老年社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）常起病非常隐匿，临床表现多不典型，易引起误诊或未得到足够重视，如处理不及时可能会进一步发展为重症肺炎危及生命。因此对CAP患者预后进行早期评估具有重要意义。危重患者随着病情的加重可出现组织细胞缺血缺氧和血流灌注不足，组织的无氧代谢增加，产生了大量乳酸，而清除乳酸的能力却又下降，从而引起血乳酸水平明显提高，是一个重要的危重患者病情监测指标[1]。APACHEⅡ评分是目前世界范围内普遍使用的危重病病情评价系统，可以准确、定量地反映患者疾病严重度，以便于医师客观地制订并动态修正诊疗计划，提高医疗质量。本研究为回顾性分析，研究对象为空军总医院2016年急诊入院的98例CAP患者，通过对乳酸、APACHEⅡ

评分及患者预后等多组数据进行统计学分析，探讨乳酸联合APACHEⅡ评分对于老年社区获得性肺炎患者的预后评估价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2016年急诊入院的98例年龄≥60周岁的老年CAP患者。年龄分段以世界卫生组织发布的人类年龄段划分新标准为准，诊断标准均符合我国2016版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]的临床诊断依据，同时剔除已于外院或门诊治疗有效拟入院巩固治疗的以及资料不全的患者。以患者急诊入院时间为研究起点，患者死亡或好转出院并随访存活至第28天为研究终点，根据第28天生存情况分为存活组和死亡组 。

第一，推行“民主化”无度，“公开性”无边，结果是，在全国范围内出现了无政府状态，中央控制不了地方，法律约束不了行动，劳动纪律松弛，在推行各项政策时，往往出现令不行禁不止的局面。改革失去了稳定的环境，难以做到改革、发展与稳定三者关系的有机结合。这些情况，在很大程度上影响了社会生活的正常进行，既阻碍了经济的发展，也阻碍了改革。

1.2 方法 入院时采集所有入选患者常规化验血气分析、血常规、生化全套，记录入院动脉血乳酸值并进行APACHEⅡ评分，记录患者28 d生存情况；对比分析死亡组、存活组入院乳酸值及APACHEⅡ评分的数据分布；分析乳酸与APACHEⅡ评分对于患者死亡风险的影响以及乳酸与APACHEⅡ评分的相关性；比较乳酸、APACHEⅡ评分、乳酸联合APACHEⅡ评分对入选患者死亡风险的预测能力。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对数据进行分析，变量均经过正态性检验，根据数据正态性选择中位数与范围。凡符合正态分布的指标用 ±s进行描述，采用t检验；非正态分布的指标用均数和中位数进行描述，组间比较采用秩和检验；乳酸与APACHEⅡ评分的相关分析采用Spearman秩相关分析；分别对乳酸、APACHEⅡ评分、乳酸联合APACHEⅡ评分绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算曲线下面积（AUC）评价相关因素的预后诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 2组患者的乳酸分布情况 死亡组患者乳酸均值为3.42 mmol/L，存活组患者乳酸均值为1.64 mmol/L，经Wilcoxon W秩和检验，2组患者的乳酸值差异有统计学意义（W=2 885，P＜0.05），可认为死亡组的乳酸值高于存活组。

2.1 APACHEⅡ评分分布情况 死亡组患者的APACHEⅡ评分均值（23.36±8.96）分，存活组均值（16.00±4.90）分，2组患者的APACHEⅡ评分差异有统计学意义（t=4.105，P＜0.05），死亡组的APACHEⅡ评分高于存活组。

2.4 乳酸与APACHEⅡ的ROC曲线分析 以灵敏度为纵坐标，（1-特异度）为横坐标，以所有入选患者数据为样本，分别绘制乳酸、APACHEⅡ评分、乳酸联合APACHEⅡ评分的受试者工作特征曲线（ROC曲线），曲线下面积（AUC）代表该变量对预后的预测能力。乳酸、APACHEⅡ评分的曲线下面积分别是为0.796（P=0.000，可信区间0.69～0.89）、0.746（P=0.000，可信区间0.63～0.86），提示，乳酸值与APACHEⅡ均可预测死亡率，而乳酸的预测效率相对较高。将乳酸值与APACHEⅡ评分联合后，所得曲线下面积0.809（P=0.000，可信区间0.71～0.90），预测效率高于单独的乳酸值和APACHEⅡ评分，可以认为乳酸与APACHEⅡ评分联合后可以提高预测效率（图1、表1）。

