随着老龄化社会的进展、人们生活饮食的改变，膝骨关节退行性病变的发病率呈逐渐上升的趋势，其中关节活动过度、年龄增长、肥胖等因素可引起其发生[1-2]。临床上治疗膝骨关节退行性病变的治疗方法多样，其中双膝关节置换术治疗是其最为主要的治疗方式，疗效公认，可有效地缓解膝骨关节退行性病变所引起的功能障碍及疼痛[3]。膝骨关节退行性病变好发于中老年人群，故此类患者往往合并冠心病、高血压、肺部疾病等基础疾病[4]。有研究报道，在膝骨关节退行性病变患者中应用松止血带或骨水泥后可对患者的呼吸、循环功能造成影响，严重者可发生呼吸衰竭[5]。故选择合适的麻醉方式对于保障双膝关节置换术患者的安全有重要意义[6]。现本研究通过探讨全麻联合双侧股神经阻滞麻醉对双膝关节置换术患者麻醉恢复期的影响，旨在为保障双膝关节置换术患者安全提供理论基础。

在调整值尽量向0逼近以后，我们将用一个最大的范围窗口τi涵盖所有的调整值，图6描述了这个过程，范围窗口在x轴上滑动.因为y轴代表了在所有采样中相应的调整值，范围窗口涵盖的调整值就是在这个窗口内所有调整值的总和.为了提高芯片的良率，我们选用可以涵盖最大数量调整值的范围窗口.这样的话，调整值范围的下限由最小值决定.

（1）风机耗电率偏高。由于循环流化床锅炉自身的特点，入炉煤粒径较粗，所需一次风、二次风压头较高，造成锅炉风机耗电率偏高，最高达5%左右，占厂用电率的40%～50%。

1 对象与方法

1.1 对象 对西安交通大学第一附属医院2016年1月—2017年6月就诊治疗的98例择期行双膝关节置换术患者临床资料作回顾性分析。并根据麻醉方式的不同分为联合组（49例）、单纯组（49例），联合组采用全麻联合双侧股神经阻滞麻醉，单纯组采用单纯全麻麻醉。联合组中男20例，女29例，年龄为46～78岁，平均（64.82±3.31）岁，体质量为45～78 kg，平均（55.06±3.45）kg，美国麻醉医师协会分级（ASA）：Ⅰ级29例，Ⅱ级20例；单纯组中男19例，女30例，年龄为47～77岁，平均（65.12±3.42）岁，体质量为46～76 kg，平均为（56.11±3.52）kg，ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级22例，2组患者在年龄、体质量、性别比例、ASA分级等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均符合《内科学》第八版中膝骨关节退行性病变诊断标准[7]；所有患者均符合双膝关节置换术适应证；排除标准：合并严重的脑、肝、肾功能障碍或其他重要脏器功能衰竭者；伴有神经、精神疾患者；伴有恶性肿瘤者。

1.2 麻醉方法 2组患者均进行全麻静脉诱导，全麻后行气管插管、机械通气，静吸复合维持麻醉深度，将心电监护、Holter监测系统连接，常规监测BIS值、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等，待手术缝合时停止麻醉药使用，术后均不应用肌松拮抗药和催醒药。①麻醉诱导：采用0.025 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，中国），4 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，中国），1.3 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业股份有限公司，中国），0.6 mg/kg罗库溴铵（江苏恒瑞药业有限公司，中国）进行麻醉诱导；②麻醉维持：采用4 mg/（kg·h）丙泊酚，0.2%～1.7%七氟醚（江苏扬子江药业集团有限公司，中国），0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，中国）进行麻醉维持。③术中应用：1.5 μg/kg芬太尼，肌松剂根据TOF值间断静脉输注，输注量为诱导量的1/3～1/2。所有患者均根据术中具体情况进行麻醉维持、调节输液速度等。联合组在神经刺激器引导下分别在双侧注入15 ml 0.375%罗哌卡因（北京双鹭药业股份有限公司，中国）行双侧股神经阻滞，具体如下：在腹股沟韧带下2 cm的位置定位股动脉，将50 mm长的电刺激针于股动脉外侧1 cm处与皮肤形成30 °进针，刺激电流1 mA，患者的股四头肌出现明显收缩或是伴有膝盖跳动时，降低刺激针的电流至 0.3 mA，股四头肌仍有明显收缩时注入0.375%罗哌卡因3 ml，此时对患者观察5 min后患者没有局部麻药中毒反应后，双侧缓慢推注0.375%罗哌卡因15 ml，推注过程中需要注意患者血液是否出现回流的情形。待神经阻滞麻醉效果满意后，常规行全麻静脉诱导。

