腹腔镜手术在胃癌中的应用越来越广泛，其中全胃切除术后食管-空肠Roux-en-Y吻合是临床操作中的难点，目前较安全、常用的方式是采用器械吻合[1]，据相关研究报道，对于腹腔镜辅助下的消化道重建，临床上常利用腹部小切口进行完成[2-4]。本次研究选取行腹腔镜辅助下全胃切除术(食管空肠Roux-en-Y 吻合)的病人50例，按吻合方式的不同分为改良反穿刺组和荷包钳组进行对比分析，探究改良反穿刺在腹腔镜辅助下全胃切除术的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析蚌埠医学院第一附属医院2012年12月至2015年12月行腹腔镜辅助下全胃切除术(食管空肠Roux-en-Y 吻合)50例患者的临床资料。根据吻合方式的不同分成观察组(改良反穿刺组)和对照组(荷包钳组)，各25例。其中观察组男20例，女5例，年龄(55.62±12.11)岁；胃体部肿瘤7例，贲门部肿瘤18例。对照组男19例，女6例，年龄(56.71±13.24)岁；胃体部肿瘤10例，贲门部肿瘤15例。两组患者术前均经胃镜、X钡餐、腹部CT、磁共振(MRI)、肿瘤指标等检查证实为胃癌[5]，且两组患者术前均未行放化疗，术前经临床影像学检查，排除远处转移、主要血管受累及腹膜后多发淋巴结转移等。两组患者均在腹腔镜辅助下完成操作，无中转开腹。所有患者均被告知相关情况并自愿签署知情同意书，本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审核通过。一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 1。

表1 腹腔镜辅助下全胃切除术50例的一般情况分析

组别例数性别/例男女年龄/(岁,x±s)肿瘤部位/例贲门部 胃体部对照组2519656.71±13.241510观察组 2520555.62±12.11187t(χ2)值(0.117)0.304(0.802)P值0.7330.7630.371

1.2 手术方法 (1)改良反穿刺法：腹腔镜下完成胃周及食管下段游离及胃周淋巴结清扫，切割闭合器切断十二指肠，上腹部正中5 cm小切口，距离十二指肠悬韧带15 cm切断小肠，切开远断端40 cm处肠管的对系膜缘，与近端肠管侧吻合。将吻合器抵钉座放入腹腔(抵钉座尖端小孔带线)，剪断6号手套中指，将吻合器从手套中指裂孔穿出并插入远端空肠，橡皮筋适当固定，放入腹腔，手套卡入保护圈并重新建立气腹，距离肿瘤适当位置纵行切开食管前壁，置入抵钉座，使抵钉座尖端稍远离食管切口上缘，使用腔内切割闭合器，紧贴切口上缘夹紧预离断食管(切勿夹闭抵钉座尖端的缝线)，击发完成离断后，轻拉缝线将抵钉座杆从食管前壁引出，腔镜视野下完成吻合。(2)荷包钳法：腹腔镜下完成游离及闭合器切断十二指肠，取剑突下8 cm正中切口，在食管预切断水平使用荷包钳做荷包缝合，暂不收紧荷包线，离断食管后放置抵钉座收紧、打结，直视下完成食管空肠Roux-en-Y 吻合，改良反穿刺组与荷包钳组均使用术后引流管[6]。

1.3 观察指标 对两组的手术耗时、手术切口长度、出血量以及术后患者的肠道排气时间、住院周期、术后并发症(吻合口瘘、切口不愈合及感染、小肠梗阻及肺部感染等)发生率进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 版本软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况 改良反穿刺组的手术切口长度(4.5±0.9)cm相比荷包钳的(8.0±1.3)cm明显缩短，且差异有统计学意义(P<0.05)；两组的手术耗时及出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 腹腔镜辅助下全胃切除术50例的术中情况

组别例数切口大小/cm手术耗时/min出血量/mL对照组258.0±1.3210.4±33.4130.4±30.2观察组254.5±0.9220.2±40.3138.3±28.1t值11.0700.9360.958P值<0.0010.3540.343

2.2 两组患者的术后情况 两组的术后肠道首次排气时间、住院周期以及术后并发症发生率的比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3，4。

