年龄是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)进展的独立危险因素[1]。老年人CKD患病率高，医疗费用支出大，已引起临床广泛关注[2-4]。早期诊断老年肾脏病，并采取有效措施预防与诊治意义重大[5]，其中，准确评估肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)尤为重要。近年来，临床上推荐使用CKD-EPI公式进行GFR估算[6]。本研究拟观察CKD2～3期老年患者中EPI公式的适用性及CKD分期评估情况，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年1月间在江苏省中医院住院病例81例，其中男性41例，女性40例，并符合以下条件：①符合K/DOKI指南有关慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的定义；②锝[99mTc]标记的喷替酸盐(Technetium [99mTc] Pentetate ，99mTc-DTPA)肾动态显像法测定：90 mL-1·min-1·(1.73 m2)-1>GFR≥30 mL-1·min-1·(1.73 m2)-1；③年龄≥60岁；④肾功能在检测过程中趋于稳定；⑤肢体完整；⑥不伴严重低蛋白血症、浆膜腔积液等情况；⑦未行肾脏替代治疗。所有患者均签署知情同意书。本研究经江苏省中医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法 收集临床资料。肾动态显像法所得GFR标记为rGFR，用三种CKD-EPI方程估算GFR，标记为eGFR。具体方程见表1。以rGFR为标准，分析3种CKD-EPI方程的适用性及对肾功能受损的判断情况。

1.3 测量方法 使用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪(Beckman Coulter,Inc.250 S.Kraemer Boulevard Brea,CA 92821,USA)，酶法测定血清肌酐(serum creatinine，SCr)，胶乳增强免疫投射比浊法测定胱抑素C (cystatin C,CysC)。荷兰飞利浦公司产单电子发射型电子计算机断层扫描仪SPECT.SKYLIGHT(Royal Philips Amstelplein 21096 BC Amsterdam The Netherlands)，弹丸式静脉注射99mTc-DTPA，动态采集图像，gates法计算GFR。

1.4 统计学方法 使用 SPSS 19.0 软件行数据分析。计量资料以或中位数及上、下四分位数表示。绝对偏倚以eGFR与rGFR差的绝对值表示。准确性以eGFR在rGFR±10%及±30%范围内的百分率(P10、P30)表示。

表1 CKD-EPI方程

方程性别SCr/μmol·L-1Cys C/mg·L-1eGFR/mL·min-1·(1.73m2)-1EPI-SCr女≤62-144×(SCr/62)-0.329×0.993age>62-144×(SCr/62)-1.209×0.993age男≤80-141×(SCr/80)-0.411×0.993age>80-141×(SCr/80)-1.209×0.993ageEPI-CysC女-≤0.8133×(CysC/0.8)-0.499×0.996age×0.932->0.8133×(CysC/0.8)-1.328×0.996age×0.932男-≤0.8133×(CysC/0.8)-0.499×0.996age->0.8133×(CysC/0.8)-1.328×0.996ageEPI-SCr-CysC女≤62≤0.8130×(SCr/62)-0.248×(CysC/0.8)-0.375×0.995age≤62>0.8130×(SCr/62)-0.248×(CysC/0.8)-0.711×0.995age>62≤0.8130×(SCr/62)-0.601×(CysC/0.8)-0.375×0.995age>62>0.8130×(SCr/62)-0.601×(CysC/0.8)-0.711×0.995age男≤80≤0.8135×(SCr/80)-0.207×(CysC/0.8)-0.375×0.995age≤80>0.8135×(SCr/80)-0.207×(CysC/0.8)-0.711×0.995age>80≤0.8135×(SCr/80)-0.601×(CysC/0.8)-0.375×0.995age>80>0.8135×(SCr/80)-0.601×(CysC/0.8)-0.711×0.995age

精确度以标准误差表示，计算方法为：

n为病例数；值越小代表估算越精确。GFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1为阳性，≥60 mL·min-1·(1.73 m2)-1为阴性。

灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%；特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数) ×100%；准确度=(真阳性人数+真阴性人数)/总人数×100%。

多组比较时，根据是否符合正态分布或方差齐性，分别采用单因素方差分析、kruskal-wallis；率的比较采用χ2检验。多组比较，P<0.05为差异有统计学意义；三组间两两比较，P校正为0.05/3=0.016 7。Bland-Altman 散点图以MedCalc软件绘制，95%一致性范围越窄表示一致性越好。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入CKD患者81例，见表2。

2.2 方程的绝对偏倚 以全部81例患者为观察对象，三种方程公式评估差异有统计学意义(P=0.005)，EPI-SCr的绝对偏倚明显大于EPI-CysC及EPI-SCr-CysC(P=0.010及P=0.003)，但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC间差异无统计学意义(P=0.612)。CKD2期患者中三种方程差异无统计学意义(P=0.761)。CKD3期患者中三种方程差异有统计学意义(P<0.001)，EPI-SCr的绝对偏倚明显大于EPI-CysC及EPI-SCr-CysC(均P<0.001，<0.016 7)，但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC间差异无统计学意义(P=0.730)。见表3。

