宫颈细胞形态学检查是目前常用的宫颈疾病筛查手段，主要方法是液基薄层细胞检测(thinprep cytologic test，TCT)。TCT报告采用宫颈细胞学报告系统，其中不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells，ASC)分为2个类型：不能明确意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)和不除外高度鳞状细胞病变的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells-can not exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)。ASC是一种排除性诊断，是指细胞形态改变比良性改变程度严重，但在数量和病变程度上又不足以诊断为鳞状上皮内瘤变(squamous intraepithelial lesion，SIL)的一组宫颈病理学改变。ASC病例是SIL的高风险人群，而由于ASC的临床表现和病理分型的不确定性，对这一人群如何进行诊断和分级管理，目前存在较大争论。因此，选择对ASC的正确诊断方法成为妇科医生面对的一项难题[1]。本研究在TCT诊断为ASC的基础上，以病理学诊断为标准，分析通过行人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)E6/E7 mRNA定量检测是否能提高病理活检阳性检出率，探究其在ASC病例中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年10月至2017年10月妇科门诊及住院患者，对患者进行TCT检查，筛选出62例ASC病例作为研究对象，患者年龄28～71岁、平均年龄48.2岁。所有对象无子宫切除或宫颈手术史；无妊娠患者；无盆腔放射治疗史；取材前3 d内无性生活或阴道冲洗药物治疗。所有对象知情同意，本研究通过本单位伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 妇科医师以窥阴器暴露患者子宫颈，擦净子宫颈口分泌物，使用TCT系统专用刷插入子宫颈口旋转3～5周，收集宫颈口、宫颈管的脱落上皮细胞，将采集细胞标本放入TCT保存液中送检。

1.2.2 TCT检测 利用液基薄层细胞制片机(MDY-20)制成直径为1.5 cm的细胞涂片，经95 %乙醇固定，巴氏染色，树脂封片后，在光学显微镜下观察细胞形态，由细胞形态学检验医师阅片，并按照TBS诊断系统对结果进行报告，筛选出ASC病例。

1.3 评价指标 采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线下面积来评价HPV E6/E7 mRNA检测在ASC患者分级管理中应用价值。灵敏度=[真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)]×100 %、特异度=[真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)]×100 %、阳性预测值=[真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)]×100 %、阴性预测值=[真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)]×100 %。

3.1.1 穿刺静脉的选择 首选右侧锁骨下静脉，一是其比颈内静脉置管容易固定和护理，术后患者也比较舒适，但应避免在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部血肿或纵隔血肿。左侧锁骨下静脉穿刺置管时还应注意避免误穿胸导管造成乳糜胸。患者需特殊体位或是穿刺困难时，也可以选择颈内静脉置管，但气管切开患者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管，且容易被痰液、分泌物所污染，不便于护理。

1.2.3 HPV E6/E7 mRNA定量检测 运用分支链DNA(branched DNA，bDNA)技术定量检测标本中HPV E6/E7mRNA表达情况，按照科蒂亚(新乡)生物技术有限公司生产的仪器及试剂说明，包括裂解、孵育、信号放大等步骤，最后加入底物与底物催化剂后，用QuantiVirus TM冷光仪进行扫描，检测结果为光子数，经Diacarta公司计算软件自动转换为拷贝数，即显示定性结果以及mRNA表达量。

国际上普遍认可的是世界卫生组织宪章对健康（health）的定义：健康不仅是没有疾病，更是身体、心理和社会适应各方面处于一种良好的状态（WHO，1948）。现有研究主要从身体、社会关系和精神3个方面来评价健康。随着物质文明和精神文明的不断提高，人们对健康的关注与需求也与日俱增，旅游也逐渐成为人们追求健康的一种方式。

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2.1 检测结果 以患者病理结果为标准，评价HPV E6/E7mRNA定量检测的诊断效能。62例患者中，病理结果阳性22例，其中HPV E6/E7 mRNA阳性12例、阴性10例；病理结果阴性40例，其中HPV E6/E7 mRNA阳性6例、阴性34例。HPV E6/E7 mRNA定量检测的灵敏度为54.5 %，特异度为85.0 %，阳性预测值为0.67，阴性预测值为0.77，ROC曲线下面积为0.72，见图1。

