心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上常见的难治性心律失常之一。它是最严重的心房电紊乱，可引起急性心力衰竭，形成心房血栓，导致缺血性脑卒中及外周动脉血栓栓塞，最终造成患者死亡，对人类的生命和健康造成极大威胁[1]。因此，恢复窦性心律对患者预后和生活质量尤为重要。目前，恢复窦性心律的主要方法有药物复律、电复律、射频消融术和迷宫手术等。其中，环肺静脉线性消融术不仅隔离肺静脉，而且提高了心房基质重构，是国际上应用最广泛、最主流的消融方法[2]。国外数据显示，该方法的成功率达90%以上，但国内复发率为20%～40%[2]。此外，AF消融后早期复发(3个月内)是AF消融后长期复发的独立预测因素，术后1个月后若出现房性心律失常，AF复发的风险将显著增加[3]。研究射频消融术后心房颤动复发后的治疗方法，对进一步提高射频消融的治疗效果具有重要意义。本研究探讨房颤射频消融术后电复律与胺碘酮药物维持对房颤晚期复发率的影响，旨在为提高AF射频消融的临床效果提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月～2016年10月我院收治的112例阵发性房颤行射频消融术治疗并在12个月内复发的患者(房扑归类于房颤)进行回顾性分析。其中电复律组52例，男28例，女24例；年龄26～83(60.1±7.6)岁；体重指数(26.38±1.28)kg/m2；AF病史0.1～9.0(1.8±0.4)年；合并高血压26例，糖尿病7例，高脂血症19例。药物维持组60例，男32例，女28例；年龄27～84(60.4±7.4)岁；体重指数(26.36±1.53)kg/m2；AF病史0.1～9.0(1.7±0.6)年；合并高血压28例，糖尿病5例，高脂血症18例。两组一般资料具有可比性。

文献[30]使用FLUENT软件对蜂窝陶瓷通道的热力学特性进行了数值研究，考察了质量流量、固体热容和换向周期对温度效率的影响。结果表明，随着流量的增加，温度效率呈线性下降，压降在每半周期呈线性增加。随着换向周期的增加，床层加热过程中温度效率下降缓慢，而在床冷却期则不受影响。

1.2 手术方法 两组患者术前均采集血液样本，检测N端B型脑钠肽原(NT-pro BNP)、心脏彩超测左房前后径(left atrial diameter，LAD)及左室射血分数(left ventricular ejection，LVEF)，结果均来自于我院心脏彩超室。术前行肺静脉增强CT或经食管心脏彩超排除左房血栓，并排除慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、贫血、瓣膜性心脏病等结构性心脏病，以及明显心功能不全(NYHA心功能分级Ⅲ级或以上)。其他术前准备同普通射频消融术。所有患者连接心脏三维标测系统及冷盐水灌注消融系统，并于肝素注射系统抗凝，在三维标测系统指导下进行环肺静脉射频消融治疗，设定功率30～50 W，温度43℃。窦性心律或房颤心律下逐点进行标测消融，局部适当行巩固放电，直至经Lasso导管证实完成左右环肺静脉隔离消融治疗，观察30 min，均无法诱发心动过速再发，判定手术成功。若患者伴有房扑，则加以三尖瓣峡部线性消融术；若术后仍持续房颤节律，则应用电复律恢复窦律。复发患者再次消融时均行电生理检查，术中所用标测及消融设备相同，术后应用华法林或达比加群抗凝3个月，用华法林抗凝者维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0。

第三，建设种薯检测系统，确保种薯质量。建设马铃薯质量检测体系，是系统性工程，在全省范围内健全检测网络体系，方可实现监控马铃薯生产流产，进而保证种薯质量。应先组建全省马铃薯检测机构，承担全省范围马铃薯检测、质量监督检测、质量监督管理工作，同时对省内的企业检测室进行监测、管理和指导负责马铃薯质量检测的培训和研究工作。其次是在马铃薯区域创建质量检测中心，辅助种薯质量检测工作和监督工作。最后在种薯和生产脱毒苗企业，创建标准化实验室，经过确认检测马铃薯质量，对脱毒苗等病毒进行监测。

