风湿性心脏瓣膜病是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变；由于病程长，可引起不同程度的心肌收缩无力及储备功能下降，心脏扩大和肺循环阻力增加, 使心排血量降低, 脏器处于低灌注状态导致心功能不全, 甚至心功能衰竭。此类心脏瓣膜置换术患者麻醉耐受性差，麻醉风险高，麻醉诱导时应选用对心肌抑制弱，可维持血流动力学稳定的药物，以减少并发症的发生。右美托咪定(dexmedetomidine)是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经兴奋、稳定血流动力学等作用，目前已广泛应用于临床麻醉[1-2]。研究显示在冠脉搭桥手术中应用右美托咪定可维持血流动力学稳定，减少气管插管、切皮肤及劈胸骨等操作引起的血流动力学波动[3]。2016年3月至2017年4月本研究通过观察右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学的影响，讨论其是否可抑制气管插管期间患者心血管反应，减少患者麻醉诱导期的并发症，拓展右美托咪定的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验经遵义医学院附属医院伦理委员会审核批准，且在临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-IPR-17010954)；签署知情同意书。选择50例风湿性心脏病择期行心脏瓣膜置换术患者，ASAⅡ～Ⅲ级，NYHAⅡ～Ⅲ级，年龄40～63岁，体重50～75 kg，随机分为两组，每组25例：右美托咪定组(Dex组)和对照组(C组)。排除标准：肝肾衰竭、凝血功能障碍疾病、麻醉药物过敏史；严重高血压[收缩压(SBP)>160 mmHg,舒张压(DBP)>100 mmHg]、贫血(Hb<70 g/L)、低蛋白血症患者(白蛋白<30 g/L)；心脏传导阻滞、病态窦房结综合症；糖尿病；中枢神经系统疾病史；多次反复插管；二次心脏手术。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、NYHA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

  

项目例数性别男女年龄[(x±s)岁]体重[(x±s)kg]ASA分级NYHA分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅲ级C组259(36)16(64)51.7±6.454.6±8.44(16)21(84)4(16)21(84)Dex组2513(52)12(48)47.0±4.955.0±8.06(24)19(76)6(24)19(76)t/2值1.2990.165-0.1900.5000.500P值0.2540.4900.8500.4800.480

1.2 麻醉与监测 患者入室后首先开放静脉通路，监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)，行桡动脉穿刺监测有创血压(SBP/DBP)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)。麻醉诱导：盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯1.5～3 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，病情严重者酌情减量。BIS值在55～65时行气管插管。术中予以舒芬太尼1 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)泵注，咪达唑仑、维库溴铵间断推注，必要时复合七氟醚维持麻醉深度，气管内插管后行机械通气，采用容量模式控制呼吸，潮气量8～12 mL/kg、吸呼比1∶1.5～2、呼吸频率12～20次/min，调整呼吸频率使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)稳定于35～45 mmHg。诱导期患者心率低于50次/min时给予阿托品0.5 mg，血压低于70/40 mmHg时停止给药，可酌情给予麻黄碱提升血压，必要时可重复给药。

船舶污染物接收处置能力的建设模式目前主要有3种，分别是自建自营模式、企业签约服务模式和政府购买服务模式。

1.3 试验分组 患者入室后随机双盲分为两组，由第三者随机抽取并打开已准备好的密闭信封，根据信封提示准备右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mL：0.2 mg)稀释至50 mL或相同容积的生理盐水50 mL，按照患者体重进行计算后调整泵注量大小。Dex组：麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定1.0 μg/(kg)，气管插管后给予维持剂量0.5 μg/(kg·h)直至手术结束；生理盐水组(C组)：麻醉诱导前10 min和维持过程中静脉泵注与D组相同容积的生理盐水。