2.3 方程的一致性限度 全部入组患者中，由小到大分别为EPI-SCr-CysC(60.0)、EPI-CysC(61.6)及EPI-SCr(66.3)；CKD2期中，由小到大分别为EPI-SCr(67.7)、EPI-SCr-CysC(76.1)及EPI- CysC(80.6)；CKD3期中，由小到大分别为EPI-CysC(45.7)、EPI-SCr-CysC(47.5)及EPI-SCr(63.1)。见图1及表 3。

表3 三种方程性能列表

组别绝对偏倚/[mL·min-1·(1.73m2)-1,x±s]一致性限度精确度P10/%P30/%全部 EPI-SCr17.73±12.53(-46.8,19.5)21.6724.6949.38 EPI-CysC12.12±9.90(-30.2,31.4)15.6127.1671.60 EPI-SCr-CysC11.61±9.97(-31.2,28.8)15.2634.5770.37CKD2期 EPI-SCr14.83±12.05(-42.3,25.4)18.9836.6766.67 EPI-CysC17.07±11.47(-43.4,37.2)20.4626.6763.33 EPI-SCr-CysC15.68±11.92(-42.3,33.8)19.5733.3363.33CKD3期 EPI-SCr19.43±12.61(-48.3,14.8)23.1017.6539.22 EPI-CysC9.21±7.55(-20.1,25.6)11.8627.4576.47 EPI-SCr-CysC9.22±7.79(-23.1,24.4)12.0235.2974.51

2.4 方程的准确性 P10：在全部入组患者、CKD2期及CKD3期中三种方程差异无统计学意义(分别P=0.352、P=0.700及P=0.131)。P30：全体入组患者中，三种方程差异有统计学意义(P=0.004)，其中EPI-SCr与EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差异有统计学意义(分别为P=0.004及P=0.006)，EPI-CysC及 EPI-SCr-CysC间差异无统计学意义(P=0.863)；在CKD2期人群中，三种方程差异无统计学意义(P=0.863)；在CKD3期人群中，三种方程差异有统计学意义(P<0.001，<0.01)，其中EPI-SCr与EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差异有统计学意义(均为P<0.001，<0.016 7)，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC间差异无统计学意义(P=0.818)。见表3。

2.5 方程的精确度 在全部入组患者中，EPI-SCr-cysc、EPI-CysC与EPI-SCr相比，明显提高了精确度，标准误差分别为15.26，15.61，21.67，但EPI-SCr-CysC与EPI-CysC的精确度差异无统计学意义。

表2 入组慢性肾脏病患者一般情况

组别例数年龄/岁性别(男/女)/例SCr/μmol·L-1CysC/mg·L-1rGFR/mL·min-1·(1.73m2)-1EPI-SCr/mL·min-1·(1.73m2)-1EPI-CysC /mL·min-1·(1.73m2)-1EPI-SCr-CysC/mL·min-1·(1.73m2)-1全部8170.1±7.441/40110.40±40.841.43±0.5453.53±14.4467.20±18.3952.93±21.6448.49(40.51～69.37)CKD23068.3±6.915/1584.07±30.491.06±0.2569.63±8.2078.10±17.4372.72±19.4173.89±18.52CKD35171.2±7.526/25125.89±38.331.52 (1.41～1.72)44.06±6.9060.79±15.8741.29±12.5743.44±12.92

注：Bland-Altman散点图显示三种方程的eGFR与rGFR的差值和二者平均值的关系；中间实线为差值的均数，当实线越接近d=0(Y=0)时，代表eGFR偏离度越小；两条虚线代表95%一致性界限的上下限

图1 三种方程Bland-Altman 散点图:A1为rGFR与EPI-SCr的一致性限度，B1为rGFR与EPI-CysC的一致性限度，C1为rGFR与EPI-SCr-CysC的一致性限度；A2为CKD2期中rGFR与EPI-SCr的一致性限度，B2为CKD2期中rGFR与EPI-CysC的一致性限度，C2为CKD2期中rGFR与EPI-SCr-CysC的一致性限度；A3为CKD3期中rGFR与EPI-SCr的一致性限度，B3为CKD3期中rGFR与EPI-CysC的一致性限度，C3为CKD3期中rGFR与EPI-SCr-CysC的一致性限度

关于我国炼油工业未来发展方向，柯晓明认为，从短期来看，我国炼油工业要实行总量调控、布局优化、结构调整，加快升级，由炼油大国向炼油强国迈进；中期目标是选准方向、把握节奏、推进转型，谋划炼油向化工转型，布局新能源；长期目标是拥抱科技革命，构建高端产业体系，即“清洁燃料+化工+高端产品+氢能”一体化产业体系。

