滑膜性软骨瘤病(SC)是一种较为罕见的慢性关节滑膜增殖性疾病，以关节滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊内形成多个软骨结节为特点，主要发生在膝关节，其次多累及髋关节、肘关节、肩关节和踝关节[1]。SC临床症状主要以关节疼痛、反复肿胀、关节活动受限及游离体形成导致的关节交锁为主，属于一种良性的肿瘤，可出现股四头肌萎缩和骨性关节炎[2]。目前治疗手段宜采取手术治疗彻底取出关节内的游离体及滑膜组织，以免进一步引起继发性的关节损伤。本资料对我院应用漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗的22例SC患者的疗效进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月至2016年12月在我院行漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗的SC患者22例，男13例，女9例，年龄是23～59岁，平均(37.2±5.3)岁，均为单侧踝关节受累，其中左侧12例，右侧10例。术前X线片和磁共振检查显示：所有病例在关节内均可见数目不同、大小不等的结节状钙化影，呈圆形、卵圆形以及关节腔内积液和滑膜增生表现，且滑膜周围有结节样突起或关节腔内游离体。所有病例术后病理诊断为SC。

1.2 手术方法 采用腰麻或全麻。麻醉成功后，患者首先置于侧卧位，在腰部放置支撑挡板并加以衬垫，患侧肢体置于上方；常规消毒、铺单，使用下肢气囊止血带；采用踝关节后方入路，使患者处于俯卧位，利用标准后外和后内入路，其位置分别位于关节间隙水平与跟腱外缘和内缘的交点；建立入路后，清理滑膜组织，显露拇长屈肌腱，活动拇趾并在镜下观察到该肌腱的滑动，取可疑病变滑膜送病理检查；取出较小的游离体，然后运用刨刀切除病变滑膜，接着再取出较大的游离体(见图1)；后方关节镜手术结束后，让患者向后方倾斜，髋关节外旋，并使踝关节外旋以达到仰卧位的角度；采用标准前外和前内入路进行前踝关节镜手术，其位置分别位于关节间隙水平线与胫前肌内缘和第3腓骨肌外缘的交点处；建立前外入路，随后在直视下建立前内人路，取可疑病变滑膜送病理检查，与后方入路一样依次去除游离体和病变滑膜。镜下如发现有软骨损伤，在软骨裸露区域做微骨折治疗，必要时术中配合使用踝关节无创牵引，在手术结束前用C臂机透视，以防有游离体遗漏，术后常规放置关节腔引流管，无菌敷料适当加压包扎。术后第1天拔管，之后指导患者被动踝关节屈伸活动功能锻炼，允许部分负重，术后2周拆线，术后1个月开始踝关节力量训练，术后3个月恢复体育活动。

 

注：A.病变的滑膜(后方入路)；B.病变的滑膜(前方入路)；C.关节内游离体(前方入路)

图1 踝关节滑膜软骨瘤病的镜下表现

1.3 随访及疗效评价 患者术后3个月、6个月、1年给予门诊复查1次，随后每年门诊复查1次。22例患者均获得有效随访，随访时间19～29个月，平均(24.5±3.6)个月。根据AOFAS-AH[3]从患者的踝关节功能、活动度及疼痛方面对患者踝关节功能恢复情况进行综合评定。AOFAS-AH共包含疼痛、功能和对线3个维度，满分100分，得分越高表示踝关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料用表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

SC是一种滑膜组织的良性自限性增殖性病变，目前病因不明，有外伤、感染、胚胎发育异常等学说[4]。本组22名患者均有踝关节外伤史，提示发病与外伤关系较密切。SC经体格检查可有关节触痛、关节绞锁，以及关节内结节或肿块形成等体征。关节内游离体可在关节内活动，会加快关节软骨的磨损，导致关节退行性病变。因此，一旦出现关节内游离体，需要立即进行治疗干预。张勤忠等[5]采用直视下清理踝关节内游离体的治疗方案, 患者术后踝关节各方向活动自如，无压痛，但长距离行走后感酸胀，且患者术后两周才可下地负重。本资料中，我们运用漂浮体位前后联合入路踝关节镜治疗SC，术后所有患者均无明显活动时疼痛，关节绞锁症状消失，肿胀明显减轻，关节活动范围均超过术前，MR复查显示，仅有1例见踝关节腔有少量积液，其余均未见关节内游离体或滑膜异常病变。

