血液透析(Hemodialysis，HD)是终末期肾病患者维持生命的常用治疗手段。动静脉内瘘(aneriovenous fistulas,AVF)是HD血管通路的首选方法。但对于心功能差、肢体血管条件差、合并其他系统疾病或病情严重、无法建立自体动静脉内瘘的患者，则需留置带涤纶套双腔导管，该方法具有痛苦小、简便、快捷、血流量大等优点[1]。但导管相关性感染也是导致拔管和死亡的主要原因[2]。近年来，随着抗生素种类的不断增多和广泛应用，致病菌的种类和耐药性也不断变化。为此本研究探讨了血液透析患者带隧道带涤纶套导管相关性感染的危险因素及耐药性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010年10月至2016年10月在我科使用带隧道带涤纶套导管的160例血液透析患者，根据是否发生感染分为感染组(n=30)、非感染组(n=130)。感染组中男性13例、女性17例，年龄(71.75±13.36)岁，左侧颈内静脉置管者1例、右侧颈内静脉置管者29例，高血压肾病患者2例、糖尿病肾病患者10例、慢性肾小球肾炎患者13例、间质性肾病患者4例、其他病因患者1例；非感染组男性50例、女性80例，年龄(60.84±13.45)岁，左侧颈内静脉置管者4例、右侧颈内静脉置管者126例，高血压肾病患者12例、糖尿病肾病患者42例、慢性肾小球肾炎患者58例、间质性肾病患者10例、其他病因患者8例。全部观察对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参照2009年美国中心静脉导管相关性感染诊断及管理临床实践指南，具备以下1项者即可诊断为感染：(1)发热和(或)寒战用其他原因不能解释的感染，导管拔出后症状消失；(2)导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；(3)从外周血和中心静脉导管尖端培养出同一种病原微生物，或外周血和导管尖端两份血液标本培养结果满足以下情况之一：①导管血标本定性培养阳性时间较外周静脉血培养阳性报警时间早2 h或以上；②导管血标本细菌定量培养≥外周静脉血液培养结果的3倍；(4)若无法抽取外周血标本，可从导管动脉端和静脉端两处留取血标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的3倍或以上[3]。

二○一八年二月十四日，我，把自己活成了当初你喜欢的模样。但是亲爱的，这是你现在想要的模样吗？是不是活成一朵花的模样，就很美好——不再遗失的美好？

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料以例和百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，对相关因素进行Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 多因素Logistic回归分析 高龄、长时间导管留置、合并糖尿病、低血红蛋白和低血清白蛋白是导管相关性感染的独立危险因素。见表2。

2.3 导管相关性感染致病菌分布情况 感染组共分离出94株致病菌，其中革兰氏阳性菌60株(63.8 %)，革兰氏阴性菌28株(29.8 %)，真菌6株(6.4 %)。

表1 两组相关因素比较

指标感染组(n=30)非感染组(n=130)t/χ2P性别(男/女)13/1750/802.0620.152年龄(岁)71.75±13.3660.84±13.454.1480.044透析时间(月)36.57±28.1121.19±17.822.8670.007置管部位 左颈内静脉 右颈内静脉129 41260.0050.942置管时间 <12个月1247 12个月～343016.2420.001 >24个月2116糖尿病17365.3720.022血红蛋白(g/L)76.52±12.8190.32±14.654.7550.000血清白蛋白(g/L)24.78±10.2435.73±11.424.8210.000

2.1 单因素分析 高龄、长时间导管留置、长时间透析、合并糖尿病、低血红蛋白和低血清白蛋白与导管相关性感染具有相关性。见表1。

①课前：以班级为单位建立师生微信群，示教老师于课前一天以PPT形式通过微信推送“典型病例”至群聊，由学生提前自行对照课本，结合大课所授理论知识对病例进行诊断并准备提出的问题。

根据国家相关规定，对于科研经费中的差旅费、会议费、咨询费等有支出定额限制的项目，需进行定额支出标准控制的费用项目，宜采用内置报销表单方式，提高控制效率。以差旅费为例，事先在系统内嵌入不同地区的住宿费、餐费等报销标准，报销时选择并填写出差地区、天数等信息，系统会自动计算报销最高标准，便于相关人员进行审批。同样咨询费、会议费等，也采用类似管理模式。

表2 感染组患者Logistic回归分析

危险因素回归系数POR95%CI年龄0.3150.0111.3881.115～1.764导管留置时间0.4510.0141.5621.128～2.167透析时间0.0740.2850.0880.320～1.402合并糖尿病0.6470.0081.1321.088～1.833血红蛋白0.6220.0071.3691.232～2.346血清白蛋白0.5870.0051.3211.185～2.241

