不可复性关节盘前移位是临床经常碰到的问题，根据病程的长短可将其分为急性期和慢性期，大多数患者通常都曾有过关节弹响的病史，有的患者患有不同程度的开口受限和关节区的疼痛，甚至还有部分患者伴有较为严重的头痛和睡眠问题，影响了患者的进食、言语功能及生活质量[1]。国内外大量临床和实验研究表明，透明质酸是关节液中的主要组成之一，对关节软骨起营养润滑等作用。当发生退行性骨关节病时，颞下颌关节中透明质酸的浓度和分子量均下降。此时若对其注射透明质酸后，可以明显延缓骨吸收和颞下颌关节病的发生[2-4]。牙合垫治疗因为无创伤，副作用小，近年来作为颞下颌关节病的保守治疗手段被越来越多专家和患者所接受。本文初步探讨在关节上腔注射透明质酸同时联合稳定牙合垫治疗不可复性关节盘前移位中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取因不可复性关节盘移位于2014—2016年到我院就诊的48位患者，按照随机分组的原则分为观察组和对照组，每组24例。观察组男9例，女15例；最大年龄64岁，最小年龄21岁，平均(41.24±7.11)岁；对照组男10例，女14例；最大年龄67岁，最小年龄23岁，平均年龄(43.48±6.15)岁，组间无差异(P>0.05)。

1.2 纳入标准

患者主诉为开口受限或有颞下颌关节弹响史，临床检查有开口受限、关节区疼痛、开口时下颌偏向患侧等症状，关节造影显示为不可复性盘前移位者。

1.3 治疗方法

观察组采用关节上腔注射透明质酸联合稳定牙合垫治疗，对照组采用传统的单纯性的稳定牙合垫治疗。行关节上腔注射时，患者背靠牙椅，头偏向健侧，于耳前区常规皮肤消毒后，嘱患者半张口，在患侧耳屏前与髁突之间的凹陷区刺入皮肤，随后向前、向上、向内进针2～2.5cm，触及骨面后稍微后退，回抽无血后注入2%盐酸利多卡因，反复关节灌洗，随后注入透明质酸1～2mL，缓慢退出针头，棉球按压5min。制作稳定牙合垫时取上颌印模制备上颌模型，用硬膜压塑法制备牙合垫基底，随后添加自凝塑料厚约2mm到牙合垫基底上，待其硬化后磨除牙合面和边缘过高的部分，充分调牙合，使牙合面均匀接触。注射透明质酸要求患者每隔2周前来复诊再行注射治疗，总注射次数不超过4次；佩戴牙合垫时，要求患者每月复诊，仔细检查牙合垫上的咬合痕迹，并与口内的咬牙合接触状况作比较，对于高点给予调磨，总的佩戴时间一般不应超过3个月。

1.4 测量标准

关节区疼痛指数的测量：采用视觉类比量表(VAS)测量关节区的疼痛指数。通常用0～10表示患者主观的疼痛程度，其中0表示无痛，10表示剧烈疼痛(疼痛难忍，需用止痛药维持止痛)，数字越大表明疼痛越剧烈。规定1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛。开口度测量以患者最大张口时，其上中切牙和下中切牙的切缘之间的垂直距离作为标准。要求患者每个月定期复诊，测量关节区疼痛指数和最大开口度。

食用向日葵SH363（内蒙古三瑞农业科技有限公司）、JK601（安徽华夏农业科技股份有限公司）；供试向日葵列当种子：采自内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗西小召乡；供试药剂：植物诱抗剂-IR-18（内蒙古锦苗农业发展有限责任公司提供）。

