剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。随着剖宫产率升高，近10年来疤痕妊娠已成为严重的世界卫生问题[2]。2012年北京协和医院最新研究资料显示其发生率为1∶1 221，占异位妊娠的1.05 %[3]。根据剖宫产疤痕部位妊娠组织的生长方式，CSP分为内生型(I型)和外生型(Ⅱ型)，即CSP有两种不同生长形式，一是妊娠组织种植在原剖宫产切口的疤痕处，整体生长趋势朝向宫腔内，存在继续妊娠的可能，但是常在妊娠中晚期发生胎盘植入甚至大出血等并发症。另一种是妊娠物完全种植在原疤痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，在妊娠早期即有可能发生出血甚至子宫破裂，危险性极大[4]。超声检查时根据病灶离子宫浆膜层的距离对CSP进行分型，以病灶离子宫浆膜层≥3.5 mm为Ⅰ型、<3.5 mm为Ⅱ型[5]。治疗CSP的常见手术方式有清宫术、宫腹腔镜、阴式手术等，主要是清除病灶、修复疤痕、减少术后疤痕缺陷和再次CSP发生。选择各种手术治疗方法时需依据疤痕妊娠分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求决定。阴式手术和腔镜手术均属常见的妇科手术方式，在临床应用较为广泛。本研究将符合彩超提示的外生型(Ⅱ型)CSP患者作为研究对象，对经阴道及腹腔镜下疤痕部位妊娠物切除+修补术两种临床常见手术方式的治疗效果进行对比研究，以期为临床诊治Ⅱ型疤痕妊娠提供思路。

第一，控制生物制品，加大打击力度。在实际生活中，有关部门应该加大抽检兽药质量力度和监管力度，执行查处兽药生产使用、经营等违法案例，加强动物防疫疫苗和试剂的订购，确保有效供应，质量符合标准，并且需要和生物安全的环节，相关部门领导应加大管理力度，有效督促检查实验室活动，及时排除隐患，确保安全，对于突出问题应进行整改。各级部门应执行控制生物制品生产和使用，防止疫苗上市出售，有违反规定者进行处罚。

吹扫气体必须干燥、洁净，检查时要注意空气过滤减压阀的滤芯，确认其是否洁净。为指定的应用确定吹扫气体推荐流量是很困难的，因为它取决于气体在灰尘中的流速，法兰长度和法兰直径等。法兰中的吹扫流速等于灰尘中气体流速的10%，如果持续吹扫一段时间后，待测气体的体积分数完全恒定，可尝试用以下步骤去测量吹扫流量：

1 对象与方法

1.1 对象 选取蚌埠医学院第一附属医院妇科自2015年1月至2017年1月收治的彩超检查提示为外生型(Ⅱ型)CSP患者，根据病情及患者自愿选择的手术方式分为A、B两组。术后病理证实为疤痕妊娠的患者纳入统计数据，共60例，每组30例。A组采用经阴道剖宫产疤痕妊娠物切除+修补术，B组采用腹腔镜下剖宫产疤痕妊娠物切除+修补术。两组患者的妊娠次数、年龄、停经时间以及剖宫产次数等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前一般情况比较

组别年龄(岁)妊娠次数(次)剖宫产次数(次)停经时间(d)A组29.9±3.23.6±0.31.8±0.353.5±12.1B组29.2±2.53.5±0.51.7±0.651.7±14.3t0.9440.9390.8160.526P0.3120.3460.4180.566

1.2 手术方法 A组患者手术方法：常规麻醉后，取截石位，常规消毒铺巾，排空膀胱后探查子宫的大小及位置，宫颈暴露后向下钳夹牵拉，于宫颈阴道间隙予肾上腺素(0.3 mg溶于0.9 %氯化钠溶液500 mL)局部注射进行水压分离膀胱宫颈间隙，打开阴道前壁后用手指将膀胱向上方及两侧推，使得子宫疤痕妊娠组织暴露，在子宫峡部水平局部稍隆起处多数可见局部呈蓝紫色的子宫浆膜层表面，探针可探及疤痕妊娠病灶。在相当于子宫峡部水平处将子宫疤痕组织切开(肉眼可见绒毛样组织或暗红色血块伴妊娠组织物凸起)。清除妊娠组织并修剪疤痕组织，小心清理子宫腔，然后在手指或探针指引下用可吸收线连续缝合切口。仔细探查创面无活动性出血后，关闭膀胱反折腹膜。最后用可吸收线连续扣锁缝合阴道壁。术毕阴道可放置纱布，术后24 h取出，留置尿管。

1.3 术后处理 (1)术后患者常规应用抗生素预防感染；(2)24 h后取出阴道留置纱布；(3)导尿管留置1～2 d；(4)术后密切监测患者血清β-HCG变化(于术后第3 d检测血清β-HCG)，并密切关注患者阴道出血等情况。

