退变性腰椎疾病与髋关节骨折、膝关节骨性关节炎一起构成了严重影响老年患者生活质量的三大骨科疾患[1]。其中，椎管狭窄症、退行性脊柱侧弯、严重的胸腰椎压缩性骨折等老年退行性疾病往往需要行相关病变节段椎间融合术治疗，这类手术可对软组织及椎间静脉丛造成较严重损伤，术中出血多。因此，输血方式的选用对手术的顺利开展至关重要[2-3]。研究发现，可在这类择期手术中积极开展自体血回输，减少异体血的使用，缓解临床用血紧张，提高输血安全性及患者术后恢复能力。然而，目前对于老年患者脊柱手术的自体血使用的指征，尤其是术后引流血使用的临床效果、使用安全性等尚未见系统报道。本研究以本院近6年来行椎间融合术的老年患者为研究对象，探究围手术期应用不同自体血回输方式的有效性，避免临床实践中可能存在的浪费，纠正治疗误区，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2008年1月至2016年12月在本院行椎间融合术的老年患者临床资料。纳入标准如下：(1)年龄>60岁，男女不限。(2)行1～2个节段椎间融合术(均为椎间盘切除+cage植骨融合或自体骨骨块融合术)。(3)经医院伦理委员会批准，患者家属知情，并签署同意书。排除标准如下：(1)脊柱转移及脊柱结核、脊柱感染；(2)原发肿瘤及血液系统疾病；(3)身体状况良好，术前1周采集自体血。根据围手术期输血方式不同(术后贫血，符合外科输血指征者输异体血)将患者分为4组：单纯自体血回输组(n=48)、自体血+术中回输组(n=26)、自体血+术后回输组(n=64)、自体血+术中回输+术后回输组(n=29)。

1.2 术前自体血装置及存储方法

术前1周采集患者血液，使用一次性输血袋(北京博德桑特输采血器材公司)存储于医院血库。

1.3 术中血液回收方法

术中通过负压吸引管将术野出血收集到密闭储存器中，回收血经过滤后，加生理盐水离心洗涤，将洗涤后的红细胞悬浮液回输患者。一般情况下当术前评估患者符合以下任一指标即可采用术中自体血回输：(1)术前美国麻醉师协会(ASA)评分≥2分；(2)术前血红蛋白(HGB)<100 g/L；(3)行双节段融合，估测手术时间>2 h。

1.4 术后引流血回收方法

手术结束前，放置一根配套引流管，引流管连接自体血回输器，引流出的血液流入储存器，术后6 h内将储存器内血液经过滤网过滤后引入血袋回输。术后自体血回输使用标准：(1)术中出血>600 mL；(2)双节段融合，组织分离较大，术毕伤口出血明显；(3)术前HGB<100 g/L。

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1.5 统计指标

记录各组异体血使用率，并统计各组术前及术后1周抽血检查情况[包括HGB、红细胞压积(HCT)、白细胞计数(WBC)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等指标]、术前及术后体温及其他相关输血反应(输血后2 h内发生)。

1.6 统计学分析

单因素方差分析显示，各组术前抽血检查结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。各组术后1周HGB、HCT、PT、APTT指标比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，但术后WBC水平存在总体差异(P<0.05)，进一步组间两两比较显示，自体血+术中回输组、自体血+术后回输组、自体血+术中回输+术后回输组术后1周WBC与单纯自体血回输组比较差异均存在统计学意义(P<0.01)，见表3。

