糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病[1]。我国2013年糖尿病患者数为9840万，位居全球首位[2]。在糖尿病患者人群中，超过90%的患者为2型糖尿病[3]。糖尿病仍是一种终身疾病，患者自我管理水平高低成为血糖是否控制成功的关键[4-5]。但是，由于大部分糖尿病患者自我管理水平低，导致血糖达标率低，据统计，糖尿病患者血糖控制达标率不足10%[6]。糖尿病并发症发生率水平极高，严重影响患者工作、生活、情绪，导致工作效率下降、生活质量降低、情绪低落等一系列问题[7]。糖尿病的治疗离不开“五驾马车”(包括饮食、运动、药物、监测和教育)并驾齐驱，任何一项不到位都有可能导致血糖的控制失败[3]。本研究旨在利用QCC管理工具，从影响患者血糖的饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物依从性、戒烟和心理7方面入手[8]，提高其依从性，从而整体提高2型糖尿病患者自我管理达标率，以期平稳控制血糖，减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以非初发型2型糖尿病患者为研究对象。患者纳入标准[9]：①确诊为非初发型2型糖尿病；②有正常交流能力；③接受药物治疗；④能参与相关活动。排除标准：①合并糖尿病严重并发症；②合并其他严重疾病；③研究期间不愿意参加活动；④因患者原因失联；⑤主动要求退出。共选取2016年4月5日至2017年4月4日来我院就诊的非初发型的2型糖尿病患者300例发放调查问卷，根据上述纳入和排除标准最终选取236例患者进行干预。所有入选患者均签署知情同意书，经过本院医学伦理委员会同意实施。

采用随机数字表法将236例患者平均分为观察组和对照组各118例。观察组男84 例，女34例,年龄17～71岁，平均(34.22±18.76)岁；文化程度：小学5名，初中27名，高中41名，大专及以上45名。对照组男83例，女35例，年龄18～71岁，平均(35.81±18.24)岁；文化程度：小学7例，初中28例，高中40例，大专及以上43例。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用护士、医生常规干预方式，患者就诊后由医生、护士进行常规饮食、运动、药物依从性、血糖监测、足部护理、戒烟及心理疏导等指导，并定期收集监测指标。观察组：运用QCC标准流程干预，患者就诊后根据QCC标准操作流程予以饮食、运动、药物依从性、血糖监测、足部护理、戒烟及心理疏导干预，具体实施过程如下。

1.2.1 QCC小组建立

本研究中，观察组通过运用QCC管理工具，对各个要因进行干预，与对照组比较，观察组各影响因素均得到明显改善，自我管理达标率提高至77.97%，较对照组自我管理达标率64.16%有显著差异(P<0.01)，因此，运用QCC管理工具较传统干预方法更有利于提高2型糖尿病患者自我管理达标率。

1.2.2 现状把握

通过对2组来我院就诊的非初发2型糖尿病患者进行糖尿病自我管理问卷调查的形式，从饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物依从性、戒烟和心理7个方面综合评定患者自我管理是否达标，并根据患者勾选的结果进行换算，将达标数除以总数即为达标率。同时获取患者血压、体重、血脂、糖化血红蛋白、眼底检查、足部神经病变等客观资料。

1.2.3 原因分析

QCC活动过程中圈员们自觉地发掘问题、解决问题，各无形成果都得到长足发展，也使圈员们在医院的角色和地位有了全新的认识和定位，以更好的态度、激情、智慧和团队精神投入到患者的服务工作中去，主动为患者提供更为优质的服务。同时QCC活动亦加强了医、药、护三者的有效结合，增强了各学科的相互了解，使临床药学工作与临床紧密结合，提高工作效率和质量。

