复杂性肛瘘侵犯大部分肛门括约肌，走形复杂、复发率较高，为难治性疾病之一。黏膜皮瓣推进术是治疗复杂性肛瘘的常用术式，术中可很好清除病灶，且可保护肛门括约肌，预防肛门失禁。自2007年Rojanasakul等首次报道括约肌间瘘管结扎术(LIFT)后，因其保留肛门括约肌、治愈率高的优势，受到国内外医师的广泛关注[1]。目前，临床关于LIFT与黏膜皮瓣推进术对比研究尚少。本文旨在比较黏膜皮瓣推进术和LIFT治疗复杂性肛瘘的效果、复发率及对肛门功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年12月至2015年12月于我院行手术治疗的98例复杂性肛瘘患者资料进行回顾性分析，根据手术方式分为黏膜皮瓣推进术组(n=41)和LIFT组(n=57)。黏膜皮瓣推进术组中，男性32例，女性9例，年龄22～66岁，平均(44.19±5.13)岁；LIFT组中，男性44例，女性13例，年龄20～70岁，平均(43.21±5.08)岁。纳入标准：参照《肛周脓肿和肛瘘诊治指南(2011年)》[3]中肛瘘诊断标准，符合Parks分类中复杂性肛瘘标准；年龄为20～70岁，肛门功能正常。排除标准：单纯性肛瘘；合并直肠恶性肿瘤、溃疡性结肠炎；合并心脑血管疾病、严重脏器官不全、免疫抑制或缺陷；精神疾患；妊娠期或哺乳期妇女。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 黏膜皮瓣推进术组：腰麻或硬膜外麻醉后取俯卧折刀位，常规铺设消毒巾。经瘘管外科注射双氧水显示内口位置，瘘管内放置探针标记。完整切除内口及周围病变组织，内口上方取“U”形手术切口，明确肛瘘与括约肌的关系，隧道式完整剔除瘘道，清除直肠壁内口周围瘢痕组织，沿直肠缺损内口作“U”型黏膜瓣，包括环肌层，保证血供，向上游离约4 cm，皮瓣推进封闭内口缺损，3-0可吸收缝线缝合皮瓣下纵肌层，修补肛提肌缺损，放置引流管，逐层缝合手术切口。术后卧床休息，禁食1周，术后10 d排便。LIFT组：腰麻或硬膜外麻醉后取俯卧折刀位，常规铺设消毒巾。经瘘管外科注射双氧水显示内口位置，瘘管内放置探针标记；触诊定位内外括约肌间沟，并沿括约肌间沟取1.5～2.0 cm弧形切口，锐性分离括约肌间隙，游离出约1 cm肌间瘘管，并行彻底止血。小弯直角钳勾起瘘管，血管钳钳夹瘘内口侧和外口侧，经外口侧注入双氧水确定瘘管结扎无误，夹断扣关，剔除瘘管外侧部分，尽量不要残留，3-0可吸收缝线闭合瘘管外口侧括约肌缺损；隧道式挖除或骚刮引流。括约肌间切口用3-0可吸收缝线间断缝合。术后控便24 h，术后第2 d服用福松10 g软化粪便，排便后温水坐浴清洗，碘伏消毒切口创面；术后7 d拆除皮肤缝线。

1.3 观察指标 疗效评价标准参照2016年版美国结直肠外科医师协会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[3]中的疗效标准。记录两组手术时间、住院时间、创口愈合时间及肛门失禁发生率。术后1、3、7、14 d进行VAS评估患者疼痛程度，评分范围0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重；术前1 d、术后1个月及末次随访时进行Wexner肛门失禁评分系统评估肛门功能，评分内容包括：干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变，评分标准：从不为0分，很少(<1次/月)为1分，有时(<1次/周，且≥1次/d)2分，经常(<1次/d，且≥1次/周)3分，总是(≥1次/d)为4分，其中0分为完全控制，20分完全失禁。术后通过门诊复查、电话随访等随访至2017年7月，随访时间为9～42个月，中位时间为18个月，记录两组复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

