艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致的严重危及人类健康的全球难治性感染性疾病，并随着时间的推移，已从高危人群转向一般人群。HIV主要通过攻击CD4+T细胞破坏其生理学功能，破坏机体免疫系统、致使免疫功能低下，诱发各种机会性感染和恶性肿瘤的发生。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的一种全球流行性传染性疾病，据不完全统计全球有20亿人感染过HBV，其中慢性乙型肝炎人数超过3.5亿。丙型肝炎病毒所致的丙型肝炎近年来发病率也有所增加。由于HIV攻击CD4+T细胞，机体免疫力下降，同时HIV/HBV/HCV有相似或相同的传播及感染途径(即血液传播、性传播、母婴垂直传播及静脉注射毒品等途径)，因此HIV/HBV/HCV合并感染的几率也越来越大，临床上合并感染的患者数量也逐年增加[1]。随着高效抗逆转录治疗(highly active antiretroviraltherapy,HAART)的广泛运用，HIV/AIDS患者的病情得到了有效控制，生存率及生存质量得到较大提升。然而HIV/HBV/HCV合并感染所引发的肝功能异常、肝衰竭、肝硬化及肝癌等恶性肝病已成为HIV/AIDS患者的主要死亡原因之一，有研究发现HIV/HBV/HCV合并感染较HIV单独感染患者病情进展快、预后差，发病率及死亡率都有所增加[2]。本实验通过对HIV单独感染组、HIV/HBV组、HIV/HCV组及HIV/HBV/HCV4组患者外周血的CD4+T细胞数、CD8+T细胞数及各组HIV-RNA、HBV-DNA、HCV-RNA病毒载量间进行相关性分析比较，初步探讨HIV的发病机制、HIV/HBV/HCV合并感染对机体免疫系统的影响和病情变化规律，进一步为HIV合并HBV/HCV感染的诊断、治疗、判断病程阶段提供新的依据和方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年3月年本院门诊和住院部经HIV确诊试验阳性，AIDS患者未经高效抗逆转录病毒治疗的HIV/AIDS者、HIV/HBV共感染者、HIV/HCV共感染者、HIV/HBV/HCV共感染者作为研究对象。共115例研究对象，其中男性82例，女性33例，年龄8～79岁，平均(45.3±10.2)岁。其中HIV/AIDS者71例，男性51例，女性20例，年龄8～80岁，平均(44.8±11.3)岁； HIV/HBV共感染者29例，男性19例，女性10例，年龄10～78 岁，平均(42.3±13.6)岁；HIV/HCV共感染者10例，男性6例，女性4例，年龄18～65岁，平均(38.9±12.7)岁；HIV/HBV/HCV共感染者5例，男性3例，女性2例，年龄9～65岁，平均(39.7±14.5)岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)酶联免疫吸附实验(ELISA)初筛及蛋白印迹实验(WB)确诊抗HIV抗体阳性；(2)血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性与抗HCV阳性及HCVRNA阳性患者。

1.2.2 排除标准 (1)排除除HBV、HCV感染外的任何嗜肝病毒感染；(2)排除其它非嗜肝病毒感染；(3)排除酒精、自身免疫性疾病、感染、药物、放射等引起的肝损伤。

1.3 诊断与检测标准

HBV感染依据《慢性乙型肝炎防治指南[8]确诊；HIV感染依据《艾滋病诊疗指南(2011版)》[9],HIV感染检测依据《全国艾滋病检测技术规范》[10]；HCV感染的诊断参照《丙型肝炎防治指南(2010版)》。

1.4 病毒学检测

HIV与HBV、HCV共感染者的肝功能异常、肝衰竭及死亡发生率均随着CD4+T细胞水平下降而增加，其三组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

