冠状动脉旁路移植手术(冠脉搭桥手术)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的最主要方法之一。对于冠状动脉旁路移植术中移植血管的选择主要有动脉和静脉两个系统，但动脉取材有限，自体大隐静脉位置表浅，取材方便，且有足够的长度为保证。对于大多数患者而言，自体大隐静脉仍然是最常用的移植血管材料。但大隐静脉的长期通畅率较动脉低，因此如何预防静脉狭窄、提高其长期通畅率是临床冠脉移植手术的热点课题[1]。无论是应用传统的切开大隐静脉采集或者内窥镜辅助下大隐静脉采集，大隐静脉都可能受到不同程度的牵拉，取材时牵拉力量的大小可造成内皮细胞和中膜平滑肌细胞损伤，是静脉移植血管狭窄的一个主要原因。我们设计了牵拉力对大隐静脉血管壁影响的实验，分析不同牵拉力对大隐静脉内膜的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2012年1月-2013年12月接受心脏外科冠脉旁路移植术的患者386例为研究对象。最终入组40例，其中男22例，女18例，男女比例11∶9，平均年龄(67.5±8.357)岁；高血压病28例(70%)，糖尿病26例(65%)，有吸烟史者24例(60%)。患者接受了冠状动脉搭桥手术并签署知情同意文件，经伦理委员会批准。大隐静脉采集术由唯一指定的手术次数>100例的外科医生完成，均采取切开方式采集，从踝关节处至腹股沟方向采集，大隐静脉应用术中剩余的大隐静脉血管为实验材料。选用标准：血管长度≥5 cm，管腔直径2～4 mm，无明确的血管损伤。

1.2 方法

1.2.1 实验步骤：①采用开放式取静脉技术，选取没有静脉曲张及静脉炎症的患者，在实验开始前不给予选取静脉任何的外力及药物，将获得标本裁剪为5 cm长，按照1 cm/份平均分成5份，放入肝素+罂粟碱溶液备用。②随机选取1块样本用作对照组，其余标本分别随机纳入实验组A、B、C、D各组中，分别应用7#丝线于标本两端缝制10 cm牵引线，一侧牵引线固定于实验架水平横梁，一侧牵引线固定砝码，应用砝码产生的重力牵拉血管。③分别选用5 g(用于实验组A)、10 g(实验组B)、20 g(实验组D)的砝码牵拉血管1 min及10 g的砝码牵拉2 min (实验组C)完成实验组样本的操作。④将5组样本随机编号，放入福尔马林液中固定，应用石蜡包埋后进行HE染色。⑤将随机编号的样本送至病理科，请病理医师光镜下观察切片病理改变，并对血管壁损伤分级。

1.2.2 随机化及单盲设计：①标本被切割为5份，每份入组的机会是随机的。②病理科医师对标本分级，并不知晓每分样本的实验情况，心外科医师将定级后的标本取回，按照随机号码对应的组别将分级数据录入。

1.2.3 血管壁损伤的分级标准：根据每高倍镜视野下血管内膜的表层内皮细胞及肌纤维板所占比例，可分为4级[2]：Ⅰ级，比例>75%;Ⅱ级，比例为50%～75%；Ⅲ级，比例为25%～50%；Ⅳ级，比例为<25%。

1.3 统计学方法：用SPSS 22.0统计软件，统计资料应用Fisher精确检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料：对照组Ⅰ级损伤38例，Ⅱ级损伤2例，管壁固有膜、肌层细胞排列整齐，未见明显细胞损伤。实验组A中，Ⅰ级损伤37例，Ⅱ级损伤3例；实验组B的管壁及肌层损伤增多，Ⅰ级损伤28例，Ⅱ级损伤10例，Ⅲ级损伤2例；实验组C较组B加重明显，Ⅰ级损伤12例，Ⅱ级损伤18例，Ⅲ级损伤10例；实验组D管壁损伤严重，肌层细胞排列紊乱，可见细胞撕裂，无Ⅰ、Ⅱ级损伤，Ⅲ级损伤22例，Ⅳ级损伤18例。根据实验结果行统计学分析，结果提示6单元格(30%)期望频数<5，最小期望计数为2.84，Fisher检验统计值为194.055，提示组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表1 各组患者基本资料

  

组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级对照组4038200实验组 A组4037300 B组40281020 C组40002218 D组401218100

2.2 参照Fisher检验结果：采用非参数秩和检验对实验结果进行组间比较，结果提示在对照组与各实验组的比较当中，除A组及B组外，对照组与其余各实验组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在牵拉力上，实验组A与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余实验组A与D组、B组与D组差异有统计学意义(P<0.05)；在牵拉时间方面，实验组B组与C组之间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前，冠状动脉旁路移植术是目前外科治疗冠心病的主要手段，在中国每年的冠脉搭桥手术量呈递增态势[3]。1963年，Sabiston等率先使用大隐静脉作为桥血管进行CABG手术，半个世纪以来，因大隐静脉足够的血管材料长度并且更易于获得，得到了全世界心外科医生的青睐。但静脉桥的长期通畅率一直是困扰静脉桥应用的主要问题[4]，1年内失败率为10%～20%[5]，且在5年内增加5%～10%，在10年内几乎有50%的静脉桥由于进展性疾病而堵塞[4]。