2.1 两组患者随访情况及术后复发率比较 随访期间，两组患者无死亡、失访情况发生，且未发现严重并发症(如血栓栓塞性疾病、严重出血性疾病、重度房室传导阻滞等)，但两组均有复发。其中，电复律组术后12个月内复发率为26.92%(14/52)，高于药物维持组的11.67%(7/60)，两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.26，P<0.05)。

1.4 早期复发治疗方案 药物维持组：持续口服胺碘酮3个月，第1周剂量为600 mg/d，第2周剂量为400 mg/d；第3周起剂量改为200 mg/d维持治疗，根据静息心率逐渐增加剂量，直至静息心率控制在50～60次/min。定期复查心电图QT间期，保持QT间期<0.44 s。电复律组：静脉推注力月西(3～8 mg),如患者睫毛反射消失，给予双向波同步直流电复律，起始能量为200 J,放电2次仍为房颤的患者则放弃。复律治疗成功后，心电、血压监测持续2 h，若无异常情况可于2 h后出院，如出现异常情况则停药并持续监护至异常情况消失后24 h。即刻复律成功的定义是复律后转为窦性心律并持续2 h以上。异常情况包括严重的心动过缓、高度房室传导阻滞、血栓栓塞性疾病等。复律后不论成功或者失败，继续口服胺碘酮至术后3个月。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，定量数据以表示，采用t检验；定性数据采用χ2检验。

出院随访主要通过定期门诊及电话随访，了解患者有无房颤再发的相关临床症状及对药物耐受性、依从性、不良反应，了解有无左心房—食管瘘相关的临床症状。术后定期行心脏彩超检查了解心脏的结构和功能；定期化验凝血功能。患者出院后前3个月每月随访1次，并行12导联心电图及动态心电图检查1次，调整用药，若有心悸症状则随时行心电图检查，观察是否存在持续时间>30 s的房颤/房扑/房速。若为房颤复发，则行电复律或继续胺碘酮药物控制。术后每3个月电话或门诊询问有无房颤复发症状1次，每半年行24 h动态心电图监测1次。

采气厂根据不同生产特点，分别制定了冬季保供方案。生产指标分解到日，做到保供手中有气、步步为营。例如采气二厂将精细管理落实到区块、落实到井、落实到层，贯穿保供每一天，将老井自然递减率控制在20%以内，年底产量踏上100万立方米。保供期间，峰值供气外输量超越150万立方米稳产7天以上，日外输量130万立方米持续到明年3月底。

2.2 两组患者治疗前后相关指标比较 见表1。

3.2 颈部按摩操的作用 颈部按摩操是依据中医经络分布及经气运行理论编制，本操中的穴位属督脉范畴。《难经·二十八难》:督脉者，起于下极之枢，并于脊里，上至风府，入属脑内。通过相应腧穴按摩及经络的传注，达到疏通经络，调和气血，改善循环，从而起到对颈椎病的治疗和预防作用。在颈椎病康复过程中坚持颈肩部功能锻炼是消除病因，缩短病程，减少复发的重要手段［5］。此操简单易学，同时也调动了患者的积极性，无环境限制，动作柔和。患者在进行功能锻炼时要心平气和，动作慢柔，循序渐进。在锻炼过程中如果原有的症状，如头晕、头痛、恶心、心慌和双上肢麻痛等症状加重时应停止练习，待症状减轻后再重新练习。

2 结 果

1.3 术后处理及随访 所有患者术后持续口服胺碘酮3个月，第1周剂量为600 mg/d，第2周剂量为400 mg/d；第3周起剂量改为200 mg/d维持治疗。根据静息心率逐渐增加剂量，直至静息心率控制在50～60次/min。定期复查心电图QT间期，保持QT间期<0.44 s。3个月后，若无房颤复发或频发房性早搏，则停用抗凝和抗心律失常药物治疗。对于CHADS2评分≥2的患者应继续应用华法林抗凝治疗。

1.5 观察指标 ①两组患者各类心律失常发生情况；②两组患者术后12个月内房颤晚期复发率。房颤晚期复发是指房颤射频消融术后12个月停用抗心律失常药物后发生房颤和(或)房扑和(或)房性心动过速，持续时间≥30 s。③两组患者治疗前后LAD、LVEF和NT-pro BNP水平变化情况。