习近平从2013年以来在与青年多次交心谈心中,反复强调青年的个人梦与中国梦的融贯为一。当代中国青年要有所作为,就必须投身人民的伟大奋斗。同人民一道拼搏,同祖国一道前进,服务人民,奉献祖国,是当代中国青年的奋斗正确方向[16]。同人民一起奋斗,青春才能亮丽;同人民一起前进,青春才能昂扬;同人民一起梦想,青春才能无悔[9]。因此,青年自我发展的动力源泉,必须基于人民的幸福,基于国家的命运。青年要想实现社会融入、自我发展,不仅需要坚实的现实基础,更加需要有正确的价值引领,还需要强大的动力支撑。

本研究还显示，无论HBeAg阳性或阴性， HBV DNA、HCVRNA、HIV RNA病毒载量均随CD4+T细胞水平增加而减少，除CD4+T细胞数<50个组与CD4+T细胞数50～200组中HBeAg(+) 组HBV DNA水平二者间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余不同CD4+T细胞水平组间HBV DNA、HCVRNA、HIV RNA病毒载量比较，每二者间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。其反应了随着CD4+T淋巴细胞数的减少，影响着机体免疫系统对HBV、HCV、HIV的免疫应答，并可推测伴随着HIV/AIDS病程的发展，CD4+T细胞数的减少和生物学功能的破坏，其对HBV-DNA、HCV-RNA、HIV-RNA复制的抑制作用越来越弱，导致疾病的恶性发展。

1.5 T淋巴细胞及肝功能检测

T淋巴细胞亚群计数使用FACS Calibur流式细胞仪对研究者外周静脉血的T淋巴细胞亚群进行计数，记录CD4+、CD8+T淋巴细胞数量和CD4+/CD8+比值。使用试剂和流程均照FACS Calibur 流式细胞仪使用说明书进行。肝功能检测试剂盒由宁波美健生物科技股份有限公司提供，用日本OLYMPUS自动生化分析仪检测。

1.6 统计学分析

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2 结果

2.1 HIV/AIDS感染者与HBV、HCV不同共感染类型及性别分布情况[n(%)]

115例HIV/AIDS型感染者与HBV、HCV共感染男女性别感染构成比比较，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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2.2 HIV与HBV、HCV共感染者的CD4+T细胞表达水平与肝功能的关系

1.4.1 HIV RNA测定 血清HIVRNA病毒载量采用RT-PCR方法，用美国Roche公司的全自动核酸分离纯化系统(COBASAMPLICOR)和核酸提取试剂盒，提取病毒RNA并测定病毒载量。操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

表1 115例HIV/AIDS感染者与HBV、HCV不同共感染类型及性别分布情况[n(%)]

项目HIVHIV/HBVHIV/HCVHIV/HBV/HCV例数(%)71(61.7)29(25.3)10(8.7)5(4.3)男性51(71.8)19(65.5)6(60.0)3(60.0)女性20(29.2)10(34.5)4(40.0)2(40.0)

注：4组男、女各项感染构成比差异无统计学意义(P>0.05)

表2 HIV与HBV、HCV共感染中CD4+T细胞水平与肝功能的关系[n(%)]

CD4+T细胞数(个/μL)例数肝功能异常(%)肝衰竭(%)死亡(%)<502612(46.1)4(15.4)2(7.7)50～200328(25.0)2(6.2)1(3.1)>200575(8.8)1(1.8)0(0.0)