根据对照组和观察组调查结果分析显示，影响2组患者自我管理达标率低的因素主要表现为运动不达标、饮食不达标、血糖监测不达标和心理不达标，此四项累计百分比已经达到81.26%，依据QCC二八法则，我们此次改善重点应该为这四项(见图1，封三)。对这4项分别绘制鱼骨图，圈员发挥头脑风暴，通过评分法得到要因，并进一步分析要因得出真因，并进行同类合并，共得到9个真因：①医务人员教育不到位；②患者无自我管理机制；③血糖仪未校验；④患者未意识到戒烟的重要性；⑤未意识到疾病对心理的影响；⑥未认识到饮食控制的重要性；⑦药物依从性差；⑧运动缺乏规律性，无运动氛围；⑨缺少社会及家庭共同参与。

1986年春天，成都的郊区龙泉驿书房村村支书发现很多城里人到他们村看桃花，从中发现了商机，于是积极筹办1987年3月的首届桃花节，这就是我国最早的“农家乐”的雏形，从此，以“吃农家饭、品农家菜、住农家院、干农家活、娱农家乐、购农家品”为主要特色的“农家乐”在我国广泛开展起来。

针对存在的问题，拟定相应的解决对策，并进行整合成5条对策：①制作自我管理宣传册和相应的自我管理表，并发放给患者；②定期举办健康宣教，赠送相关知识手册等，并有针对性的组织患者宣教和活动，及时予以血糖仪校正；③有针对性的指导患者及家属运动、足部护理、血糖监测、饮食控制、用药依从性、戒烟和心理疏导，制定个体化方案，并定期随访，关注患者生活动态；④建立患者讨论QQ 群、微信群，定期专人在线解疑答难，方便患者咨询和交流；⑤针对足浴温度、时间不好控制，创新设计专用足浴盆。

1.2.5 评价指标

2.3.4 病虫害防治：地瓜主要病害有黑斑病、根腐病和薯瘟。主要防治措施是在选用抗病品种的基础上，注意合理轮作，田间发现病株应及时拔除，并用敌克松1000倍液淋蔸。种苗消毒，用多菌灵或甲基托布津300～600倍液浸泡种苗2小时后再种。当薯苗出现上述病害时，用百菌清、甲基托布津或多菌灵600倍液喷施防治。

针对2型糖尿病自我管理中存在的7类问题，查阅相关资料，我们设计出糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)[10]，其中 ①涉及足部护理2项，平均值大于等于5，即判定为足部护理达标；②涉及血糖监测2项，监测标准参考2013年版《中国2型糖尿病防治指南》，临床药师根据该患者血糖情况及监测次数判断监测是否达标;③涉及运动2项，平均值大于等于5即判定为运动达标；④涉及饮食的为4项，平均值大于等于5即判定为饮食达标；⑤涉及药物依从性2项，平均值大于等于7，即判定为药物依从性达标；⑥涉及心理问题一项，有心理负担即为不达标，无心理负担即为达标；⑦涉及吸烟1项，吸烟不达标，不吸烟则达标。同时对患者的血压、体重、血脂足部神经病变、眼底检查结果、糖化血红蛋白值等指标予以客观记录。

1.2.4 对策拟定及实施

当前，国内学界对高校绩效评估内涵的理解存在着简单化、机械化和片面性的问题。一方面，绩效意识不足，学者们更重视探究应然层面的绩效评价指标构建和实践的应用操作，而对为什么要实施绩效评价以及高等教育内部是否具有实施绩效评价的需求研究很少。⑩另一方面，在绩效内涵上认识不够全面，往往是重业绩轻效率，重投入轻产出，忽视了办学效率。

1.2.6 QCC预期目标

国家治理或控制的研究路径将社区治理看做国家治理在基层社会的体现，将社区纳入国家治理的范围，意味着国家权力延伸至社区内部，在权力关系上表现为权力和公共服务的下沉。通过对政府管理部门内部及其与社区组织的关系进行资源优化整合，推进管理服务部门职能下移，为社会治理创新提供了重要借鉴。⑦从具体形式看，广泛使用的网格化管理是政府权力下沉过程中的重要组织技术创新，体现了城市基层管理的清晰化、精细化和精准化的目标取向，在社区中进一步转型升级为范围更为广泛的网络化治理。⑧

