急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是以肾功能急剧恶化为主要特征的临床综合征。据不完全统计2013年中国AKI人群约有290万，治疗费用高达130亿美元，死亡人数约70万例，未诊断AKI约200万例，这些数字充分揭示了我国AKI巨大的疾病负担，而且在医疗资源不足的地区AKI的诊断和治疗存在严重不足[1]。由于儿童肾脏代偿功能较成人差，容易出现电解质及代谢紊乱，更容易出现多器官功能障碍(MODS)，临床上对急性肾损伤的重视程度逐渐增加，AKI的发病率也呈逐年上升的趋势。目前AKI药物治疗效果欠佳，肾脏替代治疗(RRT)是AKI的主要治疗措施。一项国外荟萃分析结果显示，早期进行RRT可改善AKI患者28天死亡率，能够使受损的肾功能早期恢复，并且缩短住院治疗时间，减少演变为慢性肾脏病的可能[2]。一般情况下，临床上通常根据患儿病因选择透析方案，本文就儿童AKI病因及RRT模式选择作一综述。

1 儿童AKI诊断标准及常见病因

1.1 儿童AKI诊断标准 2012年KDIGO对AKI临床指南进行修订，其诊断标准调整为：(1)48 h内血肌酐升高>0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)；(2)在7 d之内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上；(3)尿量减少(<0.5 mL/kg-1·h-1)，且持续时间>6 h[3]。

1.2 儿童AKI常见病因 儿童AKI的发病率逐年上升，目前有研究表明其发病机制与肾小管上皮细胞受损分泌细胞因子，调控免疫炎症反应等一系列复杂免疫机制，引起肾小管上皮细胞增殖障碍导致纤维化[4]，微血管内皮损伤后参与炎症反应，导致组织持续缺血缺氧从而进一步促进纤维化的发生，而AKI后持续免疫炎症反应失调，特别是与单核巨噬细胞活化有关[5-6]，其机制尚不十分明确。目前儿童AKI的常见危险因素主要包括：血容量不足、脓毒血症、肾毒性药物、外科手术、挤压伤、肾移植及其他器官功能衰竭，如心脏衰竭、肝脏衰竭等[7]。由于儿童AKI病因比较复杂，容易受多种因素影响，如年龄阶段差异、经济水平及医疗水平的差异等，其病因谱日趋复杂。据国外研究[8]显示，受国家经济水平、人口数量影响，如尼日利亚等发展中国家，AKI的病因主要与感染有关，例如HIV、感染后肾小球肾炎、溶血尿毒综合征等；而对于医疗条件较好的发达国家，AKI的病因倾向于缺血性、毒性、肾病等非感染性疾病。根据病因作用部位不同可分为三类：肾前性、肾实质性及肾后性。根据年龄段不同，AKI的病因也会有所差异，如新生AKI主要为肾前性，婴幼儿期则以肾后性为主，而学龄前及学龄期儿童则以肾性AKI为主[9]。

2 儿童肾脏替代治疗(RRT)模式选择

为了提高 AKI 患者存活率，其关键治疗除早期开展治疗外，更重要的是根据患者病因及病理生理机制选择恰当的治疗方式。选择何种RRT模式、何时开始、剂量、抗凝剂的使用，以及血管通路的选择及建立都需要以循证医学为依据，下面就儿童常用的持续性肾脏替代疗法(CRRT)模式在AKI中的应用进行阐述。