1.4.1 带管回恢复室 在停止应用麻醉药物20 min后患者还处于无意识状态，或拔管的要求未达到，则带管回恢复室。

2.3 血流动力学比较 T1时刻2组患者HR次数较T0时增快，MAP降低（P＜0.05），联合组T2～T5时刻HR、MPA与T0时刻比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），单纯组T2～T5时刻HR、MAP均高于T0时刻（P＜0.05），且同时一刻联合组HR、MAP均低于单纯组（P＜0.05）（表3）。

1.3 观察指标 比较并分析2组患者的手术时间、麻醉时间、拔管时间、恢复室停留时间、苏醒时间（停止应用麻醉药至意识清楚时间）、出血量、上止血带时间、总出入量、术后恢复情况及麻醉前（T0）、全麻诱导后即刻（T1）、手术开始时（T2）、手术进行60 min（T3）、手术进行120 min（T4）、手术结束时（T5）MAP、HR等血流动力学指标和不良反应的发生情况等。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以 ±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.4.2 拔管标准 ①意识恢复，呼唤患者，患者能睁眼答复；②自主呼吸功能及吞咽反射部分恢复；③四肢有力，各循环功能趋于稳定。

2 结果

2.4 术后恢复情况比较 单纯组共有2 4例（48.98%）患者带管回恢复室，有3例（6.12%）因持续低氧血症，带管回病房；联合组有11例（22.45%），无患者带管回病房，联合组术后恢复情况优于对照组（P＜0.05）。

 

表1 2组双膝关节置换术患者术中情况比较（n=49， ±s）

  

组别 手术时间（min）上止血带时间（min） 出血量（ml） 总出入量（ml）联合组 172.68±13.65 119.32±21.44 275.33±32.55 1 120.47±125.85单纯组 171.85±12.78 121.45±20.78 277.12±33.41 1 118.51±126.63 t值 0.311 0.499 0.269 0.078 P值 0.757 0.619 0.789 0.939

赵仙童笑笑说，没那么严重，我会心疼你的，现在是北京时间晚上九点二十整，零点我宣布实验开始，你现在想对我干什么都还可以，零点就没你的选择自由了，一切听我安排，绝不允许你干涉我的任何事。

 

表2 2组双膝关节置换术患者麻醉情况比较（n=49，min）

  

组别 麻醉时间 拔管时间 恢复室停留时间 苏醒时间联合组 255.86±39.12 14.01±6.72 51.65±12.57 11.02±4.62单纯组 256.73±40.01 22.13±8.78 67.12±13.65 18.68±6.52 t值 0.109 5.141 5.836 6.710 P值 0.914 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

1.4 评判标准

在确定建筑场地后，应研究气候特征。根据建筑的功能要求，通过合理的外部环境设计，改善气候环境，营造良好的建筑节能环境。同时，可以通过增加建筑物周围的树木和植被的布置来有效地净化空气、屏蔽风沙、遮蔽阳光、减少噪声；同时可以在建筑物附近创造一个人工湖，用来收集雨水和平衡周边环境的湿度。

2.1 术中情况比较 2组患者手术时间、上止血带时间、出血量、总出入量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 麻醉情况比较 2组患者麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合组拔管时间、恢复室停留时间、苏醒时间均明显短于单纯组（P＜0.05）（表2）。

 