在国内尚无提高2型糖尿病患者自我管理达标率的标准化衡量指标，综合分析后，本次QCC活动我们采用公式计算方式计算目标值。改善前，2型糖尿病患者自我管理达标率为46.73%。观察组纳入7项因素后目标值=现况值+[(1-现况值)×改善重点×圈能力) =76.62%，与相关文献报道的结果基本一致[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件包对数据进行处理，QCC活动实施前后指标比较采用t检验或χ2，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2型糖尿病患者自我管理达标情况

QCC活动实施后观察组自我管理达标率达到77.97%，目标达标率达101.76%，观察组干预前后对比、观察组与对照组干预后对比均有显著差异(P均<0.01),有统计学意义，具体见表1。

 

表1 QCC活动实施前后2组患者自我管理达标率(%)

  

项 目观察组(n=118)对照组(n=118)χ2PQCC前自我管理达标率46．9746．490．0390．882QCC后自我管理达标率77．9764．1638．2580．000χ2169．20752．205P0．0000．000

2.2 影响2型糖尿病患者自我管理达标率因素改善情况

QCC活动实施前后7项影响2型糖尿病患者自我管理达标率因素维度评分均有所改善，观察组与对照组从饮食、运动、药物和足部护理对比均得到改善，有显著差异(P均<0.05)，见表2。

 

表2 QCC活动实施后7项影响因素维度评分[n(%)]

  

项 目观察组(n=118)对照组(n=118)χ2P饮食干预90(76．27)60(50．85)16．4650．000运动干预89(75．42)69(58．47)7．6600．006足部护理干预92(77．97)72(60．02)7．9950．005药物干预106(89．83)92(77．97)6．1480．013血糖监测干预81(68．64)71(60．17)1．8480．174吸烟干预103(87．29)93(78．81)3．0100．083心理干预83(70．34)73(61．86)1．8910．169

2.3 两组患者各监测指标变化

血压<140/80mmHg，体重BMI介于18.5～24.0之间，足部神经检查无异常，眼底检查无异常，血脂(LDL-C<1.8mg/dl、有心血管危险因素、LDL-C<2.6mg/dl、无心血管危险因素)，糖化血红蛋白<7.0%[3]，记为达标。QCC实施后观察组与对照组比较，糖化血红蛋白和体重明显改善，具有统计学意义(P均<0.05)，具体见表3。

 

表3 QCC实施后两组患者客观检查指标达标率比较

  

项 目观察组(n=118)对照组(n=118)χ2P糖化血红蛋白67(56．78)33(27．97)20．0600．000体重85(72．03)63(53．39)8．7700．003足部神经病变75(63．56)70(59．32)0．4470．504眼底检查102(86．44)99(83．90)0．3020．583血脂73(61．86)66(55．93)0．8580．354血压96(81．36)93(78．81)0．2390．625

2.4 无形成果

总之，通过本次QCC活动的应用研究，我们发现在医护人员的指导下，患者良好的自我管理可为糖尿病的治疗提供保障，让患者取得最佳疗效；亦有利于提高医药护团队协作能力，提高工作积极性和存在感，值得临床药师在2型糖尿病患者自我管理工作中广泛推广应用。

糖尿病以其高发病率、早期危害高度隐匿性，严重危害人类工作、生活和生理水平，但目前世界范围内尚无根治手段，只能综合运用各种措施控制血糖，以期提高患者生活质量、工作效率。糖尿病的自我管理是指糖尿病患者每日所采取的用以科学合理控制血糖、减少糖尿病对身体健康所造成影响的各项活动，包括合理饮食、规律运动、定期监测血糖、遵医嘱服药、足部护理、吸烟者戒烟和心理疏导，其自我管理水平高低直接决定着患者血糖控制的成败[11]。QCC 活动是一项“以人为本”的品质管理模式，是按照一定的活动程序，圈员通过集体合作、集思广益、共同商讨解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题研究，以达到提高效率、降低成本，提高工作质量的目的，为目前最流行的质量管理工具，在各个领域有着广泛的应用，近几年逐渐被国内医院引入医疗领域[12]。