1.4 观察指标 分别在给药前(T1)、给药后10 min(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后5 min(T5)、插管后10 min(T6)，记录SBP、DBP、MAP、HR，观察并记录各时点患者血压升高(高于基础值20%)、血压下降(低于基础值20%)、心率下降(低于基础值20%)情况，统计诱导期使用阿托品及麻黄碱的量及使用后患者血流动力学变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诱导期HR比较 两组患者T1时HR无明显差异， Dex组T2～T6时HR均明显较T1时点减慢(P<0.05)，而C组在T3、T4时HR有增快趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；其余各时点间比较无明显变化。两组间同时点比较，Dex组T2、T3及T4 HR明显低于C组(P<0.05)，其余时点差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

表2 两组患者各时点血流动力学变化

  

指标组别例数T1T2T3T4T5 T6 SBP(mmHg)C组25126±24129±22118±23122±21112±17△▲109±16△▲Dex组25131±19136±29130±27129±27123±28▲121±26▲DBP(mm-Hg)C组2571±1273±1270±1474±1266±1469±24Dex组2572±1176±1873±1673±1670±1769±16▲MAP(mm-Hg)C组2588±1390±1485±1689±1382±13▲78±11▲※Dex组25 93±8 96±1893±1791±1688±18▲86±18▲#HR(次/min)C组2599±29 99±30*106±32*103±29*92±2886±22#※Dex组2598±23 82±21△82±17△ 84±19△81±18△80±15△

 

*与Dex组同时间点比较 P<0.05；△与同组T1比较 P<0.05；▲与同组T2比较 P<0.05；#与同组T3比较P<0.05；※与同组T4比较P<0.05

2.2 两组患者诱导期血压比较 两组患者诱导期T1、T2、T3、T4时点SBP、DBP、MAP差异无统计学意义(P>0.05)；C组 T5、T6时点SBP明显低于T1(P<0.05)；两组T5、T6时点SBP、MAP明显低于T2(P<0.05)。两组间比较，C组与Dex组同时点SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者麻醉诱导期血压、心率变化情况 观察麻醉诱导期患者发生心率下降、血压降低、血压升高的例数并进行统计发现，C组及Dex组患者发生心率下降的例数，差异有统计学意义(P<0.05)，使用阿托品后心率均可恢复至正常范围。两组患者发生血压降低及血压升高的例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，诱导期均未使用麻黄碱。见表3。

 

表3 麻醉诱导期血压、心率升降例数 例(%)

  

项目例数心率下降血压降低血压升高C组251(4.0)5(20.0)4(16.0)D组258(32.0)6(24.0)5(20.0)2值4.8780.0000.000P值0.0231.0001.000

3 讨论

麻醉诱导期间易导致交感神经兴奋，特别在气管插管等机械性刺激易引起患者血压升高、心率增快、心律失常等血流动力学不稳定状况, 甚至增加患者心功能不全、心肌缺血、梗死、心跳骤停等发生风险[4]。风湿性心脏瓣膜病患者由于病理生理的改变，常伴有心功能下降、血流动力学紊乱、心律失常甚至慢性心力衰竭等，因此，避免应用麻醉诱导药物时引起的血流动力学急剧变化, 同时又要保证足够的麻醉深度, 防止强刺激导致的不良反应对保证患者安全至关重要。

心率是心肌氧供需平衡的主要因素之一，心率过快可增加患者心肌耗氧量，增加心肌缺血、心力衰竭风险。研究表明，一定程度的降低心率可延长冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间，同时降低心脏氧耗，改善心肌的氧供需平衡，有助于心脏耐受缺血[7]。动物实验证明[8]，与较高心率组比较，低心率组可提供足够的心肌供血和稳定的血流动力学。风湿性心脏瓣膜病患者病史长，常合并有心肌缺血及不同程度的心功能不全，为了不增加瓣膜置换术患者心肌氧耗，减少诱导期并发症，术前准备应将心率控制在适当范围。Ebert等[9]研究发现，右美托咪定可通过抑制神经元活性使儿茶酚胺浓度降低，心率减慢，减少心肌耗氧量和心肌损伤。本研究结果显示，Dex组给药后及气管插管后各时点患者心率均明显低于给药前，但并未出现严重心动过缓等不良情况，两组同时点比较Dex组给药后10 min、插管即刻、插管后1 min患者心率明显低于C组，提示右美托咪定能一定程度降低心率，抑制心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期插管时心率增快，可能对降低心肌氧耗，维持患者血流动力学稳定有一定意义。但也有报道认为，术中应用右美托咪定可降低中枢蓝斑核去甲肾上腺素神经元活性，抑制交感中枢活动，降低心率，导致心动过缓[10]。严重心动过缓可能导致患者心肌缺血，增加心跳骤停风险。本研究中Dex组有8例患者诱导期出现心动过缓，发生率32%，明显高于C组，虽应用阿托品后心率恢复正常，也提示合并有房室传导阻滞，严重心动过缓的患者，使用右美托咪定需谨慎。