表3 革兰氏阳性菌对常见抗菌药物的耐药率

抗生素总菌株(株)耐药菌株(株)耐药率(%)青霉素605490.0头孢唑林605388.3头孢呋辛604778.3红霉素604066.7氨苄西林603863.3克林霉素603761.7复方新诺明603660.0头孢西丁603050.0四环素60610.0呋喃妥因6035.0莫西沙星6035.0利福平6011.7利奈唑胺6000.0万古霉素6000.0

表4 革兰氏阳性菌对常见抗菌药物的耐药率

抗生素总菌株(株)耐药菌株(株)耐药率(%)头孢唑林282278.6头孢哌酮282175.0头孢呋辛酯282175.0氨苄西林281967.9多粘菌素281657.1头孢西丁281657.1阿莫西林/克拉维酸281657.1氯霉素281553.6氨苄西林/舒巴坦281450.0氨曲南28310.7左氧氟沙星28310.7复方磺胺2827.1头孢吡肟2800.0亚胺培南2800.0美罗培南2800.0阿米卡星2800.0莫西沙星2800.0

3 讨论

维持性血液透析(maintence hem dialysis,MHD)是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗手段。建立良好的血管通路是HD得以顺利进行的必要保证。大量研究证实，AVF是理想的血管通路，但AVF对自身血管条件、心脏功能等要求较高。带隧道带涤纶套导管与临时深静脉导管相比减少了导管感染和脱落的机会，非透析时不增加患者心脏负担，不需要反复静脉穿刺，是心功能差或合并其他系统严重疾病、血管条件差、高龄营养不良难改善、晚期肿瘤合并尿毒症等患者的理想血管通路[4]。

2.4 导管相关性感染病原菌耐药性分析 革兰氏阳性菌对青霉素的耐药率最高(90.0 %)，对利奈唑胺和万古霉素的耐药率最低(0.0 %)。革兰氏阴性菌对头孢唑林的耐药率最高(78.6 %)，对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星和莫西沙星的耐药率最低(0.0 %)。见表3。

导管相关性感染是HD患者常见并发症之一，是导致患者住院及拔管的主要病因，重者危及生命。因此，掌握其危险因素及抗生素耐药率变化，及时给予针对性治疗，对减少发病率、提高治愈率有重要意义。本研究中，高龄、长时间导管留置、合并糖尿病、低血红蛋白、低血清白蛋白是导管相关性感染的独立危险因素，可能是因为高龄患者多存在多脏器功能衰退，易合并感染；而长时间导管留置使感染风险增加与导管口开放频次增加；糖尿病患者糖代谢紊乱，补体及细胞因子分泌减少，影响T淋巴细胞的趋化、吞噬等免疫功能，而血液高糖为致病菌提供了生长条件，使机体处于易感状态；低血红蛋白和低血清白蛋白患者的营养状态差，机体免疫系统功能差，因此是易感人群[5]。

LUO Zheng-han, LIU Yan, LIU Yang, TANG Hai-lin, XU Zheng-hao, QI Zhong-tian, ZHAO Ping

本研究中感染组共分离94株致病菌，其中革兰氏阳性菌60株(63.8 %)，革兰氏阴性菌28株(29.8 %)，真菌6株(6.4 %)。致病菌以革兰氏阳性菌为主，这与之前报道一致[6]。本次研究中发现革兰氏阳性菌对青霉素的耐药率最高(90.0 %)；对利奈唑胺和万古霉素的耐药率最低(0.0 %)。革兰氏阴性菌对头孢唑林的耐药率最高(78.6 %)；对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星和莫西沙星的耐药率最低(0.0 %)。由此可见，对与临床疑诊导管相关性感染，可首先经验性予以万古霉素抗革兰氏阳性菌治疗，若治疗3 d症状未明显缓解且血培养尚无结果，可联合抗革兰氏阴性菌抗生素。

综上所述，高龄、长时间导管留置、合并糖尿病、低血红蛋白和低血清白蛋白是导管相关性感染的独立危险因素，其致病菌以革兰氏阳性菌为主，万古霉素可作为临床首选抗生素。

参考文献

[1] 高志华.血液透析患者中心静脉导管相关性血流感染的危险因素及耐药性分析[D].吉林：吉林大学,2015.

[2] Souweine B,Lautrette A,Gruson D,et al.Ethanol lock and risk of hem dialysis catheter infection in critically ill patients. A randomized controlled trial [J].Am J Respir Crit Care Med,2015,191(9):1024-1032.

[3] Mermel LA,Allon M,Bouza E,et al.Clinical practice guidelines for America[J].Am J Kidnev Dis,2009, 54(1):13-17.

[4] 郭爱玲,杜松.人性化护理干预对血液净化患者病情及护理质量的影响[J].国外医学(医学地理分册),2017,38(1):74-76.

[5] 郭亚光,陈于蓝,何永春.维持性血液透析患者中心静脉导管感染危险因素分析[J].现代实用医学,2016,28(5):627-629.

[6] 杨春琴,黄敏,翁明祥.血液透析患者导管相关性血流感染病原菌分布与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(9):2028-2029,2032.