T1a期肾癌首选的手术方式为保留肾单位手术。但对于T1b期肾癌是否采用肾部分切除(NSS)仍有争议。本文回顾性分析我院泌尿外科采用后腹腔镜手术(RLPN)和开放保肾手术(OPN)治疗的T1b肾癌共103例，探讨后腹腔镜下保肾手术治疗T1b肾癌的可行性。

我国作为人口大国，既是粮食生产大国又是粮食消费大国，在国家经济发展中，农业更是基础，粮食的产量与质量等现实问题对于我国农业的发展具有重要意义。在粮食检测过程中寻求有效的检测措施至关重要，现有的传统的粮食检测技术需投入更多的人力和物力，得不到有效的检测效果。而近红外光谱技术的出现与普及给粮食检测带来更高的效率与更好的效果，相关人员对这种检测技术投入了更多的关注与研究，近红外光谱技术在不断更新与发展，在我国得到了普及，促进了粮食检测的发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院泌尿外科2012年1月～2015年12月采用保肾手术的T1b期肾癌103例，其中接受后腹腔镜手术的T1b期肾癌58例(RLPN组)，男36例，女22例；年龄39～72(58.8±8.3)岁；左侧41例，右侧17例；肿瘤直径(5.1±0.8)cm。接受开放手术的T1b期肾癌45例(OPN组)，男29例，女16例；年龄36～72(59.8±7.5)岁；左侧27例，右侧18例；肿瘤直径(5.3±0.7)cm。排除多发肿瘤者。其中无症状经体检发现71例(RLPN组37例、OPN组34例)，有腹胀腰痛血尿等不适症状32例(RLPN组21例、OPN组11例)。两组患者的一般资料具有可比性。患者术前常规行CTA检查，重建肿瘤血管。本研究经医院伦理委员会认证批准，患者及家属均知情并签署相关同意书。

1.2 手术方法 RLPN组患者采用健侧卧位，自制球囊扩张腹膜后间隙，穿刺器放置位置为肋缘下腋前、后线和髂嵴上腋中线，选取肋缘与髂嵴中点穿刺作辅助通道；于肾脏背侧与腰大肌间游离肾动脉，再沿肾包膜层面分离肿瘤。肾动脉阻断后，肾周灌注冰盐水保持局部低温，记录缺血时间；距瘤体边缘0.5 cm切除肿瘤。肾切缘组织冰冻活检，切缘阳性即改根治手术。术中避免切破瘤体，强生倒刺线连续缝合深面血管断端和集合系统，分层缝合肾脏创面。开放肾动脉后，检查术野并放置肾周引流管。

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1.3 观察指标 对两组患者的手术时间、冷缺血时间、术中出血量、住院时间进行比较，观察肾功能，包括血肌酐和肾小球滤过率(eGFR)的差别；分析两种手术方法的治疗效果。

(5)综合考虑式(4)～式(8)，由式(10)和式(11)得到k+1时刻新的初始值估计值，又提出类似的优化问题，返回步骤(3)求出Δu(k+1|k+1)，即滚动优化。

OPN组手术切口位于第11肋间，逐层切开进入腹膜后间隙；打开Gerota筋膜，肾蒂的游离、肿瘤分离和切除、止血、集合系统修补及肾实质缝合、肾切缘阳性的处理原则均同腹腔镜手术。

两组平均随访时间16(24～33)个月，OPN组术后5个月发生肺转移1例，给予靶向治疗中；1例术后16个月死于颅脑转移。RLPN组无局部复发及远处转移。切缘阳性4例亦未见复发和转移。

2 结 果

两组患者围术期指标比较，见表1。OPN组患者手术时间、术中出血量、住院时间均多于RLPN组；但两组患者冷缺血时间无明显差别。

2.1 两组患者治疗效果及随访情况 两组103例患者中，99例成功行肾部分切除术，4例切缘阳性改行肾根治术(RLPN组2例，OPN组2例)；RLPN组无中转开放手术。

OPN组45例患者术中发生并发症7例，包括肝脏损伤3例、胸膜损伤4例；RLPN组58例患者术中发生并发症3例，均为肝脏损伤；两组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.12，P>0.05)。OPN组术后发生并发症15例，包括漏尿2例、出血3例、肺栓塞1例、尿潴留3例、切口感染6例；RLPN组术后发生并发症11例，包括漏尿3例、出血2例、肺栓塞1例、尿潴留2例、切口感染3例；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.94，P>0.05)。