研究发现，右美托咪定可通过降低交感神经活性, 有效抑制气管插管等应激下异常增高的血压和心率, 对稳定血流动力学、减轻心肌缺血等具有心脏保护作用[5-6]。右美托咪定对心血管系统具有双重作用，与血管平滑肌的 α2B 受体及突触后膜 α1 受体结合使血管收缩致血压升高、反射性心率减慢；后续使用较低的维持剂量时，与突触前膜 α2A 受体作用后抑制交感神经的兴奋性，而使副交感神经兴奋性相对增加，激活延髓血管运动中枢，从而降低心率和血压。本研究发现，两组患者T1、T2、T3、T4各时点SBP、DBP、MAP无明显差异，可能与两组麻醉诱导时已有足够麻醉深度(脑电双频指数值在55～65)有关，减弱其气管插管反应使血压无明显波动。而两组T5、T6时点SBP、MAP比T1明显低，可能是此时麻醉维持药物的应用加深了麻醉所致。

为方便计算，偏差和偏差变化率的模糊集合采用三角隶属函数，由于输出量的变化范围较小，为了取得更佳的精确度，选用正态函数作为输出的隶属度函数。输入输出变量的语言赋值表见表1、表2。

综上所述，麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定1.0 μg/kg，继而持续泵注维持剂量0.5 μg/(kg·h)，可减慢心脏瓣膜置换术患者心率，维持其诱导期血流动力学稳定，可能有利于降低心脏瓣膜置换术患者心肌缺血、心律失常风险。

参考文献

[1] Kundu R, Dehran M, Chandralekha L, et al. Safety and analgesic efficacy of intravenous dexmedetomidine in arthroscopic knee surgery[J]. Anesth Essays Res, 2015, 9(3): 391-396.

[2] Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(6): 926-939.

[3] Kabukcu HK, Sahin N, Temel Y, et al. Hemodynamics in coronary artery bypass surgery: effects of intraoperative dexmedetomidine administration[J]. Anaesthesist, 2011, 60(5): 427-431.

[4] Miyake W, Oda Y, Ikeda Y, et al. Effect of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses following the induction of anesthesia with midazolam and subsequent tracheal intubation[J]. J Anesth, 2010, 24(2): 161-167.

[5] 金丹, 白云, 吴辉, 等. 右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛对CPB下心脏瓣膜置换术后病人应激反应和炎性反应的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2016, 36(1): 49-52.

[6] 王先学, 潘道波, 邓恢伟, 等. 右美托咪定对体外循环心脏手术病人心肌缺血再灌注损伤的影响: meta分析[J]. 中华麻醉学杂志, 2016, 36(2): 136-139.

[7] Olutoye OA, Glover CD, Diefenderfe JW, et al. The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomyand adenoidectomy[J]. J Anesth Analg, 2010, 111(2), 490-495.

[8] Doi T, Kamiya H, Watanabe G, et al. A coronary active perfusion system for off-pump coronary artery bypass grafting in an experimental porcine model: The relationship between flow rate and myocardial function[J]. Artif Organs, 2008, 32(7): 525-530.

[9] Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Ann Card Anaesth, 2000, 93(2): 382-394.

[10] Piao G, Wu J. Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent: a meta analysis of randomized controlled trials[J]. Arch Med Sci, 2014, 10(1): 19-24.