2.3 HIV感染者与HBV、HCV不同共感染类型的CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比较

据统计，全球HIV/AIDS患者约3600万，其中约有40%～ 60%的HIV/AIDS患者血清中有HBV感染标志物阳性，4%～10%HIV感染者合并HBV感染，在某些高危地区，甚至高达20%的HBV感染率[3-4]。全球HCV感染者约有1.8亿，而HIV/HCV合并感染者约有400～500万，其中经静脉注射毒品方式导致HIV/HCV合并感染者可高达90%[5-6]。CD4+T淋巴细胞与CD8+T淋巴细胞是T淋巴细胞分化后的两个主要细胞亚群，分别担任着体液免疫与细胞免疫调节的重要角色，对维持机体的免疫平衡、防止病原微生物入侵、保护自身细胞不被入侵及杀伤受感染细胞起着重要作用。CD4+T淋巴细胞是判断HIV/AIDS分期及严重程度的重要指标，也是HIV病毒攻击的主要靶细胞，HIV感染者的CD4+T淋巴细胞表达水平明显低于健康人群的检测值。有学者发现HIV/HBV/HCV合并感染较HIV单独感染者外周血的HIV-RNA、HBV-DNA、HCV-RNA载量明显增加，慢性乙型肝炎、肝衰竭、肝硬化、肝癌的发生率也因此显著升高，提示HIV/HBV/HCV合并感染致使病毒发生生物学改变，导致疾病互相影响的结果[7]。本研究发现，115例HIV/AIDS型感染者与HBV、HCV共感染中主要以HIV /HBV共同感染为主，这可能与它们的相似传播途径及乙肝病毒的高感染率有关。男女性别感染构成比比较，二者差异无统计学意义(P>0.05)，这提示不同性别的HIV、HBV、HCV共感染是无差别的。另外HIV与HBV、HCV共感染者的肝功能异常、肝衰竭及死亡发生率均随着CD4+T细胞水平下降而增加。可以推测CD4+T淋巴细胞的减少会直接影响机体对HIV/HBV/HCV的免疫作用，从而影响疾病病程的进展和病情的严重程度及预后。

表3 HIV型感染者与HBV、HCV不同共感染类型CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T比较

感染类型例数CD4+T细胞数(个/μL))CD8+T细胞数(个/μL)CD4+T/CD8+T比值HIV71221.8±35.7679.2±79.40.33±0.25HIV/HBV29201.5±32.4852.3±84.70.22±0.22HIV/HCV10267.5±38.1836.1±80.80.45±0.36HIV/HBV/HCV5301.6±37.31238.7±94.20.23±0.25

2.4 CD4+T细胞表达水平与HBV、HCV、HIV病毒复制的相关性

无论HBeAg阳性或阴性， HBV DNA、HCV RNA、HIV RNA病毒载量均随CD4+T细胞水平增加而减少，除CD4+T细胞数<50个组 与CD4+T细胞数50～200组中HBeAg(+) 组HBV DNA水平二者间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余不同CD4+T细胞水平组间HBV DNA、HCV RNA、HIV RNA病毒载量比较，每二者间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

1.4.2 HBVDNA测定 采用宝生物核酸提取试剂盒，PCR法定量测定HBV DNA。

2.5 T淋巴细胞亚群与各组HIV RNA间的相关性

HIV组、HIV/HBV组、HIV/HCV组、HIV//HBV/HCV组CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞与各自组HIVRNA呈负相关(P<0.05)，见表5。

表4 不同CD4+T淋巴细胞水平HIV共感染者HBV、HCV及HIV复制情况

CD4+T细胞(个/μL)例数HBeAg(+)例数HBVDAN(+)例数(%)HBVDNA水平log10(x-±s)HBeAg(-)例数HBVDAN(+)例数(%)HBVDNA水平log10(x-±s)例数HCVRNA(+)log10(x-±s)HIVRNA(+)log10(x-±s)<502655(100.0)6.7±0.753(60.0)6.4±0.366.4±0.36.2±0.250～2003276(85.7)6.1±0.563(50.0)5.4±0.355.2±0.25.2±0.1>2005759(15.8)5.0±0.662(33.3)4.4±0.244.3±0.24.1±0.1

表5 HIV、HBV、HCV共感染后病毒载量与CD4+T、CD8+T细胞水平的相关性比较

T细胞亚群HIVRNA/HIV组r值P值HIV/HBV组r值P值HIV/HCV组r值P值HIV/HBVHCV组r值P值CD4+T细胞数(个/μL)-0.7050.001-0.50200.001-0.3890.022-0.3150.048CD8+T细胞数(个/μL)-0.5240.000-0.3100.042-0.2550.032-0.2550.046

