放射治疗在头颈部肿瘤的综合治疗中占有重要地位，尤其对鼻咽癌，放射治疗是主要的治疗手段。但是由于解剖位置的特殊性，使得放射性口腔炎成为头颈部肿瘤放疗过程中常见的并发症，其发生率高达40%～100%[1]。放射性口腔炎临床症状表现为咽部红肿充血、咽干灼痛、口腔溃疡出血等，严重者影响进食，甚至导致放疗中断。故有效控制放射性口腔炎的发生发展，减轻患者的临床症状，对保证患者顺利完成足够的放射治疗剂量至关重要。我科对收治的42例发生2级以上放射性口腔炎的头颈部肿瘤患者，使用制霉菌素溶液联合金因肽局部治疗，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院放疗科2016年5月-2016年11月住院行单纯放疗的头颈部肿瘤患者46例，在放疗过程中出现2级及以上放射性口腔炎且伴有口咽、口腔、舌黏膜白色假膜，其中男性28例，女性18例，男女比例为1.5∶1；年龄30～70岁，中位年龄52岁；卡氏评分≥ 80 分，疼痛 NRS(数字评分法)评分≥4分；均采用Varian直线加速器调强放疗，放射剂量60～66 Gy。按单盲随机入组分为试验组和对照组2组，每组23例。2组患者的年龄、性别、一般状况、临床分期、病理类型差异均无统计学意义。放射性口腔炎的分级标准参照RTOG(肿瘤放射治疗协作组) 急性放射损伤分级标准[2]。入组患者均签署知情同意书，并获本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法：碳酸氢钠溶液(2%)及呋喃西林(500 mL∶0.1 g)均为本院制剂中心配置，金因肽[重组人表皮生长因子外用溶液(Ⅰ)，深圳市华生元基因工程有限公司]，制霉菌素片(山东鲁抗医药公司生产，规格50万单位×100片)，每50万单位制霉菌素片用5 mL生理盐水溶解。试验组：三餐后及睡前用碳酸氢钠、呋喃西林交替漱口，充分清洁口腔后，将金因肽均匀喷洒于口腔黏膜糜烂处，0.5 h后予以10万 U/mL的制霉菌素溶液涂抹口腔黏膜炎表面。对照组：三餐后及睡前用碳酸氢钠、呋喃西林交替漱口，充分清洁口腔后，将金因肽均匀喷洒于口腔黏膜糜烂处。每天评价并记录患者口腔黏膜溃疡和疼痛评分情况。

1.3 疗效评价：参照放射性口腔炎评价标准[3]，对2组患者放射性口腔炎治疗效果进行判断：①显效，口腔黏膜白斑或溃疡明显消退，仅有轻度充血而不影响其进食普通饮食；②有效，口腔黏膜表现为中度充血，可出现轻度点状白斑，溃疡面积缩小、数目减少，能进食流食或半流食；③无效，口腔黏膜白斑或溃疡面积无缩小或较前增大，或数目增多，红肿加重。对口咽部疼痛采用数字评分法(NRS)：0分为无痛,1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分为剧痛。疼痛减轻疗效评定：显效,疼痛评分降低≥4分；有效,疼痛评分降低1～3分；无效,疼痛评分无降低或较前增加。

1.4 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者黏膜白斑退缩时间比较：试验组患者使用制霉菌素溶液涂抹局部病变1 d后口腔黏膜白斑开始出现不同程度的缩小，其中18例患者在治疗3 d内消失，5例3～7 d内得到明显控制；对照组患者4例在治疗后3 d白斑得到控制，15例在治疗后3～7 d得到控制，4例延迟至10～14 d，试验组患者黏膜白斑退缩时间比对照组明显缩短(χ2=17.076，P<0.05)。

2.2 2组患者放射性口腔炎溃疡愈合情况比较：2组患者愈合疗效比较差异有统计学意义(χ2=9.678，P<0.05),见表1。

2.3 2组患者疼痛缓解情况比较:2组患者口咽疼痛疗效比较差异有统计学意义(χ2=12.778，P<0.05)，见表2。

 

表1 2组患者溃疡愈合疗效的比较[n(%)]

  

组别n显效有效无效总有效试验组2310(43．5)12(52．2)1(4．3)22(95．6)对照组235(21．7)8(34．8)10(43．5)13(56．5)

 

表2 2组患者口咽疼痛疗效的比较[n(%)]

  

组别n显效有效无效总有效试验组2315(65．2)8(34．8)0(0．0)23(100．0)对照组233(14．0)10(43．5)10(43．5)13(56．5)

3 讨论

放射治疗过程中，放射线可以直接损伤黏膜，口腔黏膜如软腭、舌腹及舌侧缘、口底部等非角化上皮细胞分化增殖速率较快，对放射线敏感性较强，放射损伤程度较重[4]。同时放射线还可以作用于照射野内微血管，使血管壁发生肿胀、变窄或堵塞，随之受损部位出现水肿、供血不良，发生口腔溃疡甚至合并出血。放射性口腔炎(RTOM)表现为口咽部干痛，可影响患者的吞咽、进食及语言，症状重者甚至影响放疗计划的正常进行，给患者带来极大痛苦。RTOM可分为急性期、急性期至慢性期和迟发期3个阶段[5]。RTOM一般在放疗开始后第2周出现，第3～4周症状最严重，而第5周因损伤开始修复，症状会有所减轻，但自然修复速度较慢[6]。目前临床上针对RTOM的处理主要包括含漱地塞米松、利多卡因、维生素B12配置的溶液，静脉滴注抗生素、糖皮质激素减轻炎症反应等，局部使用或口服镇痛药物止痛治疗[7-8]。以上处理仅对口腔炎有轻微缓解作用，不能有效促进溃疡的愈合及缩短口腔炎的病程。