表3 腹腔镜辅助下全胃切除术50例的术后情况

组别例数肠道首次排气时间/(d,x±s)住院周期/(d,x±s)术后并发症情况/%对照组254.4±0.810.8±1.220观察组254.0±0.711.0±0.98t(χ2)值1.8810.667(1.495)P值0.0660.5080.221

表4 腹腔镜辅助下全胃切除术50例的术后并发症/例

组别例数吻合口瘘切口愈合不良小肠梗阻肺部感染总发生率/%对照组25111220观察组2510108

3 讨论

胃癌作为消化道肿瘤，发病率在不断增长，在我国已成为常见的恶性肿瘤，严重危害着人们的生命健康[7]。外科手术治疗仍是胃癌的首要选择，随着医学技术的不断提升，腹腔镜手术应运而生[8-10]。相比较传统开腹，腹腔镜下的视野更清晰，更有利于手术操作，减少出血，患者术后恢复快，具有缩短住院周期、并发症发生率低等优点，因此在胃癌的治疗中得以广泛应用[11-16]。腹腔镜下的消化道重建常用的有圆形吻合器吻合和直线切割闭合器吻合，但临床医师更倾向于采用圆形吻合器[17]。而使用圆形吻合器吻合重点及难点是将抵钉座置入食管，因此腹腔镜下抵钉座的置入是胃肠外科医生手术的关键。腹腔镜全胃切除术抵钉座置入食管有直视下荷包钳法、腔镜下荷包钳法。使用特殊腔镜下荷包钳，其操作过程与直视下荷包钳法类似，不同点就是放入抵钉座后再离断食管、打结，因为过程复杂、难度大，临床上未推广、运用。OrVilTM法，经口汇入吻合器抵钉座，但其操作难度大，且置入过程中可能对食管造成一定损伤[18-19]。

改良反穿刺吻合法有利于腹腔镜下对食管的牵拉；其在腔镜下吻合视野更清晰、开阔，尤其对于肥胖或者肿瘤位置稍高的病人，吻合更安全；抵钉座安置程序简单，不包括任何内镜荷包缝合和打结，而且速度快、简单易学。

在改良反穿刺向食管中置入抵钉座的过程中，食管的小切口不宜太小，以免造成反向穿刺装置的放置困难，但是切口也不宜过大，以免在牵拉食管时造成撕拖。在本文研究中，两组的术中出血量、肛门排气时间、住院时间、手术时间以及并发症(吻合口瘘、切口不愈合及感染、小肠梗阻及肺部感染等)发生率的比较均差异无统计学意义(P>0.05)。改良反穿刺组的手术切口长度明显小于荷包钳组(P<0.05)，更符合腹腔镜微创的原则。在并发症方面，荷包钳组有2例发生肺部感染,很可能跟切口较长且靠近剑突，术后患者惧怕咳痰有一定关系。而改良反穿刺组切口位置相较荷包钳组位置低，且切口较小，一定程度上减轻咳痰时的疼痛，从而减少肺部感染的概率。并且由于改良反穿刺组的吻合是在腔镜视野下，在临床实践中我们可以通过不断提高腔镜操作技能以及腔镜下配合的熟练程度来缩短其手术时间。

基于Mie散射理论由式(5)和(6)计算得出雾滴粒子的消光效率因子和消光截面，如图2.其中雾滴粒子对于1.064 μm、3.8 μm和10.6 μm波长的复折射率分别取1.320+i1.259×10-6、1.347+i3.402×10-3和1.178+i0.071.

根管封闭剂种类繁多，使用性能优越的材料充填复杂的根管系统，是保证根管治疗成功的关键[1]。理想的根管封闭剂不仅具有良好的生物相容性和无毒性，同时还应具有优异的根管封闭能力和持续消毒作用，并能对牙本质壁产生适当粘附，且性质稳定、X线阻射、凝固后不收缩、不溶于组织液，但能溶解于根管再处理剂。然而，目前还无任何一种封闭剂具备所有上述性能[2]。

综上所述，改良反穿刺法与荷包钳法吻合在术中手术耗时及出血量、术后肠道首次排气时间、住院周期及术后并发症发生率上无明显差异，且改良反穿刺法有更短的手术切口，在临床应用中有一定的价值。

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