在CKD2期中，EPI-SCr、EPI-CysC与EPI-SCr-CysC相比，精确度差异无统计学意义，分别为18.98，20.46，19.57。

在CKD3期中，EPI-CysC、EPI-SCr-CysC与EPI-SCr相比，明显提高了精确度，标准误差分别为11.86，12.02，23.10。见表3。

2.6 CKD分期情况评估

2.6.1 分期 以60 mL·min-1·(1.73m2)-1为界限，对全部病例进行分组，分别将各组与rGFR分组情况对比，结果发现，以EPI-SCr方程进行分组，与rGFR分组情况差异有统计学意义(P<0.001)，而以EPI-CysC和EPI-SCr-CysC方程分组则与rGFR分组情况差异无统计学意义(P=0.509及P>0.999)。见表4。

2.6.2 CKD分期的灵敏度 三者间灵敏度差异有统计学意义(P<0.001，<0.01),其中EPI-SCr方程与EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程均差异有统计学意义(均为P<0.001，<0.016 7),但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC差异无统计学意义(P=0.539)。见表5。

表4 三种方程评估的分期情况比较/例

分组情况≥60 mL·min-1·(1.73m2)-1<60 mL·min-1·(1.73m2)-1rGFR3051EPI-SCr56a25aEPI-CysC2655EPI-SCr-CysC3051

注：与rGFR分组相比，aP<0.01

2.6.3 CKD分期的特异度 三种方程间特异度差异无统计学意义(P=0.475)。见表5。

2.6.4 CKD分期的准确度 三种方程间差异有统计学意义(P<0.001，<0.01),其中EPI-SCr方程与EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程均差异有统计学意义(均为P<0.001，<0.016 7),但EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程差异无统计学意义(P>0.999，≥0.016 7)。见表5。

表5 三种方程CKD分期的灵敏度、特异度及准确度比较

组别真阳性/例假阳性/例真阴性/例假阴性/例灵敏度/%特异度/%准确度/%EPI-SCr205253139.2283.3355.56EPI-CysC46921590.2070.0082.72EPI-SCr-CysC44723786.2776.6782.72

3 讨论

本研究表明，在CKD2～3期老年人群中，与EPI-SCr方程相比，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程提高了适用性；进行CKD分期后进一步分析表明，EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程的优势主要体现在CKD3期， 三种方程在CKD2期的差异无统计学意义。分组方面，依据EPI-CysC及EPI-SCr-CysC方程结果进行分组，灵敏度及准确度更高，三种方程特异度之间差异无统计学意义。

血Scr水平变化与肌肉占比或肌肉质量有关。老年人因营养、运动、疾病及年龄等因素均导致肌肉量衰减[7]，因此，以血Scr为基础的方程适用性不如CysC方程强。指南倾向于联合使用SCr与CysC的方程估算GFR，但由于影响CysC的因素未达成共识，且检测成本高，目前仅推荐作为验证方程应用，而并不推荐广泛使用[8]。

一堂堂生动的课程，一个个感人的故事，让我们的灵魂得到洗礼，精神得到升华，党性得到锻炼，心灵受到强烈震撼。我有幸参加祁县“一线干部”井冈山党性教育专题培训班，实地学习和感悟“坚定信念、艰苦奋斗、实事求是、敢闯新路、依靠群众、勇于胜利”的伟大的井冈山精神。在井冈山的6天时间里，追寻着先烈们的战斗足迹，仿佛又置身于艰苦卓绝的战争年代，触动之大、感悟之多、体会之深是前所未有的。

需要指出的是，本研究为回顾性分析，临床数据可能存在偏倚。首先，99 mTc-DTPA肾动态显像法价格较贵，开展此项检测的患者经济状况相对较好，因此入组患者不能代表所有老年CKD2-3期人群；此外，99 mTc-DTPA肾动态显像检测与血清SCr及CysC检测时间相近，但部分患者并非在同一天开展；另外本研究样本量偏小。以上因素均可能影响研究结果。

我国民众对CKD认识普遍不足[9-10]，但CKD患者在医疗资源相对紧张的中国已造成繁重的经济负担[11]。因此，加强科普宣传及筛查高危患者十分必要。而GFR的准确评估起着重要作用[12]。本研究证实，联合CysC的CKD-EPI方程对CKD2～3期老年患者GFR评估和CKD分期更具指导意义，有助于较早发现老年CKD患者并及时采取有效干预措施。另外，由于CKD-EPI主要开发人群为白种人及黑种人，亚裔人群占比很少[13]，因此，有必要观察大样本量中国老年人群的情况[14-15]，进一步分析该方程在临床中广泛应用的可行性。

江苏省设立了“非遗”项目传承保护专项资金，每年选取10个左右的省级“非遗”项目给予财政专项补贴，金额为2万-3万元，促进了“非遗”项目的传承保护工作。在保障“非遗”项目传承人的经营与生活方面，江苏根据“非遗”传承保护的实际需要，推行“非遗”传承人保护机制，对“非遗”代表性传承人采取年度补贴政策，补贴资金为0.1万-1万元，调动了“非遗”代表性传承人的积极性。此外，省委组织部、人社厅等部门相互配合，制定了《乡土人才“三带”行动实施意见》，在全省范围内遴选了123位省、市级非遗代表性传承人作为乡土人才，为培养“非遗”优秀传承人创造了条件。

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