正常口腔黏膜具有足够的抵抗病原微生物的能力，但由于肿瘤患者本身免疫功能低下，放疗引起患者食欲下降、进食量减少，口腔黏膜溃烂、口腔酸碱度的改变等因素，使头颈部肿瘤放疗患者成为口腔微生物感染的高危人群[9]。研究报道口咽及口腔部位真菌感染是头颈部肿瘤放疗过程中普遍存在的一种并发症，实验室确诊的发生率高达24.2%～46.7%，其中白假丝酵母感染发生率最高[10-11]。制霉菌素为多烯类抗真菌药物，具有广谱抗真菌作用，对假丝酵母菌的清除率接近100%，对其他如小孢子菌、霉菌、念珠菌及皮肤癣菌等真菌属也有较强的抑制作用[12]。临床上常将制霉菌素溶于生理盐水局部外用于皮肤或黏膜，治疗皮肤真菌感染、小儿鹅口疮、霉菌性阴道炎等[13]。本研究将制霉菌素局部涂抹于患者舌面或口腔黏膜上，可以黏附于病灶表面，起到长效抑菌的作用，属局部用药不易被人体吸收，对肝肾功能影响小且不易产生耐药性。真菌生长的环境为弱酸性，pH值为3～6，使用碳酸氢钠漱口，可以改变口腔酸碱度，使口腔呈弱碱性，协同制霉菌素抑制真菌的生长。另外，放疗中发生RTOM的影响因素分析中发现，口腔卫生越好发生口腔炎的风险越低[14]。本研究中嘱患者用生理盐水勤漱口且联合使用呋喃西林漱口，以保持口腔卫生，减少感染的风险。金因肽全称为重组人表皮生长因子外用溶液，是一种多肽类细胞生长因子，具有促进鳞状上皮、血管内皮再生的作用，临床上常用于烧伤创面、新鲜创面及各类溃疡创面的治疗，可以促进创面的愈合。研究显示，金因肽可以促进糜烂性口腔溃疡愈合[15]，缩短鼻咽癌患者湿性放射性皮炎创面愈合的时间[16]。本研究应用金因肽局部喷洒于放射性口腔溃疡的表面，促进了溃疡愈合的速度。

本研究发现，在保持口腔卫生、弱碱环境的基础上，制霉菌素联合金因肽组较单用金因肽组治疗RTOM效果显著，可在短期内缓解症状，加速溃疡创面的愈合，有效对抗真菌感染，快速减轻患者疼痛，保证了放疗的顺利进行，从而提高了肿瘤的控制率。制霉菌素具有安全性好、廉价、方便等特点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 李辉，杨秀清.头颈部肿瘤放射治疗所致口腔黏膜炎的预防及护理现状[J].现代护理，2007，13(1)：76-77.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1350.

[3] 黄冰，张立军，李莎莎，等.口洁素联合金因肽预防和治疗放射性口腔炎的疗效观察[J].当代护士(中旬刊)，2015，4：139-140.

[4] 刘礼，陶人川，雍翔智，等.(60)Coγ射线照射大鼠建立放射性口腔黏膜炎模型的初步研究[J].临床口腔医学杂志，2016，32(12)：711-714.

[5] 陆叶，沈红梅.放射性口腔炎的治疗进展[J].临床与病理杂志，2017，37(6)：1269-1275.

[6] 付国萃.粒细胞集落刺激因子雾化吸入治疗放射性口腔炎临床应用[J].当代护士(下旬刊)，2017，2：101-103.

[7] 廖金莲.鼻咽癌患者放射性口腔炎防治进展[J].护理实践与研究，2017，14(9)：30-32.

[8] 黄惠明.芬太尼透皮贴剂治疗鼻咽癌患者放射性口腔黏膜疼痛的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2017，10(19)：76-77.

[9] 高留节.老年人非霍奇金淋巴瘤头颈部放疗口腔感染发生相关因素分析[D].杭州：浙江大学，2015.

[10] 唐曦，胡娅，徐炎华.头颈部肿瘤放疗中真菌感染的诊治[J].中华医院感染学杂志，2011，21(9)：1775-1776.

[11] 郑晓珍，郑勤红，邹燕，等.头颈部肿瘤患者口腔真菌感染耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(10)：2389-2396.

[12] 孙启俊.开塞露与制霉菌素治疗恶性肿瘤患者口腔真菌感染效果分析[J].中华肿瘤防治杂志，2016(S2)：79-80.

[13] 姜国东.氟康唑与制霉菌素联合碳酸氢钠治疗小儿鹅口疮的临床疗效分析[J].全科口腔医学(电子杂志)，2016，3(1)：33-34.

[14] Gruber S，Doerr W.Tissue reactions to ionizing radiation-Oral mucosa[J].Mutation Research，2016，770(B，SI):292-298.

[15] 何虹.复方曲安奈德与金因肽联合治疗糜烂溃疡性口腔黏膜病78例疗效观察[J].吉林医学，2017，2：329-330.

[16] 黄玉玲，张红梅.金因肽治疗鼻咽癌湿性放射性皮炎36例[J].长江大学学报(自然科学版)，2017，12：38-40.