B组患者手术方法：全身麻醉下，取相应腹腔镜体位，消毒铺巾，腔镜器械进腹后，使用单极电钩将膀胱反折腹膜打开，下推膀胱，使子宫峡部及疤痕妊娠病灶充分暴露，疤痕肿块旁的子宫肌层注射垂体后叶素。切开疤痕妊娠部位，彻底清除宫腔及病灶肌层内的组织物及血块，于妊娠物种植处适当切除疤痕组织。可吸收线连续缝合子宫切口及创面，并缝合膀胱反折腹膜。术后给予抗生素及宫缩剂，并留置导尿管。

2.1 患者术中及术后情况比较 所有患者均顺利完成手术。两组患者术后第3 d血清β-HCG下降情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者的手术时间、住院花费以及术中出血量等均少于B组患者(P<0.05)。见表2。

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2.2 子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)对手术出血量的影响 两组患者中共有25例患者术前行UAE术，包括阴式组14例、腔镜组11例。各组中术前行UAE术的患者术中出血量均少于未行UAE术的患者(P<0.05)。见表3。

2 结果

1.4 随诊 患者出院后嘱其可予门诊每周测定一次血清β-HCG，直至降至正常值为止；每月可复查超声一次，以便观察其术后子宫恢复情况。

1.5 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院费用以及术后第3 d血清β-HCG下降情况。

表2 两组患者观察指标比较

组别血清β-HCG(IU/L)手术时间(min)术中出血量(mL)住院费用(元)A组32051.9±1621.467.8±2.2150.7±34.012189.7±439.3B组31973.1±1589.272.7±8.0247.2±64.615977.5±578.7t0.1903.2307.24028.55P0.8750.0010.0000.000

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表3 应用UAE患者与未应用UAE患者的术中出血量比较

组别行UAE术术中出血量(mL)未行UAE术术中出血量(mL)tPA组93.4±12.0190.3±27.617.041<0.05B组170.2±35.2297.2±64.59.152<0.05

3 讨论

近年来CSP的发生率不断上升[6]，可能与剖宫产率的升高[7]及超声检查的普及和诊治水平的提高有关。目前关于CSP发生的相关机制尚未阐明，唯一明确的风险因素为前次剖宫产瘢痕的存在[8]。创伤学说现得到大多数学者的认可，指的是子宫的内膜基底层或肌层受到创伤，使其内膜或肌层的连续性中断，子宫肌层愈合后可能会形成微小窦道并开口于宫腔，如果再次妊娠，该窦道内如果有与妊娠有关的细胞种植，并向子宫肌层蔓延，则形成CSP[9]。若疤痕妊娠发现不及时，常易导致难以控制的大出血甚至子宫破裂。外生型(Ⅱ型)CSP，绒毛组织植入较深的疤痕组织内，并向子宫肌层及浆膜层生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，该类型疤痕妊娠如继续妊娠风险较大，更应引起临床医生的重视。

CSP的治疗原则为尽早发现、及时治疗、尽量恢复正常组织结构、最大限度保留患者生育能力。因此，对于外生型CSP，一旦确诊后，必须及时终止妊娠[10]。目前，国内外虽有多种治疗方法，但仍无统一规范，经阴道手术切除局部病变组织是对外生型CSP的一种微创治疗，具有一次性彻底清除病灶、维持病人的生育能力、减少住院时间、康复快、对月经无不良影响等优点。此外，经阴道手术的手术创伤小、操作简单、设备要求较低、手术费用低、安全性较高，术中及术后并发症发生率低，与其他治疗方法比较具有明显优势[11-12]。

针对外生型疤痕妊娠，阴式手术及腹腔镜手术是临床常用的两种治疗方式，两者均具有微创手术的优势。本研究表明，阴式手术组在手术时间、术中出血量以及住院花费等方面均低于腹腔镜组，表明该术式在治疗外生型CSP时具有创伤小、安全有效、能够最大限度保护患者的健康，值得临床推广；同时这些优点也使得经阴道手术适于在基层医院应用。UAE是治疗CSP的重要辅助手段，与药物治疗或手术治疗联合应用可以更有效地处理CSP。本研究还表明无论是阴式组还是腔镜组，术前行UAE的患者均较未行UAE的患者术中出血量减少，但经济负担会相应增加。

综上所述，阴式手术对治疗外生型疤痕妊娠具有手术操作时间短、术中出血少及费用低等优点，对于有条件的患者可术前联合UAE，可降低术中出血量，提高手术安全性。因此，临床上对待CSP患者应明确疾病的分型及各类术式的优缺点，结合患者病情、生育要求、经济条件、医院设施等指标综合分析，选取合理的手术方式，能最大限度地提高医疗质量、改善患者的预后。

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