对于卵巢低反应患者在实施体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的过程中，如果超促排卵方案采用不得当，使用大剂量的促性腺激素(Gn)后仍然得不到良好的妊娠结局。使用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH)方案为卵巢低反应患者促排卵可以在减少Gn使用剂量的同时达到良好的结果[1]。本文回顾性分析卵巢低反应患者行IVF-ET助孕采用GnRH拮抗剂方案的212个周期与采用长方案的189个周期，分析比较Gn使用天数、Gn使用量、获卵率、成熟卵子率、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、早期流产率等差异，探讨GnRH拮抗剂方案对卵巢低反应患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2013年1月-2017年1月在银川市妇幼保健院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的卵巢低反应患者临床资料。入组标准：①高龄(≥40 岁)；②常规刺激方案获卵数≤3 个；③窦卵泡计数(AFC)5～7个，或者抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/mL。排除标准：①卵子体外成熟患者；②供精或供卵患者；③子宫内膜异位症的患者；④合并男方因素或前次受精失败需要实施卵胞质内单精子注射的患者。共纳入401个卵巢低反应周期，依据患者的促排卵方案分为拮抗剂方案组(212个)和长方案组(189个)。

1.2 促排卵方案：拮抗剂方案为固定方案，即在促排卵第6天每天加用思泽凯(德国Baxter Oncology GmbH公司)0.25 mg至HCG注射日。长方案于前次月经的黄体中期用达菲林(法国博福益普生公司)1.25 mg进行降调节，于月经第3～5 d 用重组人促卵泡素(rFSH，果纳芬，瑞士雪兰诺公司)150～300 IU促排卵，同时监测卵泡生长情况和体内雌激素水平。当最大卵泡直径达到20 mm，同时3个卵泡直径>17 mm时注射人绒毛膜促性腺激素10 000 IU或者艾泽250 μg，34～36 h超声阴道取卵。

1.3 体外受精胚胎评估与胚胎移植：获取的卵母细胞于HCG注射后40 h授精，于加精子后4～6 h去除颗粒细胞，观察卵母细胞第二极体排出，并记录卵子成熟情况，此后分别在受精后16～18 h、46～48 h、70～72 h观察并记录合子和胚胎发育及形态情况，在取卵后第3天挑选移植和冷冻的胚胎。第3天6～8枚细胞，评分在Ⅱ级以上的为优质胚胎，应在第3天选择1～2枚优质胚胎进行移植。

1.4 黄体支持：自取卵日起每日肌注黄体酮40 mg，直至移植后14 d验孕，验孕阳性后继续给予黄体支持至孕75 d，每2 d减少20 mg黄体酮用量，直至停药。

1.5 观察指标：观察2组患者促性腺激素(Gn)使用时间、Gn量、获卵率、MII卵子率、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、早期流产率等。妊娠结局的判断：胚胎移植后14 d，检测患者血清HCG指标，阳性者2周后超声检测，见胎心搏动为临床妊娠。

1.6 统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件，结果以或率(%)表示，计量资料间比较采用两独立样本t检验，计数资料间采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况：拮抗剂组与对照组患者年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、平均移植胚胎数、平均获卵数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者促排卵治疗情况：拮抗剂组患者Gn的使用时间和使用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 2组患者实验室数据与临床结局：拮抗剂组患者的MII卵子率、受精率、临床妊娠率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；拮抗剂组患者的早期流产率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

表1 2组患者观察指标的比较

  

组别n年龄(岁)不孕时间(年)BMI(kg/m2)获卵数(个)移植数(个)Gn时间(d)Gn量(IU)拮抗剂组22134．52±5．535．58±2．3621．49±2．724．21±2．312．15±0．727．22±0．851540．0±7．56对照组18933．84±5．604．71±2．3221．34±2．264．71±2．232．00±0．5011．12±1．232095．0±984．02t值0．551．810．531．741．313．843．80P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

 

表2 2组患者实验室数据及临床妊娠结局的比较[n(%)]

  

组别nMII卵子率受精率优质胚胎率临床妊娠率早期流产率拮抗剂组221488/560(87．14)390/488(79．92)179/371(48．25)20/58(34．48)6/20(30．00)对照组189408/476(85．71)323/408(79．17)154/310(49．68)18/60(30．00)6/18(33．33)χ2值0．450．080．140．320．01P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

3 讨论

控制性超排卵是IVF-ET 技术开展的重要前提和保障，它是IVF-ET中不可缺失的重要环节，依据患者卵巢储备情况选择合适的超排卵方案对于募集卵母细胞、获得一定数量的胚胎都十分重要[2-3]。对于卵巢低反应的患者实施IVF-ET促排卵方案的理想目标是通过合适的方案和药物控制,使机体尽可能达到生理排卵的标准，以获得卵泡发育和排卵，进而获得一定数量的胚胎用于移植和受孕[4]。

研究显示，工作压力、工业污染、电磁辐射、药物等影响下女性卵巢功能逐渐下降[5]，对于卵巢储备较差患者，选择合适的促排卵方案帮助其经济有效达到妊娠目的是临床医师进行这部分患者促排卵治疗过程中十分棘手的问题，应该依据患者的经济条件、自身身体条件选择合适的促排卵方案。

采取焦虑自评量表评价患者护理前后的焦虑情况，其中包含20个条目，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。并调查患者对护理的满意情况，分为满意和不满意。

促性腺激素释放激素拮抗剂其作用机制是竞争性的结合垂体促性腺激素释放激素受体[6-8]，进而阻碍内源性GnRH的作用，导致内源性的LH下降，但同时又不影响垂体细胞内Gn的储备[9]，可以快速恢复机体对GnRHa的反应性，从而代替HCG诱导卵子的最后成熟，这种卵泡募集的方法更接近自然状态[9-11]，而且不像拮抗剂长方案。拮抗剂方案不对垂体和卵巢产生抑制作用，对于卵巢储备功能低下的患者在理论上有一定的帮助。GnRH-ant通过竞争体内内源性的GnRH受体，作用于垂体前叶，1～2 h即可迅速抑制LH的产生，继而抑制早发型LH峰，以达到垂体降调节的作用[12]。在控制性促排卵过程中使用的GnRH-ant不影响FSH水平，在促排卵时可维持对LH的抑制作用且呈剂量依赖性，而停药后抑制作用可在48 h内解除[13]。GnRH-ant方案使用时无须在早卵泡期进行垂体降调节，不影响垂体Gn分泌，更接近正常生理状态下卵泡的发育过程，这对卵巢低反应患者尤其适用。相对于GnRH-a方案，卵巢低反应患者GnRH-ant方案促排卵时间短，Gn用量降低，且临床妊娠率相似，也推荐作为卵巢低反应患者常用的促排卵方案。

“知识……数据？”关小怡眼睛一亮，“老顽童没有，不过我认识一个小顽童，也许能帮到你！你要不要找他试试？”

本研究回顾性分析卵巢低反应患者拮抗剂组和长方案组患者的促排卵用药时间、数量、实验室各项指标以及临床妊娠结局的情况，发现在2组患者基本情况没有显著性差异的情况下，卵巢低反应的患者在使用拮抗剂方案后促排卵的过程中，Gn使用的天数和Gn支数明显减少，而临床妊娠结局与长方案基本一致。所以我们认为，对于卵巢低反应的患者采用拮抗剂方案，在不影响患者妊娠结局的情况下减轻了患者的经济负担，为不孕患者提供了一个可选择的机会。由于卵巢低反应的患者较少，本研究样本量有限，研究结果可能会有偏差，需要在今后进一步扩大样本量进行研究证实。

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