子宫肌瘤是人类最常见的良性肿瘤，发生率高达4%～10%，好发年龄30～50岁，育龄女性发生率可达到20%[1]。近年来，因生活环境的改变、女性人口年龄的增长、激素药物的广泛应用、肥胖等相关疾病发生率上升，子宫肌瘤的发生率也逐年上升。子宫肌瘤危害较大，与不孕症、宫腔粘连、内膜异位症、妇科恶性肿瘤、子宫收缩乏力性产后出血等关系密切[2]。如合并妊娠发生，还可威胁母婴安全。绝大多数子宫肌瘤最终都需要采用手术处理，目前可供选择的术式包括微创手术、开腹手术两类。对于单发、肌瘤体积较小、非特殊部位的肌瘤，采用腹腔镜手术效果肯定；但是对于多发肌瘤、较大体积肌瘤、隐蔽位置肌瘤，采用腹腔镜手术可能会影响肌瘤的剔除效果[3]。针对黏膜下肌瘤宫腔镜的手术效果是非常肯定的，且创伤小，手术时间短，出血少。与此同时，快速康复外科技术的应用，明显降低了开腹手术的创伤性，提升了患者的依从性。临床上对于子宫肌瘤剔除术术式的选择争议集中在多发、最大肌瘤长径在6.0～7.5cm子宫肌瘤上。本文回顾性分析135例子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，评价微创手术、开腹子宫肌瘤剔除的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月～2018年3月我院收治的子宫肌瘤剔除术患者135例的临床资料，纳入标准：①符合腔镜、开腹手术适应证，无粘连等腔镜禁忌证；②可采用子宫肌瘤剔除术；③多发、最大肌瘤长径在6.0～7.5 cm的子宫肌瘤；④临床资料完整。排除标准：①其他类型联合手术，如内膜异位症；②术前诊断其他病变，并在术中联合处理，如输卵管性不孕症；③进行子宫切除术处理；④随访时间<6个月。其中选择微创手术(腹腔镜68例、宫腔镜手术26例)94例，纳入微创组，年龄(41.3±5.5)岁；术前B超声检查肌瘤个数(2.4±0.6)个；最大肌瘤长径(6.8±0.5)cm。开腹手术41例(主要集中在2015～2016年)，纳入开腹组，年龄(42.3±6.1)岁；术前B超声检查肌瘤个数(2.3±0.5)个；最大肌瘤长径(6.9±0.6)cm。两组患者一般资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均明确诊断，以超声诊断为主，部分特殊情况加查磁共振了解肌瘤生长的部位，排除高恶性风险的对象，无腹腔镜、宫腔镜、开腹手术的绝对禁忌证，气管插管全麻或喉罩全麻。

微创手术：腹腔镜手术68例，行常规三孔腹腔镜手术，镜下剔除子宫肌瘤，先膀胱截石位，根据确认肌瘤的部位、大小、数目，设计操作路线。常规脐部正中切口进腹腔镜，如肌瘤较大，必要时置入举宫器，术中确认肌瘤的范围、位置，再打另外两个戳卡，在瘤体与肌层之间注射垂体后叶素稀释液，可分点多次注射，肌壁间肌瘤原则上在瘤体的基底部电凝止血，如出血不多，全部剔除肌瘤后再逐一进行冲洗、缝合止血，如瘤体大出血多，剔除后立即冲洗缝合止血，再逐一剔除缝合止血，如浆膜下肌瘤，先行套扎后再剔除，明显有效减少术中出血。宫腔镜手术26例(黏膜下肌瘤为0～1型)取膀胱截石位，膨宫液采用生理盐水，双极电切，B超监测，膨宫压力80～100 mmHg，观察控制进、出水量，预防水中毒，缩小瘤体后置入椭圆钳钳夹瘤体旋转取出，缩小瘤体后再置入电切镜，电切残瘤，全面探查宫腔无副损伤，复查B超了解是否有肌瘤残留。

贫困地区一般生态系统承载力较低，生态资源恢复力较脆弱。但是在扶贫开发过程中，随着产业的发展，由于短期利益的驱使，容易造成长期生态环境的破坏。因此，甘肃省贫困地区在“因地制宜”发展特色产业的过程中，要统筹好生态环境与产业发展之间的关系。在保护好自然生态系统的同时，充分利用区域优势资源。在一定程度上，特色产业扶贫模式的发展，在于环境与产业二者的和谐发展，符合国家生态文明建设和扶贫工作推进的宏观背景要求。

