食管胃结合部腺癌(Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指肿瘤中心位于胃食管结合部及远近各5 cm范围内的腺癌[1]。其发病率在东西方国家均逐年升高[2]。Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG的生物学行为和淋巴结转移方式更接近于胃癌，目前参照胃癌的治疗原则行胃切除加淋巴结清扫[3]，但其淋巴结转移规律却存在不同之处。本研究试通过分析Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型的淋巴结转移的规律，进而确定合理的淋巴结清扫范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2010年12月在潍坊市人民医院经根治手术切除、病理确诊为腺癌、临床病理及随访资料完整的胃癌患者190例。其中男性160例，女性30例；年龄范围36～84岁(中位年龄为67岁)；Siewert Ⅱ型83例，Siewert Ⅲ型107例；全胃切除39例，次全胃切除151例。其中，104例患者接受了氟尿嘧啶类联合铂类为基础的术后辅助化疗。所有患者均签署手术及化疗知情同意书，并通过潍坊市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 病例的纳入标准和排除标准 病例纳入标准：(1)术前经胃镜和病理确诊为SiewertⅡ型和SiewertⅢ型患者；(2)无肝、肺、腹腔等远处转移 ；(3)行胃癌根治术加D2淋巴结清扫，淋巴结数目至少大于15个。病例排除标准 ：(1)术中见肿瘤腹腔内播散和远处转移；(2)围手术期内死亡的患者；(3)排除姑息性手术和剖腹探查手术。患者的肿瘤分级分期按照AJCC/UICC提出的7版胃癌TNM分期[4]。

1.2.2 手术方式和淋巴结清扫范围 (1)经腹组：采用上腹正中绕脐正中切口，经腹食管裂孔入路行全胃或近端胃切除加淋巴结清扫，经横结肠前食管空场吻合或食管残胃吻合；(2)经胸组:采用左侧胸6、7肋间外侧切口，经胸入路行全胃或近端胃切除加淋巴结清扫，吻合方法同经腹组。以上患者均行腹腔加纵膈相关区域淋巴结清扫，范围包括第1～14、16a、19、20组淋巴结。

1.2.3 术后随访 随访方式为门诊、信访和电话随访。末次随访时间为2015年12月，随访时间间隔为1～96个月(中位随访时间间隔为44个月)。生存时间为胃癌根治术后至随访结束或死亡。

1.3 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件分析处理数据，观测资料多为计数资料，组间比较采用χ2检验。此外，以Kaplan-Meier法计算各组生存率，Log-rank法进行显著性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理资料分析 在入组的190例胃癌手术患者中，SiewertⅡ型占同期胃癌总数的43.7%(83例/190例)； SiewertⅢ型占同期胃癌总数的56.3%(107例/190例)。两组胃癌患者在年龄、肿瘤直径、手术入路、手术方式、辅助化疗等方面，差异有统计学意义(P<0.05)。其他临床病理资料间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者的临床病理特征比较/例

临床病理因素Siewet Ⅱ型(n=83)Siewert Ⅲ型(n=107)χ2 值P值性别1.3480.246 男6793 女1614年龄9.1350.003 ≤65岁1744 >65岁6663肿瘤直径7.2160.007 ≤5 cm2857 >5 cm5550术中出血量1.6080.205 ≤200 mL4143 >200 mL4264组织分化类型5.2130.022 高中分化4439 低分化3968手术入路124.489<0.001 经胸8320 经腹087手术方式38.066<0.001 次全胃8368 全胃039浸润深度1.8310.400 T234 T339 T47794N分期2.4250.489 N02121 N11932 N22425 N31929TNM分期0.5810.748 Ⅰ32 Ⅱ1622 Ⅲ6483辅助化疗7.6810.006 否4739 是3668

2.2 淋巴结转移规律分析 Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、4、7和19组淋巴结转移为主，其转移率分别为56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%。SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a组淋巴结转移为主，其转移率分别为58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%。Siewert Ⅱ型与Siewert Ⅲ型相比在第6、8a、9、11、12、14组淋巴结转移率低(χ2=9.986，14.901，5.831，0.044，5.310，5.638，P<0.05)，而在第7、19组淋巴结转移率高，差异有统计学意义(χ2=4.217，4.668，P<0.05)。见表2。

2.3 生存分析 Siewert Ⅱ型AEG患者的5年总体生存率为33.9%，中位生存期为41个月；而Siewert Ⅲ型AEG患者的5年总体生存率为34.5%，中位生存期为44个月，经logrank检验差异无统计学意义(χ2=0.504，P=0.478)。见图1。

SiewertⅡ型AEG患者中，有淋巴结清扫转移的5年总体生存率为26.9%，中位生存时间为29个月；无淋巴结转移的5年总体生存率为53.3%，中位生存时间为61个月，logrank检验差异无统计学意义(χ2=3.020，P=0.082)。见图2。