 

注：A.术前X线片；B.术前CT检查；C.术前MRI检查；D.末次随访X线片；E.术后MRI检查

图2 患者左踝关节SC术前术后检查对比

2.2 踝与后足功能评分 按照AOFAS-AH评分标准，22例SC患者末次随访AOFAS-AH评分为(83.2±5.5)分，显著高于术前(53.9±7.6)分，比较差异有统计学意义(t=7.236，P=0.002<0.05)。

该模型的复相关系数R为0.9841，判定系数R2为0.9685，经调整后的判定系数R2为0.9681，F=2209.48，F0.05(5,364)=2.23878，F﹥F0.05，显著水平为0.05，预测精度可达96.88%。

3 讨 论

2.1 临床疗效 22例SC患者手术均实施顺利，术中未发生重要神经和血管等组织损伤，术后关节绞锁症状消失，肿胀及疼痛明显减轻，关节活动范围均超过术前， MR复查显示：仅有1例见踝关节腔有少量积液，其余均未见关节内游离体或滑膜异常病变，典型病例见图2。

教师特写：教师特写的优先级最低。当教师在讲台站定不动，画面为教师特写。在录制的过程中，教师不水平移动，不操作电脑，也没有学生回答问题时，录制的画面会比较长时间在教师特写的画面。

通过对22例SC患者行漂浮体位前后联合入路踝关节镜治疗，我们的体会如下：(1)在侧卧位进行后路踝关节镜的手术后，可以迅速变换体位进行前路踝关节镜手术。与传统的分别运用后路和前路踝关节镜技术相比，术中无需重新消毒铺单，降低了感染的风险。(2)采取前路和后路踝关节镜手术，可以准确地了解病变范围，清楚地对所有关节内结构进行检查，避免遗漏游离体和病变滑膜。单纯侧卧位手术时，只能行后路踝关节镜手术，而无法清楚前方的病灶；而仰卧位手术时则无法处理后方的病灶。(3)手术创伤少，并发症少，与后方共轴入路踝关节镜技术相比，降低了损伤小隐静脉、腓肠神经的风险；术后患者可早期下地活动，进行功能锻炼，患者恢复快。因此，采用漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗SC手术创伤小、安全有效、术后患者恢复快。但本资料也存在一定的局限性，例如病例数较少，随访时间较短等，因此该手术远期疗效还待我们进一步扩大样本量和随访时间来进一步验证。

此时如果审题时没有深入挖掘到隐藏的信息就极其容易出错，但是如果挖掘到隐藏的条件则不难得出正解.隐藏信息：|sinα|≤1，|cosβ|≤1，并且1/2(2sinα-3sin2α)≥0.

参考文献

[1] 白真龙,何耀华.滑膜软骨瘤病研究进展[J].国际骨科学杂志,2015(6):411-413.

[2] 都爱博,温建民,孙永生,等.老年关节滑膜软骨瘤病的诊断和治疗[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(2):180-185.

[3] 郭常军,徐向阳.成人跟距联合术后功能的影响因素分析[J].中国骨与关节外科,2014(4):310-314.

[4] 徐行,王建朝,张晓阳,等.肘关节镜下清理术治疗肘关节骨关节炎的早期疗效[J].骨科,2014,5(3):161-163.

[5] 张勤忠,吴世良,费爽明,等.膝关节滑膜软骨瘤病28例诊治体会[J].中国骨伤,2012,25(8):694-696.