1.5 疗效标准

本研究显示，用2%盐酸利多卡因进行关节灌洗，患者自觉疼痛明显减轻，考虑2%盐酸利多卡因能稀释患者关节腔内的炎性介质，同时其局麻药物的性质也能够减轻患者治疗过程的疼痛。本研究结果显示，两组患者在经过1个疗程的治疗后，患者的临床症状得到明显改善。两组治疗后的最大开口位和关节区疼痛指数评分比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)，可以认为关节上腔注射透明质酸联合稳定牙合垫在提高患者开口度及减轻患者疼痛的疗效上，要优于单纯地佩戴牙合垫治疗的方法。本研究的联合治疗有效率比常攀辉等[4]单纯用透明质酸钠注射治疗高，也优于单纯使用稳定牙合垫，可认为关节上腔注射透明质酸和稳定牙合垫治疗有协同作用，提高了治疗不可复性盘前移位的有效率。其机制可能为在关节上腔注射透明质酸前，用2%盐酸利多卡因进行了关节灌洗，解除了关节腔内细小的粘连，注射透明质酸后，其润滑作用减小了关节腔内骨性的摩擦，佩戴稳定牙合垫后，在一定程度上增加了关节盘的活动度，使向前移位的关节盘逐渐恢复生理位置。本研究的方法简便易行，效果明显，风险也较之关节盘复位手术小、费用低，患者认可度和满意度高；但其不足之处在于，跟踪随访的时间只有6个月，有待更长时间的疗效观察来加以论证；同时也缺少CBCT、MRI等影像学的支持。

1.6 统计处理

[3]LONG X，CHEN G，CHENG A H，et al．A randomized controlled trial of superior and inferior temporomandibular joint space injection with hyaluronic acid in treatment of anterior disc displacement without reduction[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(2):357

2 结 果

治疗前后最大开口度和关节区疼痛评分的比较详见表1。治疗6个月后，两组平均最大开口度和关节区疼痛评分都较治疗前有明显改善，治疗前后的差异均有统计学意义(P均<0.05)。而观察组和对照组在最大开口度和关节区疼痛指数评分的差异有统计学意义(P均<0.05)。两组治疗效果比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

综上所述，关节上腔注射透明质酸联合稳定牙合垫能够在一定程度上改善不可复性关节盘前移位的患者的开口度，缓解其疼痛症状，疗效明显，费用低廉患者满意度较高，值得临床推广。

 

表1 两组治疗前后最大开口度和关节区疼痛评分的比较

  

组别最大开口度(mm)关节突疼痛评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组(n=24)24．47±4．7436．47±5．23∗#4．37±0．461．12±0．28∗#对照组(n=24)23．38±5．6232．17±4．19∗4．54±0．511．65±0．43∗

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

 

表2 两组患者治疗效果比较

  

组别显效(n)有效(n)无效(n)总有效率(%)观察组(n=24)128483．33∗对照组(n=24)4101058．33

与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

不可复性关节盘前移位是在开、闭口位时，关节盘一直留在髁突横嵴的前方，使得关节盘长时间的受挤压，从而发生变形，髁突不能正常运动，久而久之关节盘穿孔，髁突表面软骨吸收，骨质破坏，临床表现为张口受限和关节区肌肉组织的疼痛[1-2]。透明质酸由滑膜B型细胞分泌，是滑膜软骨的主要成分之一，其主要生理功能是起到润滑作用，并对细胞发育进行调控；此外，透明质酸还能够维持组织渗透压及流体阻抗等作用[4-5]。在不可复性关节盘前移位时，关节盘表面能够分泌透明质酸的滑膜细胞发生变性，随后凋亡、脱落，导致关节内摩擦力的增加，而且弹力纤维也发生了变性，使得关节盘的回位更加困难[2]。通过向关节上腔内注射透明质酸，能够恢复滑膜和关节组织基质的流变学特性，从而减轻滑膜炎的发生，缓解软骨的进一步破坏[3-5]。有学者认为，颞下颌关节内压的升高是导致关节腔内滑液成分改变的主要原因之一，从而引起关节炎和关节结构的紊乱[6]。佩戴稳定牙合垫后，能够不断地调整咬合板的牙合平面，从而重建稳定的髁突下颌位置，消除牙合干扰，帮助下颌处于一个较为舒适的生理位置，从而放松肌肉[7-8]。同时，稳定牙合垫能够增加关节腔的间隙，减少髁突表面的硬压力，创造有利于关节盘回弹的条件[6]。

