前期达到早期液体复苏的目标后，若此时液体处于正平衡会增加病死率，而限制性液体复苏会提高患者生存率[27]。齐颖、陈兵[28]关于脓毒性休克限制性液体复苏的临床研究结果说明，限制性液体复苏是积极有效的，能提高患者生存率。徐航、刘新志[29]对因创伤所致的脓毒性休克患者早期给予快速补液，当 MAP上升至50～60 mmHg时减慢输液速度且限制补液量。该研究结果表明限制性液体复苏可保持患者血流动力学稳定的同时减少对机体内环境的干扰，降低心肌损伤程度，提升患者的救治效果。

2013年有学者[4]提出了有助于脓毒性休克患者液体复苏监测与管理的“复苏四阶段”原则，即：抢救阶段(salvage)、优化阶段(optimization)、稳定阶段(stabilization)以及降级阶段(de-escalation)。

3.4 降级或降阶梯阶段(de-escalation) 降级阶段发生在稳定阶段之后的数天到数周内，原则是促进器官功能恢复，此时患者的休克状态已得到完全逆转，血流动力学情况处于稳定[22]。该阶段的液体管理目标主要是通过降低补液强度，清除体内蓄积的多余液体，优化液体平衡[5]。

随着脓毒性休克患者血流动力学状况的稳定，全身广泛血管舒张、血管内血液外渗、毛细血管内皮通透性增加的异常情况开始逐渐恢复，使渗漏至组织间隙的水肿液和细胞内蓄积的细胞内液开始向血管内转移，循环血容量出现自发增多的趋势[30]。Boyd等[31]的研究表明脓毒性休克患者后期液体正平衡会增加患者死亡率。因此，该时期的液体监控应避免非必需的静脉输液，必要时使用利尿剂以加强排出体内蓄积的液体，减轻患者机体的容量负荷和组织水肿，进一步促进器官功能状态康复，缩短病程，以改善患者的临床结局[21]。该阶段主要监测内容是血压、心率、血乳酸、毛细血管再充盈量、尿量、液体出入量、心输出量。

4 小结

综上所述，不同时期的液体复苏策略及监测重点对于脓毒性休克患者的诊疗效果及预后的改善有着举足轻重的作用。通过以上探讨脓毒性休克患者可能经历的疾病过程的液体复苏策略及监测方法，表明在脓毒性休克患者的实际诊疗过程中，由于不同患者或同一患者的不同疾病时期的宿主遗传学、个体病理生理特征和感染因素等均存在着差异，并不是所有的脓毒性休克患者都会依次出现上文描述的严格的疾病四个液体管理阶段，因此临床医护人员在为脓毒性休克患者实施液体复苏时，应反复监测和评估患者病情状况和容量反应性，根据患者所处的具体病情阶段和状态灵活地制定个性化液体复苏方案，以期达到降低脓毒性休克患者的病死率、改善其预后的目标。

“钯”在C—C键形成的偶联反应中显示出更为优异的催化性能，多种形式和价态的钯络合物已应用于催化杂环C—H键的直接官能化，然而，绝大多数钯催化反应需要各种复杂的有机膦或胺为配体以使反应在均相体系中进行，而这类配体对空气和水极不稳定，并具有高毒性和高污染性.本文成功开发了无任何配体存在下钯铜双金属共催化唑类杂环与芳基碘的直接芳基化反应，避免了高毒性和高污染性配体的使用，使催化反应更简洁，更具有开发应用价值.

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