2 结果

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.4 宫颈组织病理活检 研究对象在TCT取样后1个月内接受阴道镜下活检。由阴道镜医师进行操作，根据醋酸白试验及碘试验结果，在异常区域多点取材，或在宫颈3点、6点、9点以及12点行常规取材，必要时行宫颈管搔刮。制作病理切片，由经验丰富的病理医师进行阅片，病理学诊断结果分为正常、慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级以及宫颈癌。

图1 HPV E6/E7mRNA定量检测诊断ASC病例的ROC曲线

2.2 不同病理分型ASC病例HPV E6/E7 mRNA检测阳性率的比较 对62例患者进行病理分型，慢性宫颈炎40例、CINⅠ级8例、CIN Ⅱ级5例、CIN Ⅲ级5例、宫颈癌4例。上述五种病理类型患者HPV E6/E7 mRNA的阳性率分别为15.0 %(6/40)、62.5 %(5/8)、60.0 %(3/5)、40.0 %(2/5)以及50.0 %(2/4)。各组HPV E6/E7 mRNA的阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=11.295，P=0.023)。不同病理分型组HPV E6/E7 mRNA的阳性率进行两两比较，慢性宫颈炎组低于CIN Ⅰ组(χ2=6.038，P=O.O14)，慢性宫颈炎组与CIN Ⅱ组、CIN Ⅲ组及宫颈癌组分别比较，差异均无统计学意义；；

3 讨论

目前，我国宫颈癌筛查手段主要以细胞学检查为基础，如有细胞形态异常，需进一步行阴道镜、宫颈病理学检查等，而细胞形态改变可能由各种原因引起，包括炎性反应、宫内节育器、微生物感染、癌前病变等[2-3]。然而，细胞学检查的结果需要由经验丰富的专家判定，由于缺乏统一的质控标准，可能影响诊断的准确性和特异性[4]。宫颈上皮细胞HPV持续感染是导致宫颈癌和宫颈上皮内瘤变的关键因素，研究发现，HPV E6/E7 mRNA是病毒癌基因转录产物，它们的表达以及转录数量的多少将导致宿主细胞恶性转化程度。采用分支链DNA(branched DNA，bDNA)技术检测宫颈组织中HPV E6/E7 mRNA，利用特异的探针捕获待测目标，再经过杂交信号放大即可定量检测宫颈组织中HPV E6/E7 mRNA表达情况[5]。本实验结果显示，HPV E6/E7 mRNA定量检测在诊断宫颈病变时具有较高的特异性及阳性预测值，说明对于ASC病例，在TCT筛查的基础上进行HPV E6/E7 mRNA检测，既获得宫颈细胞形态学上的改变，又获得了分子生物学上致癌基因是否转录的信息，从两方面入手，提高了诊断的准确性。同时，用同一份标本进行两项检查，可以避免重复取材，降低筛查成本[6-7]。

本研究结果提示，如果ASC病例HPV E6/E7 mRNA定量检测结果为阳性，应半年或一年内定期行宫颈细胞病理学检查，若复查后结果正常，并且HPV E6/E7 mRNA结果为阴性，可以回归到正常的筛查人群中。此外，细胞病理学检测为ASC或鳞状上皮内低度病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，而HPV E6/E7 mRNA阴性的患者也应该定期检查，有可能是HPV病毒尚未整合表达[8]。有研究表明，在宫颈高级病变中，HPV E6/E7 mRNA是良好的短期预后预测因子[9]，与HPV-DNA检测相比，HPV E6/E7 mRNA定量检测具有更好的特异性及更高的阳性预测值[10]。研究表明，在TCT检测的基础上，行HPV E6/E7 mRNA定量检测可以很好地鉴别暂时性宫颈发育不良和潜在的进行性恶性病变，所以，已明确诊断为宫颈高级病变的患者定期行HPV E6/E7 mRNA检测，有助于宫颈癌的早期诊断和干预。

综上所述，在TCT诊断为ASC的基础上，运用HPV E6/E7 mRNA定量检测可以有效提高患者宫颈高级别病变的检出率，对降低该病漏诊率有一定帮助，值得推广应用。

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[3] 吕涛,吴忧,廖秦平,等.高危型人乳头瘤病毒E6/E7mRNA在宫颈细胞学ASCUS/LSIL/ASC-H分流中的意义[J].现代妇产科进展,2017,26(9):670-673.

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[8] Nerea F,Miren B,Silvia H,et al.Assessment of human papilloma virus E6/E7 oncogene expression as cervical disease biomarker[J].BMC Cancer,2016,16(1):852.

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