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而在SiewertⅢ型AEG患者中，有淋巴结清扫转移的5年总体生存率为30.1%，中位生存时间为月36个月；无淋巴结转移的5年总体生存率为63.9%，中位生存时间为66个月，logrank检验差异有统计学意义(χ2=5.64，P=-0.018)。见图3。

3 讨论

食管胃结合部腺癌的发病率近年来呈上升趋势[5]。根据荷兰和日本的JCOG9502实验结果，目前对于Siewert I 型AEG应行上纵膈淋巴结右侧胸腹二区域的淋巴结清扫；Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ型AEG主张采取经腹食管裂孔扩大全胃切除加D2淋巴结清扫[6]。由于位置及结构特殊，淋巴结转移方向不同，其淋巴结清扫范围存在差异。

Siewert Ⅱ和Ⅲ型的淋巴结转移特点为食管旁淋巴结转移，即第8和9组的转移率为8.0%～15.0%，食管分叉处即第7组淋巴结的转移率为1.0%，而其主要转移途径是沿胃左和胃右动脉以及脾动脉方向，延伸到脾门和腹主动脉旁区域[7]。Pedrazzani等[8]的回顾性研究表明处于PT2～T4期的进展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG肿瘤的纵膈淋巴结转移率分别为29.5%和9.3%，而腹腔淋巴结转移率分别为70.5%和90.7%。Nunnobe 等[9]研究显示Siewert Ⅱ、Ⅲ型的下纵膈和主动脉旁淋巴结转移率分别为18.1%和22.2%，且认为出现下纵膈转移的概率与侵犯食管的长度有关。陈希等[10]、SM等[11]研究结果表明Siewert Ⅱ型AEG以第1、2、3、7、8a、110组淋巴结转移为主；Siewert Ⅲ型AEG以第1、2、3、7、8a、4sb、11、4sa、4sd淋巴结转移为主。我们的研究发现SiewertⅡ型AEG以第1、2、3、4、7和19组淋巴结转移为主，其转移率分别为56.6%，51.8%，56.6%，31.3%，54.2%和22.9%；SiewertⅢ型AEG以第1、2、3、4、7和8a组淋巴结转移为主，其转移率分别为58.9%，57.9%，67.3%，43.9%，39.3%和21.5%，这与Goto等[12]、蔡杰等[13]的研究相似，说明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴结转移为主，而纵膈淋巴结转移率相对较低，淋巴结清扫应以腹部D2淋巴结清扫为主。

表2 Siewet Ⅱ型和Siewert Ⅲ型AEG患者淋巴结转移情况/例(%)

Siewert分型例数转移淋巴结第1组第2组第3组第4组第5组第6组第7组第8a组Ⅱ型8347(56.6)43(51.8)47(56.6)26(31.3)0(0.0)0(0.0)45(54.2)0(0.0)Ⅲ型10763(58.9)62(57.9)72(67.3)47(43.9)13(12.1)20(18.7)42(39.3)23(21.5)χ2 值0.0970.7122.2713.1362.0459.9864.21714.901P值0.7550.3990.1320.0770.1530.0020.040<0.001Siewert分型转移淋巴结第9组第10组第11组第12组第13组第14组第16a组第19组第20组Ⅱ型5(6.0)5(6.0)2(1.2)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)19(22.9)2(2.4)Ⅲ型19(17.8)3(2.8)8(7.5)12(11.2)2(1.9)7(6.5)3(2.8)12(11.2)3(2.8)χ2 值5.8311.2024.0755.3100.0665.6380.0284.6680.028P值0.0160.2730.0440.0210.7970.0180.8660.0310.866

西方国家AEG患者的5年总体生存率为38.0%～53.0%，其中Siewert Ⅱ型为27.0%～50.0%，Siewert Ⅲ型为20.0%～47.4%[14]。日本最近一项研究表明Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者的5年总体生存率分别51.8%、62.6%[15]。本研究中，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的5年总体生存率分别为33.9%和34.5%，本研究中的生存率较日本的低，主要原因在于本研究中包含早期的患者。同时日本研究指出清扫第1、2、3、7组淋巴结可提高患者的生存率，D2淋巴结清扫能让患者获益[15]。本研究中Siewert Ⅱ型患者第7、19 组淋巴结转移率较Siewert Ⅲ型高；且Siewert Ⅱ和Siewert Ⅲ均以腹腔淋巴结转移为主，所以在清扫淋巴结时，Ⅱ型患者应同时清扫胸腔和腹腔，Ⅲ型患者应行腹腔为主的D2淋巴结清扫。

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总之，Siewert Ⅱ和Ⅲ型患者在淋巴结转移途径上有所差别，但均以腹腔淋巴结转移为主，同时加以恰当的胸部淋巴结清扫，可以达到相近的生存率。

参考文献

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