静脉桥进展性动脉粥样硬化和血管通畅率低的原因很多，如桥血管痉挛、不合格的外科技术和血栓形成。损伤的血管内皮会引起血小板聚集，引发移植物脂质斑块的形成，这是中晚期血管移植物失功的最主要原因[6]。静脉内膜增生也是影响桥血管通畅率的重要原因，这是由患者选择、相关合并症(高血压、糖尿病、吸烟等)[7]、手术技术、采集方法和静脉的自身质量等多方面所影响。生理状态下，大隐静脉内皮细胞在体内不断地受到血流动力作用，这些力可分为由血管内流体静力所产生的压力，由内皮细胞间联接在血管舒缩运动过程中产生的拉伸应力，以及由血液流动所产生的剪切力[8]。生理条件下的拉伸应力可刺激内皮细胞分泌多种生物学活性物质，这些是保持血管张力和抗粥样硬化的重要因素[9]。大隐静脉内膜损伤是导致其发生狭窄闭塞的始动因素,内皮损伤后内膜下组织暴露于血液中,促进血小板和纤维蛋白沉积,引发慢性炎性修复过程,并且往往伴随纤维和肌上皮细胞的增殖[10]。同时，血管壁损伤使内皮细胞合成和分泌抗血栓物质作用减弱，进一步促进凝血，从而导致移植血管的狭窄与闭塞。

大多数文艺片在宣传时也会极力避免“文艺片”标签，而将自身归入“剧情片”“犯罪片”“喜剧片”范畴。此前登陆冷门的11月档，在《毒液》光环下以7亿多票房逆袭的《无名之辈》也是主打《疯狂的石头》式“荒诞喜剧”加“催泪”元素，而避开了文艺标签。

获取大隐静脉过程中，必须要有对其的外科操作过程，如：要通过向移植血管内注射肝素液膨胀静脉来检查静脉有无漏血及静脉质量情况，这种膨胀压力的大小可导致血管内膜平滑肌细胞的损伤，因而临床上采集大隐静脉时，向静脉内注水而使静脉膨胀的牵张力一般不应超过100 mmHg[11]。同样临床上采集大隐静脉必须有牵拉大隐静脉的操作，这在传统切开采集、分段式切开采集、内窥镜辅助下采集，甚至指南中推荐的“no-touch”技术[12]中均不可避免，目的就是为了更好地显露静脉与组织的间隙，从而方便外科医生分离血管而减少采集对血管壁造成钝性和锐性的损伤。尽管经验丰富的医生能做到轻柔细致的操作，但牵拉仍难以避免，这与静脉生理状态下完全不同。

外科医生操作打破了血管的生理条件，在无法避免牵拉的情况下，如何使牵拉对血管产生的影响降至最小，是我们研究的目标。为了缩小实验的范围，在本次试验前期曾行简单的预实验，当分别选用30 g、50 g砝码牵拉血管时，血管壁细胞完全断裂，提示应从更低的拉力开始试验，所以我们选择了本次实验的牵拉强度进行研究。参照实验结果，发现5 g砝码所产生的牵拉力持续作用于血管1 min对大隐静脉血管壁没有明显影响；同样的牵拉力作用于血管持续的时间越长，对静脉血管壁的损伤越明显。牵拉力过大(>20 g)会对大隐静脉产生损伤，不超过5 g重力力量的牵拉力对大隐静脉是安全的，10 g重牵拉力对大隐静脉可能是安全的，但拉力的持续时间延长会对血管造成进一步的损害。

本实验存主要缺陷在于依据知情同意原则及对患者的保护，并未于术中刻意过多采取大隐静脉，从而导致样本量较小，尚待进一步研究。本实验说明不超过5 g的砝码产生的重力在光镜下未发现明显血管损伤，提示在真实的临床工作情况中，大隐静脉易因外科牵拉而损伤，同样的牵拉力持续作用于血管的拉力时间越长，对血管的负面影响越大，为在临床工作中外科源性的采集血管损伤提供证据。

2.满堂问答，主动参与流于形式。由于教师盲目追求“学生参与”式教学，但在教学中却出现了偏差：一是低思维的“假问题”充满课堂，影响了教学重、难点的解决；二是采用简单的“问答式”，限制了学生思维的发展；三是课堂气氛看似热闹，实质是形式参与、被动参与、局部参与。

[参考文献]

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