表1 两组患者治疗前后相关指标比较

组别例数LAD(mm)治疗前治疗后LVEF(%)治疗前治疗后NT-pro BNP(ng/ml)治疗前治疗后电复律组 5247.63±3.5140.23±4.97∗48.38±7.5259.56±4.83∗805.87±378.87766.22±413.43∗药物维持组6047.59±3.9339.74±5.03∗48.35±7.6259.23±4.21∗745.44±342.65372.45±300.86∗t-0.060.520.020.390.895.81P->0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

治疗前两组患者LAD、LVEF和NT-pro BNP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者的LVEF均较治疗前显著上升(P<0.05)，而LAD和NT-pro BNP的水平则显著下降(P<0.05)；治疗后药物维持组患者NT-pro BNP水平显著低于电复律组(P<0.01)，而药物维持组患者的LAD和LVEF水平与电复律组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

房颤是临床上一种较为常见的室上性心律失常，主要是心房丧失了正常的舒缩活动，呈现快速而不协调的弱蠕动。房颤可引起较为严重的后果，甚至引起死亡，对患者身心健康造成严重威胁。目前，射频消融是治疗阵发性房颤的Ⅰ类适应证，也是国内外许多心脏电生理学的研究热点。其中，环肺静脉线性消融术因其优点较为突出，是目前国内外应用最广泛的消融方法。随着消融技术和经验的积累，复发的原因变得越来越清楚，主要有消融径线不完全、肺静脉电传导恢复和肺外静脉起源的房颤[4]。由于肺静脉或心房肌损伤、迷走神经损伤和交感神经在消融过程中的激活，患者可在3个月内(空白期)出现心房颤动和房性心动过速，少数患者可出现心室率较术前更快、发作更频繁的“电风暴”。有研究表明，心房颤动消融后早期复发(3个月)与房颤消融后的长期复发密切相关[5]。对于术后3个月内复发的患者，早期接受复律治疗，可阻止心房肌细胞退行性变和心肌间质纤维化，以及结构重塑和电重构，改善心房颤动，降低晚期复发率[6]。

目前，临床上房颤的早期复发多采用电复律或药物复律治疗，随后继续口服抗心律失常药物维持。以往的研究表明，心房颤动患者电复律即刻成功率为80%～100%，其影响因素有房颤或房扑的持续时间、左心房内径及射频术后心肌的炎症状态等[7]。但电复律电击后可出现低血压、肺水肿、局部皮肤灼伤、红斑、疼痛、血栓栓塞等并发症，存在一定风险，患者不适感明显，多次复律会有恐惧感，且可能造成交感神经兴奋，甚至心肌损伤、血清心肌酶增高，导致其他心律失常[8]。在临床上，大部分患者射频消融术后即使早期复发，也不一定有心悸症状，更不一定来医院就诊。因此，房颤射频消融术后空白期每次发作房颤均行电复律的治疗方案，实际执行起来存在一定困难。射频消融术后空白期内常常需要口服抗心律失常药物抑制房颤发作，而空白期内复发行单次电复律后患者往往仍有复发可能，仍需要继续口服抗心律失常药物维持窦律[9]。由于抗心律失常药物本身也有一定的复律作用，患者单次复律成功对于房颤远期复发的影响其实并不明确。因此，探讨房颤射频消融术后空白期复发行电复律和胺碘酮药物维持对于房颤射频消融术后远期复发率的影响，具有重要的临床意义。

本研究通过对射频消融术后复发的阵发性房颤患者进行回顾性分析，结果显示，电复律组术后12个月内复发率为26.92%，药物维持组为11.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组患者的LAD、LVEF和NT-pro BNP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF均较治疗前显著上升，而LAD和NT-pro BNP水平均显著下降(P<0.05)，但组间比较，仅药物治疗组NT-pro BNP显著低于电复律组(P<0.01)。提示，房颤射频消融术后空白期复发采用药物维持治疗能显著降低远期复发的风险，促进患者改善预后。

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