2 结果

2.1 患者资料收集情况及各组异体血使用率比较

虽然目前研究提示自体血回输相关严重传染病发生率极低[12-13]，但是由于老年人机体代偿能力差，输血后的不良反应仍不容忽视[14-16]。本研究发现，自体血+术中回输组、自体血+术后回输组、自体血+术中回输+术后回输组皮疹及低体温反应发生率低于单纯自体血回输组。低体温可能因为大量尚未完全复温的血液输入后对患者造成不适，而联合术中或术后自体血回输则可以良好的避免这一情况的发生。另一方面，由于老年患者术后恢复慢、自身免疫力较年轻患者低下、易并发肺部及泌尿系感染，且一旦发生术后感染后果严重，因此在自体血回输过程中预防感染至关重要。本研究中虽自体血+术中回输组、自体血+术后回输组、自体血+术中回输+术后回输组术后1周WBC高于单纯自体血回输组，但病历回顾未发生脓血症等感染。因此，结合本研究，可认为联合术中或术后自体血回输技术有着良好的安全性，可以避免输血相关感染的发生。

表1 各组异体血使用率比较[n(%)]

组别例数异体血使用率单纯自体血回输组485(10.42)自体血+术中回输组262(7.69) 自体血+术后回输组647(10.94)自体血+术中回输+术后回输组293(10.34)P值0.974

2.2 各组患者手术前后抽血检查指标情况

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料使用表示，多组间比较采用F检验，多组间两两比较采用q检验，α=0.05；计数资料以率(%)表示，采用Fisher确切概率法检验，α=0.05。

2.3 各组患者输血安全性指标情况

本研究也存在一定局限性：(1)临床手术患者情况各不相同，如术前并发内科疾病、术前感染等，均有可能影响最终结果；(2)本研究为回顾性研究，存在证据级别上缺陷。综上所述，对于老年脊柱退变性疾病患者，联合术中+术后自体血回输是一种良好的围手术期处理方案，无感染等相关风险，且术后不良反应风险较低。

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表2 各组患者术前抽血检查情况

组别HGB(g/L)HCT(%)WBC(×109/L)PT(s)APTT(s)单纯自体血回输组(n=48)98.3±21.028.8±10.55.5±3.613.5±2.037.2±8.4自体血+术中回输组(n=26)97.2±22.430.7±8.65.4±3.113.4±1.936.8±8.7自体血+术后回输组(n=64)95.4±22.631.5±9.26.1±3.413.9±2.338.2±10.4自体血+术中回输+术后回输组(n=29)98.0±21.432.1±10.25.8±2.913.6±1.936.7±8.6F值0.1910.9640.4210.5160.255P值0.9030.4110.7380.6720.857

表3 各组患者术后1周抽血检查情况

组别HGB(g/L)HCT(%)WBC(×109/L)PT(s)APTT(s)单纯自体血回输组(n=48)93.4±25.026.3±7.58.1±2.713.4±1.433.3±5.4自体血+术中回输组(n=26)94.2±16.428.9±5.69.8±3.2*12.9±1.332.4±4.6自体血+术后回输组(n=64)93.6±22.727.1±6.711.3±3.1*13.7±1.934.1±5.3自体血+术中回输+术后回输组(n=29)95.3±20.329.3±8.110.2±2.9*13.3±2.133.4±5.1F值0.0521.50510.6931.3980.700P值0.9840.215<0.010.2450.553

注：与单纯自体血回输组组间两两比较，均有*P<0.05。

表4 各组输血后不良反应发生率统计[n(%)]

组别发热皮疹呕吐等不适低体温心衰传染病单纯自体血回输组(n=48)3(6.3)3(6.3)1(2.1)3(6.3)1(2.1)0自体血+术中回输组(n=26)000000自体血+术后回输组(n=64)2(3.1)00000自体血+术中回输+术后回输(n=29)000000