表3 2组双膝关节置换术患者T0～T5时刻血流动力学比较（n=49）

  

注：HR：心率；MAP：平均动脉压；与T0比较，aP＜0.05；与单纯组比较，bP＜0.05

 

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）联合组 84±11 75±10a86±10b 87±12b87±10b86±11b单纯组 82±10 74±9a 98±16a104±19a108±21a92±13a联合组 63±9 73±10a64±10b 65±11b65±10b64±9b单纯组 64±10 72±11a73±11a 74±12a76±12a75±11a MAP（mmHg）

2.5 不良反应发生情况 联合组出现1例头晕，1例恶性，2例呕吐，2例穿刺部位轻度肿大，不良反应的总发生率为6例（12.24%）。单纯组出现1例头晕，2例恶性，2例呕吐，不良反应的总发生率为5例（10.20%），2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.102，P=0.749），2组患者不良反应经对症处理后均能缓解，均未发生呼吸抑制等严重不良反应。

3 讨论

双膝关节置换术是骨科临床上较为常见的手术，常用来治疗骨关节炎、膝骨关节退行性病变，疗效显著[8]。双膝关节置换术的麻醉方法较多，而麻醉方法的不同所引造成的人工关节置换后生物相容性影响也不同，麻醉方式不当可发生麻醉并发症，而麻醉并发症可促进关节置换术前的周围组织损伤加重，引起关节活动度不够或关节松动等并发症[9]。故对于选择合适的麻醉方法减少双膝关节置换术患者围术期应激反应及保障其生理稳定尤为重要[10]。

有研究报道，大样本关节置换手术患者meta研究中，结果显示，单纯全麻组患者深静脉血栓形成较椎管内麻醉组高，且椎管内麻醉组患者术后低氧血症、肺炎、谵妄的发生率均较单纯全麻组低[11-12]。理论上，双膝关节置换术的首选麻醉方式为椎管内麻醉，但是研究报道，全麻可减少脑血管事件及低血压的发生[13]。且目前尚未达成共识证明椎管内麻醉对于预后及其他方面并发症有优势[14]。对于老年双膝关节置换术患者，保障其围术期血流动力学及各方面功能稳定尤为重要。研究报道，术中发生低血压会增加术后发生肾损伤、心脑血管事件的危险性[15]。加之，对于老年患者行硬膜外穿刺较为困难，操作不当可发生穿刺并发症及出血问题，故目前在临床上对于大对数双膝关节置换术患者还是选择以全麻作为麻醉方式[16]。外周神经阻滞术是一种阻滞范围明确、疗效显著、镇痛效果好、无严重并发症对机体血流动力学影响较小的镇痛及麻醉技术[17]。随着超声引导技术的成熟、神经刺激仪的发展，大大地提高了阻滞的成功率，现已广泛应用于术后自控镇痛和临床区域神经麻醉。且无年龄限制，对于心肺功能较差、高龄患者也适用，其在老年双膝关节置换术患者的麻醉中发挥着重要的作用[18]。股神经阻滞是下肢外周神经阻滞应用最广泛的阻滞技术，对于下肢手术麻醉、术后镇痛有重要的意义[19]。本研究通过对比全麻联合双侧股神经阻滞麻醉和单纯全麻对双膝关节置换术患者麻醉恢复期的影响。结果显示，联合组带管回恢复室的发生率低于单纯组，麻醉苏醒时间、麻醉恢复时间、恢复室停留时间均少于单纯组（P＜0.05），且联合组的手术过程中血流动力学较单纯组稳定。有研究报道，全麻联合神经阻滞麻醉较单纯全麻血流动力学更为稳定，术后镇痛效果更为明显，且可有效地减少应激反应、麻醉并发症的发生，促进麻醉恢复，本研究结果也与之相符[20]。

综上所述，全麻联合双侧股神经阻滞麻醉可减少双膝关节置换术患者麻醉苏醒时间、恢复室停留时间及带管回恢复室的需求，有利于促进其早期拔管、麻醉恢复及加快手术室和恢复室的正常周转，还可较好地稳定患者血流动力学。

公路机械设备的管理是一项复杂的工作，需要考虑的因素很多，只要充分认识到现有公路施工过程中机械设备管理存在的问题，才能有针对性地采取一系列措施对其进行控制，确保公路工程施工的顺利进行。

【参考文献】

[1] 吕雪彩，米卫东，潘 伟，等.两种麻醉方法对双膝关节置换术患者麻醉恢复期的影响[J].北京医学，2016，38（2）：141-143.