①显效：张口度在3.5cm以上，下颌张闭口时无明显偏斜，颞下颌关节肌肉无疼痛及弹响；②有效：关节区、咀嚼肌群的疼痛显著缓解，下颌偏斜及颞下颌关节弹响的程度减轻，张口受限缓解明显；③无效：与治疗前相比无明显改善。

院长住在敬老院最东面的一个小独院里，这个小院有数亩地大小，里面种满了芹菜和大葱菠菜之类的，还稀疏地种着几棵柿子树，院墙下种满了竹子，还有几棵高大的楸树。这个独院非常幽静，平时，也没人来这儿。老冬瓜一行人来的时候，院长正在楸树下喝茶。他躺在躺椅上眯缝着双眼。酒糟鼻子在细碎的灯光下樱桃般红紫。据张麻子说，院长四细狗当年做村长的时候，就这德性，他喜欢躺在躺椅上看掉在地上的月光。

参考文献：

[4]常攀辉,王东．透明质酸在治疗颞下颌关节盘前移位中的作用[J]．现代口腔医学杂志,2006,20(4)：422

(4)课后知识的巩固：课后，运用“课程作业”功能布置适量作业来检查学生对知识点的掌握程度，并及时对作业进行批阅和汇总。

[2]宋志华．颞下颌关节盘的生物力学表现[J].湖北科技学报(医学版)，2014，28(4):364

文献[18]通过对换向流动反应器数学模型的无量纲分析及推导简化，得到了用于指导反应器工业设计的无量纲数及反应器参数之间的关联式，并进行了反应器的设计计算验证。

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，组间数据比较使用独立样本t检验，率的比较使用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

[1]马绪臣.再谈颞下颌关节紊乱病的治疗理念——从AADR关于颞下颌关节紊乱病的政策声明谈起[J].口腔颌面修复学杂志,2016,17(1):3

在唐宋谥法中，“庄”的释义有三，一是“威而不猛曰庄”。二是“严敬临民曰庄”。三是“履正志和曰庄”。李永属于性格懦弱之人，也没有参加过军政事务的记载，“庄”的释义与其生平均不相符。“恪”可能在唐宋时期才被列入谥法之中，苏洵给出的释义有三条：“敬共官次曰恪”，“威仪端俨曰恪”，“温共朝夕曰恪”。李永在面对诬陷之时不能自辩，大体与“温共朝夕”相符。谥法中，“惠”和“庄”均为上谥，唐文宗赐予李永的谥号“庄恪”虽然属于溢美之词，但也是对李永蒙冤而死的追悔。

2018年，欧米茄发布第12款和第13款全新至臻天文台机心。精准可靠、性能非凡的至臻天文台机心为欧米茄机械腕表的设计与生产提供强大动力。于去年揭幕的欧米茄全新工厂更令至臻天文台认证的测试效率得到大幅提升。

[5]KONDO E．Nonextraction and nonsurgical treatment of an adult with skeletal class Ⅱ open bite with severe retrognathic mandible and temporomandibular disorders[J]．World J Orthod,2007,8(3)：261

[6]周懿,吴友平,薄禄龙,等.透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的定量系统评价[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(2):116

[7]魏玉华,罗伟民．稳定型咬合板治疗颞下颌关节疼痛的疗效研究[J].口腔医学研究，2015,31(1):86

[8]陈启林,胡孝丽,龙星,等.再定位咬合板和稳定性咬合板治疗颞下颌关节紊乱病的临床疗效观察[J]．临床口腔医学杂志，2015,31(7):431