我国2016年发布的《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》推荐用于社区获得性肺炎常用的评分系统有2个：CURB-65评分和PSI评分。2个评分系统各具特点，可作为辅助评价工具，但均具有其局限性。CURB-65评分构成简洁，仅含有5项指标，敏感性高、易于临床操作，作为患者是否需要入院进行治疗的初步评估实用性强，但评分系统分值小，涉及生理功能评定粗略，对患者预后的评估预测定性不定量，不够精确。PSI评分涵盖20项生理指标，用于判断患者是否需要住院敏感且特异性高，但评分标准和分数计算过于复杂、繁琐，不利于急诊操作、迅速评估。APACHEⅡ评分是一种可以客观、准确、定量地评估病人的病情及预后的危重病病情评价系统，在世界范围内得到了普遍认同和使用。Knaus等[3]通过研究发现APACHEⅡ预测病死率准确率高达86%。依据APACHEⅡ评分可以评价患者病情的严重度，从而采取不同的治疗方案，提高医疗救治效果。贺艳等[4]对急诊入院的928例患者的APACHEⅡ评分结果和28d是否存活进行分析，证实APACHEⅡ评分在预测疾病预后方面比较客观、准确，对危重病患者的诊治具有重要价值。Richards等[5]通过研究发现APACHEⅡ与CURB-65、PSI评分系统在预估社区获得性肺炎病死率方面没有明显差别。因此急诊科可首选以APACHEⅡ评分作为老年社区获得性肺炎病情评价和预后评估的评分系统。

2.3 乳酸与APACHEⅡ的相关性分析 经Spearman秩相关分析，乳酸与APACHEⅡ评分的呈正相关（r=0.490，P=0.000），可认为随着乳酸的升高，APACHEⅡ评分也随之增高。

  

图1 乳酸与APACHEⅡ及二者联合的ROC曲线

 

表1 乳酸、APACHEⅡ评分及二者联合诊断的结果比较

  

检验结果变量 面积 P值 灵敏度 特异度95%CI下限 上限APACHEⅡ评分 0.75 0.000 0.97 0.50 0.63 0.86乳酸 0.79 0.000 0.80 0.71 0.69 0.89二者联合 0.81 0.000 0.73 0.86 0.71 0.90

3 讨论

以上述系统为例，在对各类资源API 进行操作需要鉴定请求者的资源访问权限时，可以参照强制访问控制方式（Mandatory Access Control，MAC），从资源对象（URL）角度进行权限分配，对不同的资源对象设置可访问角色以及对应操作权限[4]。对应于资源的增删改查，请求的方式method 也依据RESTful 设计规范分别用post、delete、put、get 来定义。例如对某一资源events 的访问规则策略可以用以下方式描述：

APACHEⅡ评分选取的生理生化指标不包含一些重要的生命指标，可能会降低其反映疾病病情的准确性[6-7]，很多学者也在临床实践中发现了APACHEⅡ评分系统的一些局限性和不足。动脉血乳酸值可以反映出细胞水平的能量代谢、机体缺氧及各个脏器功能衰竭的严重程度，而危重病患者组织细胞缺氧和血液灌流不足是导致其死亡的主因，因此对危重病患者进行血乳酸监测非常重要[8]。陈良川等[9]发现乳酸对于危重症如急性心梗合并心源性休克的诊断和预后评估有重要价值。陈兵等[10]发现血乳酸水平与APACHEⅡ评分呈正相关，可以作为危重病患者死亡率的独立预测因素。当前的乳酸检测非常简单、成熟、快速，因此通过对乳酸水平进行监测来评估疾病预后是一种实用而且非常有效的方法。陈云霞和李春盛[11]试图通过将乳酸加入危重病评分系统，改善APACHEⅡ评分系统对急诊脓毒症患者的预后评估价值，发现血乳酸、APACHEⅡ评分可以作为急诊脓毒症患者28 d病死率的独立预测因素，乳酸与APACHEⅡ评分联合使用相较于单独使用可以提高预后评估能力。本研究通过研究乳酸和APACHEⅡ评分对于老年CAP患者病死率的预测能力，试图探讨联合乳酸和APACHEⅡ评分对于老年CAP患者预后的评估价值。98例患者中，死亡组患者的APACHEⅡ评分显著高于存活组。对98例患者的APACHEⅡ评分绘制受试者工作特征曲线，计算曲线下面积为0.746。所对应的灵敏度为97%，特异度为50%，假阳性率50%；来院24 h可获得。此时APACHEⅡ评分的敏感性最高，但假阳性率也最高，对于老年CAP患者预后评估的准确率远低于Knaus等[3]所报导的86%。死亡组患者的乳酸均值为3.42 mmol/L，存活组患者的乳酸均值为1.64 mmol/L，2组患者的乳酸值差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组的乳酸值明显高于存活组。经对入选患者的乳酸值绘制受试者工作特征曲线，计算得到的曲线下面积为0.796，大于APACHEⅡ评分的曲线下面积0.746，提示，乳酸对于死亡率的预测效率相对APACHEⅡ评分较高。使用Spearman秩相关分析证实，患者的乳酸值与APACHEⅡ评分的呈正相关（r=0.490，P=0.000），随着乳酸的升高，APACHEⅡ评分有上升趋势。将乳酸与APACHEⅡ评分联合后绘制受试者工作特征曲线，所得曲线下面积0.809，预测效率高于单独的乳酸值和APACHEⅡ评分，可以认为乳酸与APACHEⅡ评分联合后可以提高预测效率。联合使用乳酸和APACHEⅡ评分系统评估老年CAP患者预后的能力优于2种指标单独使用。