3 讨论

HIV组、HIV/HBV组、HIV/HCV组、HIV/HBV/HCV组四组间CD4+T/ CD8+T比值比较差异无统计学意义(P>0.05)；HIV组CD4+T细胞数与不同类型的HIV/HBV、HIV /HCV、 HIV/HBV/HCV共感染组间比较，每二者间差异均有统计学意义(P<0.05)；HIV组的CD8+T细胞数与不同类型的HIV、HIV/HBV、HIV/HCV、HIV/HBV/HCV组CD8+T细胞数间比较，除HIV/HBV共感染组与HIV/HCV共感染组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余每二组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

HIV单纯感染组、HIV/HBV共感染组、HIV/HCV共感染组、HIV/HBV/HCV共感染组四组间CD4+T/CD8+T比值比较无明显差异(P>0.05)，这提示HIV病毒对破坏机体免疫系统占主要作用；HIV单独感染组CD4+T细胞数较HIV/HBV高、较HIV/HCV、 HIV/HBV/HCV共感染组低，且CD4+T细胞计数在每二者间差异均有统计学意义，提示在HIV/HBV合并感染的早期，CD4+T细胞就受到较严重的攻击，衰减加快，加速了AIDS病情进展，这与栗群英等[7]发现一致。CD8+T细胞计数与CD4+T细胞计数在4组患者外周血中均出现增加，且CD8+T细胞较CD4+T细胞升高更为显著，同时HIV单独感染者的CD8+T细胞数与不同类型的HIV/HBV、HIV/HCV、HIV/HBV/HCV共感染组间比较，除HIV/HBV共感染组与HIV/HCV共感染组比较无差异(P>0.05)，其余每二组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。笔者认为，在合并感染早期，机体免疫系统进一步被激活，T淋巴细胞增值，以CD8+T淋巴细胞大规模寡克隆性增殖最为明显，抑制病毒繁殖增生，使病程进展缓慢。但当进入艾滋病期，大量的CD4+T细胞与CD8+T细胞受到破坏，最终致使患者机体免疫缺陷，并发各种机会性感染、恶性肿瘤。

使用SPSS 13.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以表示。两组间比较采用Student-t检验。计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4.3 HCVRNA测定 采用宝生物核酸提取试剂盒，RT-PCR法定量测定HCV RNA。

本研究也提示了CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞与各组中的HIVRNA呈负相关(P<0.05)，且HIV/HBV合并感染组、HIV/HCV合并感染组、HIV/HBV/HCV合并感染组较HIV单独感染组比值更为显著的负相关系。笔者认为合并HBV、HCV感染可能促进HIV-RNA复制，诱发、促进HIV对CD4+T细胞的攻击作用加强，加速机体的免疫缺乏，缩短患者的生存期，降低患者的生存质量，增加患者的发病率、病死率，尤为是因肝衰竭、肝硬化和肝癌死亡人数的增多[8-9]。

列位老友还当记得，49年前东北黑龙江连队树趟子里，就有白桦林。印象里没这么白，也更粗些，长势与长相也是同样的随意、不讲究。秋高气爽的时节，那白桦林在傍晚残阳斜照里有明黄的亮色，大片的桦叶在秋风落叶的日子里一天天厚厚软软地铺在地上，留下很奇特的踩踏感受。

综上所述，HIV、HBV、HCV在同一机体合并感染时，病毒之间相互作用，可影响T淋巴细胞计数及生物学功能，加速机体免疫缺陷程度，促进HIV RNA增值，促使疾病进展加快。但HIV、HBV、HCV合并感染及其对机体和疾病的影响是一个十分复杂的机制，要更深层次认识他们之间的相互作用，还需进一步的深入研究。

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