开腹手术：根据肌瘤的部位，同时考虑患者对美观度要求、医师操作技术水平，选择合适的切口位置、长度，尽量利用原有的腹壁切口。肌瘤剔除操作与腹腔镜基本相同，切口取出肌瘤。

女性从怀孕开始到分娩，以及产褥期的所有过程中会经历不同程度的情绪波动，有时愉快兴奋，有时烦躁易怒、紧张焦虑、忧虑担心，甚至恐惧不安。怀孕期间心情变化是正常的，重要的是要很快调节过来。如果孕产期长时间或一定程度的不良情绪会影响胎儿的身体和神经系统发育。

（4）对决策树进行剪枝并提取规则加入知识库。当决策树创建时，由于数据中的噪声和孤立点，许多分枝反映的是训练集中的异常，即训练过度。为了使得到的决策树所蕴含的规则具有普遍意义，须对决策树进行剪枝。剪枝的技术包括预剪枝、后剪枝及其他方法。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，定量数据以表示，采用t检验；定性数据采用χ2检验；以P≤0.05为差异具有统计学意义。

1.3 观察指标 收集患者资料，包括两组肌瘤剔除情况、术中新发现肌瘤、新发现其他病变(内膜息肉、子宫粘连等)；两组手术时间、术中出血量、住院时间、月经恢复时间；并发症发生情况(切口愈合不良、医源性感染、术后疼痛、肠梗阻等)，随访复发率。

术后常规使用缩宫素促进宫缩，必要时放置盆腔引流管、注射透明质酸钠，预防粘连。

2 结 果

2.1 两组手术及康复情况比较 见表1。两组患者均顺利完成手术。微创组与开腹组肌瘤剔除个数、手术时间、住院时间差异均无统计学意义；微创组术中出血量少于开腹组，月经恢复时间短于开腹组。

表1 两组手术及康复情况比较

组别例数肌瘤剔除个数(个)手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)月经恢复时间(d)微创组942.5±0.687.3±12.478.3±35.46.4±1.431.1±4.1开腹组412.3±0.584.6±21.494.2±25.56.8±1.135.3±7.2t-1.870.922.591.624.29P->0.05>0.05<0.05>0.05<0.01

关于微创手术、开腹手术进行肌瘤剔除的对比研究并不少见。有研究显示，腹腔镜手术可以降低并发症率40%～80%，特别是疼痛、切口愈合不良、肠粘连、肠梗阻等，腹腔镜手术发生率较低[4]。与此同时，腹腔镜手术还可以缩短1～2 d的住院时间。本次研究中，两组住院时间差异无统计学意义，这可能与近年来快速康复外科理念的应用有关。住院时间更容易受到患者基础身体状态影响，肌瘤剔除术实际上本身创伤并不大，术后恢复速度快，特别是恢复进食、下床活动较早，这对于术后康复有重要意义。

表2 两组新发现肌瘤、其他病变、并发症、复发情况比较 [例(%)]

组别例数新发现肌瘤其他病变并发症复发微创组944(4.3)8(8.5)4(4.3)4(4.3)开腹组413(7.3)2(4.9)8(19.5)2(4.9)χ2-0.100.156.430.09P->0.05>0.05<0.05>0.05

3 讨 论

2.2 两组新发现肌瘤、其他病变、并发症、复发情况比较 见表2。微创组发生并发症4例，包括气腹综合征2例、盆腔脓肿1例、疼痛1例；开腹组发生并发症8例，包括切口愈合不良2例、肠梗阻1例、尿潴留3例、盆腔粘连1例、月经紊乱1例。微创组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义。微创组术中发现其他病变8例，包括子宫内膜息肉7例、宫腔粘连1例；开腹组术中发现其他病变2例，包括内膜息肉1例、宫腔粘连1例。两组新发现肌瘤、其他病变和复发情况比较，差异均无统计学意义。

