体外循环(CPB)是心内直视手术的一项重要辅助手段，但可诱发全身炎性反应，全身炎性反应可导致认知功能障碍。异丙酚是临床常用的静脉麻醉药物，且具有抗炎作用。有研究表明，异丙酚可改善CPB下心内直视手术患者术后认知功能[1-2]，其对心肌的保护作用呈剂量依赖性[3]，而对脑的保护作用是否与剂量有关尚未定论。靶控输注异丙酚复合芬太尼是临床常用的麻醉方法，本研究拟比较不同靶浓度异丙酚复合芬太尼麻醉时CPB下心脏瓣膜置换术患者术后早期认知功能，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：择期CPB下行二尖瓣瓣膜置换术患者42例，年龄20～60岁，体重指数19～26 kg/m2；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，性别不限，左室射血分数>45%，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，神经功能未见异常，无精神疾病。采用随机数字表法，将其分为低、中、高靶浓度异丙酚组(PL组、PM组和PH组)，每组14例，异丙酚血浆靶浓度(Cp)分别为1.8、2.4、3.2 μg/mL。研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法：①常规术前准备，入室后开放上肢静脉通道，静脉输注复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液8～10 mL/(kg·h)，晶体液和胶液体的容量比例为1∶1。连接Zeus 4.n多功能麻醉机(Draeger公司,德国)，监测ECG、SpO2和鼻咽温。采用BIS VISTATM 监测仪(Aspect Medical Systems，Inc.，美国)监测脑电双频谱指数(BIS)。局麻下行桡动脉穿刺置管术，用于监测有创动脉血压。麻醉诱导：采用Diprifusor TCI system 输注泵(AstraZeneca公司，意大利)靶控输注异丙酚(批号：JA662，AstraZeneca公司，瑞典)，3组患者Cp预设值分别为1.8、2.4、3.2 μg/mL。靶控输注过程采用阶梯给药方式：起始Cp为1.0 μg/mL，以0.5 μg/mL梯度逐渐递增，每一靶浓度维持2 min，直至达到预设值；待患者睫毛反射消失后，依次静脉注射顺阿曲库铵0.2 mg/kg和芬太尼5～10 μg/kg。3 min后行气管插管术，连接麻醉机行机械通气，VT 8～10 mL/kg，RR 10～12 次/min，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度100%，氧流量1 L/min，维持PETCO2 30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行右颈内静脉穿刺术，置入三腔中心静脉导管，用于补液及监测中心静脉压。麻醉维持：各组患者异丙酚Cp维持不变，于切皮前即刻、CPB前即刻和CPB后即刻静脉注射芬太尼(批号：2120506，宜昌人福药业有限责任公司)5～10 μg/kg，静脉输注顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，维持MAP 60～80 mmHg。术中维持 CVP 5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，BIS值为40～60。②术中常规建立CPB，采用JOSTRA HL-20型体外循环机(Maquet Critical Care AB，瑞典)和成人型膜肺(Medtronic公司,美国)，灌注流量1.8～2.8 L/(min·m)，主动脉根部灌注压力100～200 mmHg。③非CPB期间MAP<60 mmHg时，静脉注射去氧肾上腺素20～100 μg，当MAP仍<60 mmHg，静脉输注肾上腺素0.01～0.10 μg/(kg·h)；当MAP>90 mmHg时酌情加用芬太尼0.1～0.3 mg，当MAP>100 mmHg时，静脉输注硝酸甘油0.1～0.5 μg/(kg·h)，酌情使用阿托品、美托洛尔和异丙肾上腺素等，维持HR55～90次/min。术中依据血气、电解质和血糖等指标，维持内环境稳定。④由一组手术医生实施手术，且采用统一手术方案。手术结束后带气管导管送心外科监护室，由监护室医师调整循环及内环境稳定。待患者达到拔管指征后除气管导管，拔管指征：①血流动力学稳定；②自主呼吸潮气量>6 mL/kg；③苏醒，肌力和吞咽反射恢复；④胸腔引流量<100 mL/h。各项生命体征平稳后停止输注血管活性药物，送回普通病房进行观察。术后常规静脉镇痛，配方为：芬太尼20 μg/kg用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，单次PCA剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛至术后48 h。