表1 两组患者围术期指标比较

组别例数 手术时间(min)冷缺血时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)OPN组45167.2±21.426.8±4.5149.5±82.010.4±2.1RLPN组58157.6±24.127.3±5.6116.5±55.18.6±2.9t-2.100.492.443.51P-<0.05>0.05<0.05<0.01

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1.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，定量数据以表示，采用t检验；定性数据采用χ2检验；以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2.2 两组患者术前及术后3个月肾功能改变情况 成功行肾部分切除术的99例患者手术前后肾功能情况，见表2。术后3个月两组血肌酐值和术前比较，以及手术前后两组血肌酐值同期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。核素扫描显示，术前两组eGFR比较，差异无统计学意义；两组术后3个月eGFR均较术前明显下降(P<0.05)，OPN组eGFR下降更显著。

表2 两组患者术前及术后3个月肾功能改变情况

组别例数血肌酐(μmol/L)术前术后3个月患肾eGFR(ml/min)术前术后3个月OPN组4386.6±16.587.2±12.344.1±8.037.8±8.4∗RLPN组5681.5±19.183.5±16.145.7±8.241.0±7.5∗t-1.411.311.012.05P->0.05>0.05>0.05<0.05

注：与本组术前比较，*P<0.05

3 讨 论

T1a期肾癌的治疗首选NSS。T1b期肾癌由于肿瘤切除难度大、肿瘤血管走行复杂、术中出血多、缝合技巧高等因素，是否采用腹腔镜行保肾手术尚有争议。

NSS的理想目标要达到肿瘤切缘阴性、最小程度的肾功能损失和不发生泌尿系相关并发症。T1b期肾癌要达到这一要求，必须严格掌握NSS的手术指征，术前CTA血管重建非常重要，对肿瘤供应血管的分枝数、走行方向、与肾动脉主干关系等应进行预先评估，如有肾动脉主干被包绕及预计可能将损伤肾血管的主要分支、合并肾静脉或腔静脉瘤栓者不宜采用。本研究显示，对T1b肾癌采用腹腔镜行NSS是可行的，而且RLPN的手术时间、术中出血量及住院时间均要少于OPN，显示了微创手术的优势。这与文献报道一致[1，2]。T1b期肾癌行保肾手术的难点之一在于缺血时间要控制在30 min以内，为达到这一目标，我们做了如下改进：根据术前CTA影像设计动脉阻断位置，特别注意变异分支的阻断；切除过程均采用经辅助通道置入吸引器持续吸引以保持视野清晰；缝合方式均采用倒刺线分层连续缝合，保证肾缺血时间可控。

关于T1b肾癌切除时的安全边界宽度存在争议，传统上认为肿瘤周围需保留0.5～1.0 cm的正常肾脏组织，但有研究认为边界宽度并不影响肾癌的复发、进展[3，4]。有报道小于及大于4 cm的肾癌NSS后的切缘阳性率，以及局部复发和转移的风险也无显著差别[5]；本文中两组的切缘阳性率无显著差别，发生率低，提示切缘阳性与采取的手术方式无关。而且两组术中和术后并发症也无显著差别，提示RPLN的可靠性和开放手术一致[6]。有研究指出，腹腔镜NSS的手术并发症随着术者经验、技巧的提高逐步下降[7]。

已证实肾根治手术后慢性肾脏病(CKD)发病率将明显增高，CKD是心血管疾病和死亡的高危因素，NSS带来的高OS主要得益于对肾功能的保护。由于T1期肾癌患者的III期以上CKD发生率可达24%～30%[8]，即使术前血肌酐数值正常，术后肾功能仍以4.7%/年的速度下降，死亡的风险明显提高，所以保护肾功能意义重大[9]。本研究发现，无论采用何种手术方式，术后患肾eGFR均有下降，但RLPN对患肾功能的保护优于OPN。采用经腹膜后途经由于可以在术中使用冰水降温，有利于减少再灌注损伤，延长肾缺血时间。综上所述，对于T1b期肾癌行腹腔镜保肾手术是可行的。但要严格掌握适应证，同时还需要更多的前瞻性研究。

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[9] 蒋双键，刘畅，莫承强，等.肾部分切除术与肾癌根治术治疗T1b期肾癌疗效的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(5):367-371.