乳酸与APACHEⅡ评分单独使用均可对患者的预后进行基本准确的预测，但APACHEⅡ评分需要入院24 h内的最差生理指标，而且过程相对来说也比较复杂。急诊科患者存在流转快、病情进展变化迅速的特点，APACHEⅡ评分的使用同PSI等其他评分系统一样受到一定的限制。相对的，乳酸值可经床旁采集患者动脉血进行血气分析急查获得，所需时间约10～30 min，指标可快速、准确获得，且本研究提示，乳酸值的预测效率相对较高。因此，对于急诊入院的患者可通过乳酸值的测定进行初步的病情评估。入院后的24 h内进行APACHEⅡ评分，并将乳酸与APACHEⅡ评分相联合可进一步提高对于患者预后预测的准确度。

本研究乳酸测定为单次、无法体现动态变化情况，且患者来院就诊时间距发病时间不一，可能造成乳酸及A PACH EⅡ评分的改变，部分患者入院时的乳酸或APACHEⅡ值明显升高，但经过相应治疗后预后良好，因此动态监测乳酸及APACHEⅡ对于疾病预后的预测可能效果更佳。本研究入选患者样本小，具有一定的局限性，因此，本研究结果还需要更大样本研究来进一步证实结论的可靠性。

要想切实地对这项教学管理模式展开科学化的论述，那么首先要做到的就是，要对此类大数据实验室管理模式有一个较为明确的认识。对于大数据技术的开放性创新实验室来讲，其整体上的管理模式都是要依托于实际的实验室数据信息库以及实验室管理系统的，具体上来讲，需要做到软件与硬件的结合，最终实现整个实验室教学管理的规范化与自动化。具体的分析如下：

(1)模拟视觉障碍的网络课程。用眼罩将两名实验对象的眼睛遮挡住，然后使其坐在电脑前，学习已经设置好的课程。虽是同一课程，实验组在教授过程中应以情感态度类为主，语言生动、形象；而对照组使用的则是一般的网络课程。

【参考文献】

[1] 李春盛.乳酸与危重病[J].中华急诊医学杂志，1999，8（2）：127-129.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279.

[3] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classi-fycation system[J].Crit Care Med，1985，13：818-829.

[4] 贺 艳，张 静，薛克栋.APACHEⅡ评分在急诊ICU的临床应用分析临床研究[J].临床和实验医学杂志，2011，10（19）：1 547.

[5] Richards G，Levy H，Laterre PF，et al.CURB-65，PSI，and APACHEⅡto assess mortality risk in patients with severe sepsis and community acquired pneumonia in PROWESS[J].J Intensive Care Med，2011，26（1）：34-40.

[6] KIM TK，YOON JR.Comparison of the predictive power of the LODS and APACHEⅡscoring systems in a neurological intensive care unit[J].J Int Med Res，2012，40（2）：777-786.

[7] FEDULLO AJ，SWINBURNE AJ，WAHL GW，et al.APACHEⅡscore and mortality in respiratory failure due to cardiogenic pulmonary edema[J].Crit Care Med，1988，16（12）：1 218 -1 221.

[8] 何新全，郑奕萍.危重病患者血乳酸检查的临床评价[J].四川医学，2003，24（8）：845-846.

[9] 陈良川，朱贤关，吴 湃，等.降钙素原、乳酸对急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床诊断价值[J].空军医学杂志，2017，33（3）：180-183.

[10] 陈 兵，张 璐.危重病患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分相关性研究[J].中国急救医学，2006，26（1）：63.

[11] 陈云霞，李春盛.乳酸改善危重病评分系统对急诊脓毒症患者的预后价值[C]//中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会.2014.