[2] 张 钰，贾梦醒，刘功俭.持续隐神经阻滞联合全身麻醉在老年患者全膝关节置换术中的临床研究[J].徐州医学院学报，2016，36（7）：467-471.

[3] 陈宝林，蒋婷婷，尹加林，等.超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉在老年全膝关节置换术中的应用[J].实用老年医学，2016，31（10）：860-862.

[4] 宁新宇，王甜甜，杨树峰，等.全身麻醉与神经阻滞麻醉对膝关节置换患者术后医院感染的影响分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（2）：365-368.

[5] 唐 菲，胡利国，章 敏，等.全身麻醉复合神经阻滞对行全膝关节置换术患者外周血T淋巴细胞亚群细胞因子的影响[J].中国临床保健杂志，2016，19（5）：488-491.

[6] Huang GP，Jia XF，Xiang Z，et al.Tranexamic Acid Reduces Hidden Blood Loss in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty：A Comparative Study and Meta-Analysis[J].Med Sci Monit，2016，22（2）：797-802.

[7] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[8] 刘 惠.连续股神经阻滞联合浸润麻醉在全膝关节置换术患者中的镇痛效果[J].实用临床医药杂志，2017，21（1）：78-80.

[9] 王海兰.术前股神经阻滞对全麻下全膝关节置换术老年患者的超前镇痛效果分析[J].川北医学院学报，2016，31（4）：563-565.

[10] 谭建国.全膝关节置换术患者术后应用连续股神经阻滞联合浸润麻醉的镇痛效果评估[J].海南医学院学报，2016，22（13）：1 450-1 453.

[11] 张佣来，沙 蕊，刘晶宇，等.罗哌卡因浸润麻醉联合地佐辛静脉麻醉对食管癌根治术患者全麻恢复期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（2）：139-143.

[12] 吕东海，靳红绪，史双友，等.帕瑞昔布钠联合右美托咪定对神经外科全麻患者麻醉恢复期的影响[J].广西医科大学学报，2016，33（5）：794-797.

[13] 吕东海，靳红绪，史双友，等.帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响[J].中国现代医学杂志，2016，26（20）：126-129.

[14] 苏 震，李建玲，李汝泓，等.右美托咪定用于全麻联合区域阻滞下小儿腹股沟区手术的效果[J].现代中西医结合杂志，2016，25（29）：3 286-3 288.

[15] 王文凯，郭文斌，陈慧琦，等.右美托咪定对重度子痫前期剖宫产患者全身麻醉恢复期气管拔管反应的影响[J].中国医药导报，2016，13（7）：59-63.

[16] 毛丙荣.浅低温对开腹手术全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松恢复影响研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（11）：1 228-1 230.

[17] 王丙海.罗哌卡因联合地佐辛对颅脑外科手术患者全麻恢复期躁动的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（8）：896-898.

[18] Zhu YZ，Yao R，Zhang Z，et al.Parecoxib prevents early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing total knee arthroplasty：A double-blind，randomized clinical consort study[J].Medicine，2016，95（28）：e4 082.

[19] 王 辉.帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定对神经外科患者全身麻醉后躁动的预防效果[J].重庆医学，2016，45（15）：2 113-2 115.

[20] 闫 莉，王荣国，崔 健，等.老年股骨颈骨折患者行全髋关节置换术后麻醉恢复期躁动的影响因素[J].现代生物医学进展，2016，16（28）：5 536-5 538.