2.1 腹膜透析(PD) PD的原理是利用人体自身的腹膜作为透析膜的透析方式。其原理为通过灌入腹腔的透析液与腹膜毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，把体内有害代谢产物和过多的水分排出体外，并通过透析液补充机体所必需的小分子物质，通过不断地更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。近年来临床上何时开始肾脏替代治疗以及选择何种肾脏替代治疗方案往往受到当地经济、社会及患者本人等诸多因素影响，难以达到统一的认识。而2012年KDIGO对急性肾损伤临床实践指南[3]中指出，对于体质量较小的新生儿及小婴儿，PD较其他RRT更加安全可行。由于PD不需要建立血管通路，可以避免反复穿刺给儿童带来的疼痛及恐惧心理，且不需要使用抗凝剂，对凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向者以及伴有血流动力学不稳定的患儿可优先考虑，对于医疗条件、专业技术人员配备不足地区也可考虑行腹膜透析。由于PD不能快速清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，对于脓毒血症、毒物中毒等重症患儿效果欠佳。国外一项研究[10]对143例AKI患者分别予延长每日血液透析及大剂量PD治疗效果进行比较，前者对于血清肌酐、尿素氮、碳酸氢根脓毒清除率、Kt/V值更高，超滤量更大，但两者住院天数、肾功能恢复情况、透析依赖情况、住院期间死亡率均无明显差异。自动腹膜透析(APD)的多种模式不仅可以自由选择，还可以智能化装置使透析过程更精准 ，随着临床应用不断增多，APD在AKI治疗中的优点越来越突出，使治疗方案更加趋于个体化，缩短了与CRRT模式间的差距。目前关于APD与血液透析在治疗AKI疗效对比的临床高质量研究非常少。相关的研究[11-12]显示，PD每周实际Kt/V达到3.6 h与每日透析(DHD)相比AKI患者预后无差异，在更低剂量情况下PD效果也很好 。近期我国的一项关于CRRT及APD临床观察研究发现，治疗前两组肾功能指标无差异，治疗后第3、7天两组肾功能均有改善，但两组比较无明显差异，PD组未发现明显并发症，CRRT组出血率、死亡率依次为 8.3%、6.3%，实验证明PD组并发症少、死亡率更低。综上所述，临床在对急性肾损伤患者救治时，采用APD能有效减少并发症、降低死亡率和出血率[13]。因此，APD可能会成为儿童治疗AKI的新手段。

2.3 持续性肾脏替代疗法(CRRT) CRRT对于由于血流动力学较IHD更稳定，体液平衡控制更佳，溶质浓度控制更缓慢，体液转移波动较小，低血压的发生率低，减少肾脏缺血再灌注损伤的发生，并且可通过弥散、对流、吸附等机制加强对大中小分子物质的清除，能够保持酸碱平衡及电解质稳定，为营养治疗提供机会等优势，被广泛应用于危重病例的急救、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、急性坏死性胰腺炎、药物及毒物中毒、急慢性肾衰竭伴血流动力学不稳定、机体处于高分解代谢状态、容量高负荷状态、严重酸碱失衡电解质紊乱、尿毒症脑病等患者。目前关于儿童AKI应用CRRT治疗的相关研究有限，对治疗剂量、使用的透析材料、时机等没有标准化，研究数据存在较大差异。美国儿童CRRT多中心联合研究组织(ppCRRT)研究[15]发现，CRRT对于减轻液体超负荷优于PD和IHD，应用CRRT可改善AKI儿童预后。国内一项回顾性研究[16]发现脓毒症AKI应用CRRT治疗肾功能恢复率及存活率显著增高。

(4)提高产品的可设计性。CFRP性能多样，其物理性能、化学性能、力学性能均可以通过合理选择原材料的种类、配比、加工方法、纤维含量和铺层方式进行设计。由于树脂基体材料种类很多，其选材设计的自由度很大，这是传统的各向同性材料(比如钢、铝)所不具备的。另外，CFRP可以实现一体化制造，其制品是由材料和结构同时完成，即通过合理的模具设计，把不同厚度的零件、凸起部分、筋和棱等全部一体成型。整体成型同时还能提高结构的完整性、气密性和保温性，以及提高车辆舒适度。

二是迅速启动水利部抗震救灾应急预案。国家防办等有关部门要全力做好水库、水电站、堤防等除险保安工作，受损严重的水库要尽快腾空库容，对可能出现的堰塞湖险情要及时落实排险避险措施。要迅速抢修震损供水工程，编制实施好临时供水方案，确保灾区群众饮水安全。要做好水利抗震救灾专家技术人员和抢险队伍的组建准备工作，根据灾区需要随时赶赴一线帮助开展水利抗震救灾工作。要做好抢险物资的调拨工作，确保抢险救灾关键时刻的物资设备供应。