1.3 观察指标：记录术中输液量、尿量、麻醉药用量和血管活性药物用量。于切皮前(T1)、CPB结束时(T2)、CPB结束后2、4 h(T3、T4)时采集颈内静脉血样2 mL，3 000 r/min，离心半径10 cm离心20 min，收集上清液,-80 ℃保存。采用Multiskan FC型(赛默飞世尔科技有限公司，中国)酶标仪测定血浆S-100β蛋白浓度，ELISA试剂盒由武汉基因美生物科技有限公司提供。分别于术前24 h(基础水平)、术后72 h随访患者，并用简易精神状态量表(MMSE)评分，以评价患者认知功能，记录术中知晓的发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，比较采用单因素方差分析和重复测量设计的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较:3组患者BIS及一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 3组患者术中各指标和气管拔管时间的比较:与PL组和PM组比较，PH组术中芬太尼用量减少(P<0.05)，与PL组和PM组比较，PH组术中肾上腺素和去氧肾上腺素的用量升高(P<0.05)，见表2。

2.3 3组患者术中不同时点MAP、HR的比较:3组患者术中不同时点血压及心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 3组患者各时点血浆S-100β蛋白浓度的比较:与T1时比较，3组T2～T4时血浆S-100β蛋白浓度升高(P<0.05)；与PL组比较，PH组T2～T4时血浆S-100β蛋白浓度降低(P<0.05)；PM组各时点血浆S-100β蛋白浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)；与PM组比较，PH组各时点血浆S-100β蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 3组患者不同时点MMSE评分的比较：3组患者及组内MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

 

表1 3组患者一般情况及各指标的比较

  

组别n年龄(岁， x±s)体质指数(kg/m2， x±s)性别(男/女)ASA分级(Ⅱ/Ⅲ)NYHA分级(Ⅱ/Ⅲ)左室射血分数(%， x±s)PL组14 47±821．8±1．77/77/77/759±7PM组14 48±921．7±1．58/66/87/758±6PH组14 49±1221．8±1．56/87/76/858±6

 

表2 3组患者术中各指标和气管拔管时间的比较

  

指标PL组(n=14)PM组(n=14)PH组(n=14)芬太尼(μg/kg)35±832±525．0±6．0顺式阿曲库铵(mg/kg)0．8±0．10．8±0．100．7±0．1肾上腺素用量(μg/kg)3．4±2．43．5±2．05．6±1．3∗去氧肾上腺素用量(μg/kg)2．2±0．92．5±0．64．0±1．6∗硝酸甘油用量(μg/kg)4．1±1．84．8±2．13．6±1．2CPB时间(min)100．0±13．098．0±11．0102．0±12．0主动脉阻断时间(min)63．0±17．063．0±14．063．0±15．0麻醉时间(min)376．0±47．0366．0±40．0372．0±40．0手术时间(min)273．0±31．0258．0±45．0265．0±39．0输血量(mL)467．0±209．0453．0±141．0533．0±195．0输液量(mL)2563．0±485．02553．0±538．02523．0±390．0尿量(mL)1313．0±519．01433．0±542．01315．0±486．0气管拔管时间(h)10．3±2．510．7±2．710．2±2．6

注：*与PL组和PM组比较，P<0.05 。

 

表3 3组患者术中不同时点MAP、HR的比较

  

指标PL组(n=14)PM组(n=14)PH组(n=14)MAP(mmHg) T177．86±8．7177．33±7．5079．42±7．05 T278．61±8．9778．39±6．7977．28±9．19 T381．76±10．6380．46±9．2481．49±8．72 T486．20±10．3885．54±6．4687．16±11．03HR(次/min) T182．14±8．2884．56±16．2782．07±13．95 T284．86±13．8186．36±18．4581．50±15．12 T381．79±11．2985．93±12．1181．57±11．70 T481．71±5．8081．21±11．2182．50±11．28

 

表4 3组患者各时点血浆S-100β蛋白浓度的比较

  

组别nT1T2T3T4PL组140．13±0．073．06±0．91∗2．72±0．60∗2．39±0．50∗PM组140．15±0．092．87±0．85∗2．58±0．96∗2．29±0．88∗PH组140．20±0．112．43±0．79∗#2．05±0．61∗#1．86±0．65∗#