注：皮疹及低体温反应发生率总体比较，P<0.05，进一步组间两两比较，P<0.05。

3 讨论

对于无贫血、无合并严重心肺功能障碍的患者而言，术前自体血储存可显著减少异体血输注，降低输血相关并发症风险，尤其适用于稀有血型患者，即使是老年患者也可安全耐受。但自体血回输不同于异体血回输，术中伤口出血回输由于电刀破坏、负压吸引的力学破坏，可能会产生大量细胞碎片及组织颗粒[10]，术后引流血回输需在常温中保存6 h，且伤口处引流血可能伴有大量组织炎性渗出。本研究属回顾性对照研究，患者分组存在一定偏倚，但入组患者身体状况均良好，术前存储自体血，研究结果显示，术后1周各组患者抽血检查情况仅WBC指标存在统计学差异，该结果可能与引流自体血中的碎片颗粒进入血循环有关，其他抽血检查指标比较差异均无统计学意义，提示目前自体血回输装置技术提供的自体血具有良好稳定性及质量，可满足患者术后机体需血情况。同时，既往研究报道大量输入自体血(>2 000 mL)可能出现血小板及凝血因子缺乏，需要行冰冻血浆输入[11]。本研究发现术中+术后自体血回输后的平均输血量为(921.4±245.3)mL，临床观察尚无明显术后凝血功能异常及血浆输入指征。

脊柱外科手术伴有大量的肌肉软组织分离破坏、骨组织切除及椎间盘破坏，术中出血多。虽然目前越来越多的脊柱外科微创技术得到了广泛的开展，但其适应症尚在探讨中，尤其对于脊椎退变情况严重，伴有解剖结构异常的老年患者，如严重的椎体滑脱、小关节增生、纵向椎体旋转等。因此，开放脊柱融合术在老年退变性脊柱疾病的治疗中十分常见，输血也就变得必不可少。既往大量研究[4-6]均显示，后路的腰椎融合术常伴有大量出血，Smorgick等[5]研究表明初次腰椎后路内固定植骨融合手术平均失血量多达1 439 mL，其中隐性失血量为 600 mL，约占42%。本研究结果显示术中出血量为(946.5±146.1)mL，该结果尚未包括可能存在的隐性失血，因此与其他研究[7-8]大致相符，提示围手术期输血对老年患者行脊柱融合治疗相当重要，其中自体输血可显著降低异体输血需求。但对于脊柱手术异体血的使用指征，目前尚无统一定论。结合既往研究[9]，我科一般估测术前ASA评分≥2分、HGB<100 g/L、估测手术时间>2 h的患者可手术开始前采用术中回输，一般术中出血>600 mL的患者可采用术后引流血回输。本研究临床实践发现，根据以上评估方法可以良好的评估出血量，进而适当的进行自体血回输，在减少异体血使用的同时，避免扩大化医疗。

经济性方面，考虑124 km范围内(含共塔段114 km和独立架设段10 km)装设避雷器，共254基杆塔，需装设508支避雷器。按照每支避雷器约1.4万元(含安装费)估算，需要增加投资约712万元。

本研究共收集167例在我科行椎间融合术的老年患者，其中男性74例，女性93例，总体患者术中出血量为(946.5±146.1)mL，术后出血量为(327.4±83.7)mL。各组异体血使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

所有患者输血过程中，均未出现溶血、肾衰竭、严重感染败血症等严重输血相关不良反应。各组间输血后皮疹及低体温反应发生率总体比较，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较显示，自体血+术中回输组、自体血+术后回输组、自体血+术中回输+术后回输组皮疹及低体温反应发生率低于单纯自体血回输组，差异统计学意义(P<0.05)，见表4。

本文从信任值是否具有可预测性入手,分别定义了成功的信任评估Si,j与失败的信任评估Fi,j。举例来说,如果节点i对j的直接信任值是0.9,我们就认为下一个周期j的直接信任能够达到或者接近0.9。如果下一周期节点j的直接信任值不低于(0.9-α),则认为当前信任评估是成功的,那么Si,j=Si,j+1。如果下一周期节点j的信任值低于(0.9-σ),则认为当前信任评估是失败的,那么Fi,j=Fi,j+1。本文设置 σ=DTi,j(t)×100%,σ的值可也根据具体的网络环境来设定。于是定义控制因子f如下:

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