2.2 间歇性血液透析(IHD) IHD是一种传统的血透方式，可迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，是目前AKI最普遍的透析方式。由于血流动力学不稳定，不适用于心血管功能不稳定的患者，且该种肾脏替代治疗模式仅能清除血中的小分子毒素，对中大分子的清除效果差，对清除脓毒血症及药物引起的AKI疗效欠佳。适用于需要快速清除小分子溶质，可作为某些中毒和肿瘤溶解综合征的病人的首选治疗。由于IHD的血流动力学不稳定这一缺点，临床应用更倾向于CRRT治疗方案。S.Uchino等[14]进行的的一项多中心、前瞻性调查研究结果显示，重症医学科的急性肾衰竭患者，80%开始接受CRRT治疗，仅17%患者接受了IHD。目前国内尚无关于IHD及CRRT治疗的大样本统计学研究，但CRRT不仅由于其血液动力学更稳定，使AKI治疗更多倾向于选择CRRT。

例如梁文伦的经典作品《隙》中，有老旧的土墙，水磨的青砖，还有雕花的窗棂，从中可以看出在岁月的痕迹下透着原先的精致和细腻。断檐残瓦是对岁月的怀念和感慨，也是对时代变迁的反思。该作品为了更好地表现这个主题，采用特殊的角度，设置了夹缝装置，让观者透过缝隙观看一座老宅，增加了历史神秘感和厚重感。

2.4 杂合式肾脏替代治疗(HRRT) HRRT是一种新兴的RRT模式，主要采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过的治疗方式，包括每日持续低效透析(SLEDD)、延长的每日透析(EDD)以及运用Genius单程透析系统，它继承了CRRT和IHD的优点。主要用于重症监护病房(ICU)中的危重症AKI患者，由于其独特的优点，近年也有研究将其用于中毒、多器官功能衰竭以及心力衰竭的治疗。一些随机对照研究[17-18]比较SLEDD与CRRT，发现两者在血流动力学稳定和尿素清除上无明显差异，且治疗费用更低。在ICU中的危重症AKI患者，可作为传统CRRT的替代治疗模式[19]。

2.5 高容量血液滤过(HVHF) HVHF又称强化肾脏替代治疗，或称高通量血液滤过，是在常规容量血液滤过基础上，衍生出一种新型的血液净化方法 [20]。HVHF具有清除炎症介质，维持促炎和抗炎介质间平衡，改善氧合、血流动力学及器官功能状态，稳定内环境、重建免疫稳态和降低病死率等作用，已经广泛用于脓毒症及多器官衰竭患者的治疗[21]。HVHF的弊端在于清除炎症因子的同时还清除了大量的抗菌素，使抗感染治疗的药物不能达到有效的血药浓度，导致抗感染治疗失败，并且增加不良预后的风险[22]。临床医生除了必须了解HVHF时各种药物的药代动力学和药效学变化，还必须要定时监测血药浓度甚至组织浓度，据此调整用药剂量，以实现个体化治疗[23]。B.O.Joannes等[22]学者在欧洲3个国家18个ICU，进行了迄今为止规模最大的多中心、随机对照的IVOIRE研究后指出，提高置换剂量在降低患者28d病死率、改善血流动力学及器官功能和减少住院时间等指标上并无优势。

3 小 结

对于哪种RRT模式最佳，仍然存在争议，也是目前AKI治疗的热点问题，当前临床实践中，RRT模式选择主要依据特异疗法的可行性及经验性，还要根据患者的血流动力学状态、凝血功能等条件，目前国内外关于RRT研究显示，没有关于哪一种RRT模式对AKI患者是理想的，关于不同RRT模式的转换，要根据病人情况变化，量身定做RRT方案。

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