注：*与T1时比较，P<0.05；#与PL组比较，P<0.05。

 

表5 3组患者不同时点MMSE评分的比较(分，

  

组别n基础值术后72hPL组1427．4±1．326．9±1．5PM组1427．6±1．327．0±1．4PH组1427．9±1．527．1±1．7

3 讨论

MMSE具有较高的有效性和可靠性，是广泛使用评价认知功能的方法之一，结果可靠，且简便易行，因此本研究采用MMSE评价术后认知功能，且由经过心理学训练的资深医师执行，保证了测定结果的准确性。本研究选择同一种心内直视手术，由同一组手术医生实施手术，采用统一手术方案，且3组患者CPB时间、主动脉阻断时间和手术时间无差异，均衡了手术创伤和手术操作对认知功能的影响。本研究参照文献[4]及预实验结果，选取3个异丙酚血浆靶浓度：低浓度1.8 μg/mL，高浓度3.2 μg/mL，中间浓度选择2.4 μg/mL。

S-100β蛋白主要存在于星形胶质细胞中，当细胞损伤、血脑屏障通透增加时释放入血，血S-100β蛋白浓度是反映脑损伤的可靠指标。本研究结果表明，与基础值比较，3组患者CPB结束时及CPB结束后2、4 h时血浆S-100β蛋白浓度均升高，提示CPB下心内直视手术患者发生了脑损伤；而高浓度异丙酚组血浆S-100β蛋白浓度明显低于低浓度异丙酚组，提示高血浆靶浓度异丙酚组减轻脑损伤的效果更明显。

导致透析机破膜的原因有以下两点:①透析机质量不合格、或在搬运过程中导致机器损坏;②透析机的长期重复使用或超滤量使用,同时未进行保养更换。

Study on semicontinuous condensation process of sodium cocoyl-N-methyl taurate 9 17

本研究结果表明，3组患者术后72 h时MMSE评分无差异，提示不同靶浓度异丙酚复合芬太尼麻醉时CPB下心脏瓣膜置换术患者术后早期认知功能无明显差异。但异丙酚可产生遗忘，低剂量就有可能破坏正常突触传递的协调性，损害记忆[5]。

因临床治疗剂量的去氧肾上腺素和肾上腺素对脑组织小动脉无显著收缩作用[4]，故本研究术中选择肾上腺素和去氧肾上腺素维持血压稳定，避免血管活性药物对认知功能的影响。本研究中尽管各组患者血流动力学指标维持在正常范围内，但高浓度异丙酚组术中肾上腺素和去氧肾上腺素用量明显增加，原因可能是随剂量的增加，异丙酚对交感神经和心肌的抑制作用增强。

本研究的认知功能仅评价至术后72 h，不同靶浓度异丙酚复合芬太尼麻醉心内直视手术患者术后长期认知功能的影响有待进一步研究。总之，不同靶浓度异丙酚复合芬太尼麻醉时CPB下心脏瓣膜置换术患者术后早期认知功能无明显差异。

[参考文献]

[1] 毕燕琳，钱冬萌，姜敏，等.异丙酚对体外循环下冠状动脉搭桥术病人的脑保护作用[J].中华麻醉学杂志，2006，26(9)：826-829.

[2] 郭建荣，贾东林，任利远，等.异氟烷和丙泊酚对体外循环心内直视手术患者围术期脑保护作用的比较研究[J].中国临床药理学与治疗学，2009，14(7)：812-817.

[3] Xia Z，Huang Z，Ansley DM.Antioxidative effect of propofol during cardiopulmonary bypass in adults[J].Acta Pharmacologica Sinica，2004，103(3):80-86.

[4] 林雪，李立环.脑电双频指数指导心脏瓣膜置换术患者异丙酚靶控输注的可行性[J].中华麻醉学杂志，2004，24(11)：87-88.

[5] Royse CF，Andrews DT，Newman SN，et al.Vorapaxar in acute coronary syndrome patients undergoing coronary artery bypass graft surgery:subgroup analysis from the TRACER trial[J].Anaesthesia，2013，66(4):290.