3 讨 论

网络自动识别，在固定网络端口（如8899）的情况下，搜索已存在的网络设备，然后尝试作为TCP客户端依次登录各网络设备，并读取可以登录设备的数据，选择正确的网络设备。判断正确网络设备的条件与判断正确串口的条件类似。

图4设定中心埋深不同质量也不同相同，z1=20m，z2=40m，m1=400，m2=1000。对该模型利用式(8)进行成像。

本次QCC小组建立遵从自愿原则，小组成员共11人，其中圈长1名，辅导员1名，圈员9名；人员职业构成较以往单纯临床药师参与扩大到临床医生和护士，其中临床药师7名，临床医生2名，护士2名。本次活动主题通过小组成员发挥头脑风暴，利用权重评价法确定为“提高2型糖尿病患者自我管理达标率”。

糖尿病管理提倡健康行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡[3]。观察组运用QCC管理工具进行干预后，饮食、运动、药物依从性和足部护理得到明显改善，较对照组比较有显著差异(P<0.05)，具有统计学意义；两组患者在血糖监测、吸烟和心理方面有一定程度改善，但结果稍差，这可能主要因为干预时间不够，患者认识误区未得到彻底纠正、正规血糖监测需要增加患者医疗负担、以及吸烟者戒烟困难和心理问题难以短时间纠正等。通过本次研究发现，QCC管理工具较传统干预方法更有利于提高2型糖尿病患者自我管理达标率，但还需要持续改进、坚持不懈，将各个影响因素改善到最佳程度，从而整体提高达标率。

防治2型糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能的控制血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致糖尿病并发症的危险因素；三级预防就是减少并发症的加重、降低致残率和死亡率，改善生活质量[3]。观察组运用QCC管理工具患者糖化血红蛋白、体重改善较对照组比有显著差异(P<0.05)，血压、血脂、足部神经病变和眼底病变2组对比无统计学意义。QCC手法干预较传统干预模式比较更有利于患者平稳控制血糖，减少糖尿病并发症，改善患者生活质量。但本次研究纳入病例数仍不多，研究时间较短，在血压、血脂、足部神经病变和眼底病变尚未发现显著差异，未来需要继续干预，延长干预时间，在实际工作运用中不断完善。

采用SPSS 22.0软件包进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

如果说地下人就是一个啄食整个文明的公鸡，陀思妥耶夫斯基乃至罗扎诺夫本人就是一个现场直播啄食过程的解说员，不断发出类似地下人口吻的赞叹或冷嘲热讽：

通过本次QCC活动，所有无形成果均呈上升趋势，圈员的沟通协调上升最为明显，QCC手法运用和团队精神也有显著改善，具体见图2(封三)。

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本世纪初当以西北和海上为主体的产区战略接替已打开局面、东部老区已开始显示出壮年阶段后期的许多特征时，一批长期从事勘探的老专家便以多种形式（包括集体向最高领导层上书）提出开展新一轮战略性开拓的问题。鉴于中国石油工业的主体已组成上市公司，建议这项工作宜由国家主持（包括出资）动员全国产学研力量进行。中央适时地决定，由当时的国土资源部新组油气资源发展战略研究中心（后来由自然资源部地质调查局接手）来承担此项工作并取得初步进展。

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另如 “fight like cat and dog”，如果它被直译成中文，“像猫和狗一样打架”，不符合中国人的表达习惯，而是应该译为：“我们常常吵吵闹闹，但仍很相爱 ”。

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