电力电缆系统本身有重要的作用，在整个技术应用阶段，需要了解实际类型，凸显出技术模式的优势，实现创新应用。以下对类型分析：

从肌瘤剔除个数来看，两组差异不显著，实际上本研究限制了最大肌瘤的直径、位置，肌瘤本身剔除数量更容易受到医师手术技术水平、术前诊断个数影响[5]。术前检查特别是超声检查发现的肌瘤清除率较高，几乎达到100.0%，无论是开腹手术还是腔镜手术均可以满足需求。宫腔镜、腹腔镜手术可以利用腔镜的观察能力发现小肌瘤，特别是黏膜下肌瘤；而开腹手术触感更好，有助于发现隐蔽在肌壁间的肌瘤，在术中寻找肌壁间肌瘤更有优势。从手术时间来看，本研究结果显示，两组差异无统计学意义。不同文献报道的结果存在一定的差异，一般在50～70 min，特别是单发肌瘤手术时间较短，熟练的医师处理可以缩短手术时间[6]。单纯从手术切除难易程度来看，腹腔镜无疑难度更大，肌瘤个数的增多，客观上会增加手术的难度，进一步导致手术时间延长。而宫腔镜下黏膜下肌瘤因肌瘤与内膜关系不同，手术难易度不同。从术中出血来看，开腹手术的出血更多，主要为腹壁出血增多所致；肌瘤剥除过程中的出血并无显著的差异。术中使用垂体后叶素、合理的应用止血器械等操作均可有效控制出血，出血量不仅受手术术式的影响，也容易受到医师的操作技术水平的影响。从月经恢复来看，微创组患者恢复更早。对于有生育需求的对象而言，微创肌瘤剔除术可能更有优势。有报道显示，开腹手术对子宫内分泌影响更大[7]。当然需要注意，其中不包括阴式肌瘤剔除术。针对合并有其他不孕原因的子宫肌瘤患者，可选择宫腔镜、腹腔镜联合手术，术中可同时了解宫腔、输卵管通畅情况及卵巢情况。

本研究结果显示，两组新发现肌瘤、发现其他疾病差异不显著，反映了两种手术在发现隐蔽病变上的特点，腔镜手术、开腹手术各有优劣，这直接影响肌瘤的剔除效果[8]。宫腔镜手术宫腔镜从自然腔道进入宫腔，同时有丰富的成像系统，可以更为直观、准确筛查可疑的病变，发现潜在的恶性病变，没有切口，并发症少，更受到患者特别是年轻女性的欢迎，有条件的患者应将微创手术作为首选。微创手术的并发症发生率低于开腹组，对生育有要求的患者更为有益，与其他文献相同。两种术式主要差异体现在疼痛、气腹综合征、术后宫腔粘连等并发症上。从复发情况来看，6个月内的复发率均较低，复发的影响因素较多，与患者的辅助治疗、年龄等因素关系更为密切[9]。

综上所述，对于多发、最大肌瘤长径在6.0～7.5 cm的子宫肌瘤，微创手术下子宫肌瘤剔除术可以明显获益，降低了并发症的发生风险。从整体来看，宫腔镜和腹腔镜手术优势更为明显。

【参考文献】

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[2] 林春梅．子宫肌瘤超声诊断与术后病理对照105例[J]．河北中医，2009，31(8)：1233，1267．

[3] 郭春凤，叶远征，马彩玲．腹腔镜与开腹行子宫肌瘤挖除术随机对照研究的Meta分析[J]．生殖与避孕，2013，33(9)：615-626．

[4] 梁月珍，杜珍，陈志美．微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤疗效的比较[J]．中国肿瘤临床与康复，2016，23(2)：209-211．

[5] 肖术芹，王春阳，韩璐，等．经脐单孔腹腔镜在子宫肌瘤剔除术中的应用研究[J]．大连医科大学学报，2018，40(4)：340-343．

[6] 吴梅．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的疗效比较[J]．深圳中西医结合杂志，2018，28(14)：181-182．

[7] 赵叶芳，王炳杰．开腹与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的效果、内分泌状态及性功能对比[J]．中国妇产科临床杂志，2018，19(5)：437-438．

[8] 姜艳萍，张印星，殷旭光．宫腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点[J]．中国妇幼保健，2018，33(11)：2591-2593．

[9] 吴诗诗，汪龙，张帆．中国女性子宫肌瘤切除术后复发率及危险因素的meta分析[J]．第二军医大学学报，2014，35(9)：974-980．