本研究立足于多模态理论和POA(Product-output Approach,产出导向教学法),针对目前高校英语听说课教学存在的问题,重点探讨网络多模态环境下POA对大学生多元听说能力的培养。

2 结 果

2.5 两组轻中度肛门失禁率比较 黏膜皮瓣推进术组41例中，2例轻中度肛门失禁，失禁率为4.88%；LIFT组中无轻中度肛门失禁，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组VAS比较 两组1 d VAS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d、7 d高于术前1 d(P<0.05)，术后14 d与术后1 d比较差异无统计学意义(P>0.05)；黏膜皮瓣推进术组术后3 d VAS得分高于LIFT组(P<0.05)，但两组术后7 d、14 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术情况比较 黏膜皮瓣推进术组手术时间、住院时间、创面愈合时间分别为(71.06±23.75) mm、(10.06±3.05) d、(23.11±3.97) d，均低于LIFT组的(58.46±19.64) min、(18.16±2.34) d、(20.94±4.29) d，差异有统计学意义(t=2.869、3.489、2.548，P<0.05)。

 

表1 两组VAS比较[分，

  

组别n术后1d术后3d术后7d术后14d黏膜皮瓣推进术组411.20±0.513.87±0.852.39±0.691.67±0.62LIFT组571.16±0.543.44±0.762.11±0.721.52±0.64t0.3702.6291.1921.159P0.7120.0100.0560.249

2.4 两组手术前后Wexner评分比较 两组术前Wexner评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，黏膜皮瓣推进术组术后1个月、随访末期Wexner评分高于LIFT组(P<0.05).见表2。

2.6 两组术后复发率比较 黏膜皮瓣推进术组3例复发，占7.32%；LIFT组中无复发，比较差异有统计学意义(χ2=4.302，P=0.038<0.05)。

 

表2 两组手术前后Wexner评分比较[分，

  

组别n术前1d术后1个月随访末期黏膜皮瓣推进术组4100.53±0.340.27±0.20LIFT组5700.21±0.220.08±0.15t-5.6535.376P-<0.001<0.001

2.1 两组治愈率比较 黏膜皮瓣推进术组治愈35例(85.37%)与LIFT组治愈51例(89.47%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.375，P>0.05)。

部分党组织书记对发展党员不够重视，对党员后备力量培养认识不到位；有的在党员发展上存有私心，对有能力想入党的年轻人存在不培养不发展甚至打压现象，造成一部分人对党组织失去信心；有的党组织书记受传统影响较大，对女性在村级事务管理上认识不到位，不能够很好地吸收女性进入党组织进而发挥作用。

部门预算按照财政要求的“二上二下”四个轮回编制，通常“一上”编制提前半年开始，但预算年度的工作安排一般要到当年末才能确定，这有可能造成部门预算和预算年度工作规划脱节，有必要对部门预算进行适当调整，否则难以落实工作规划。而部门预算调整的实际情况是流程多、审批严，为确保预算年度工作计划的进度，高校往往会边执行边调整预算或者是先执行后调整，最后出现预算批复与预算执行不一致。

3 讨 论

黏膜皮瓣推进术术中完整切除瘘口及周围病变组织，隧道式剔除感染坏死组织及管壁，避免切断肛门括约肌。然而，有研究[4]报道指出，部分患者黏膜皮瓣推进术中可能损伤部分括约肌，引起术后轻中大便失禁。Rojanasakul等最先提出LITF治疗肛瘘，早期手术治愈率为94%。该手术最大特点的在于括约肌截断与内口相同的瘘管，清除残留肛腺感染组织，不损伤括约肌；手术操作简单，创面小，且能较高的清除瘘管及感染组织。既往文献[5]报道，LIFT治疗复杂性肛瘘有较高的治愈率为57%～94%。陈红锦等[6]回顾性分析24例采用LITF治疗复杂性肛瘘治愈率，发现高达91%。

本资料中，黏膜皮瓣推进术组治愈率为与LIFT组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术均可获得较高的治愈率，与王慧娟等[7]报道黏膜皮瓣推进术组治愈率为84%和孙薛亮等[8]报道LIFT治愈率为90%接近。黏膜皮瓣推进术组手术时间、住院时间、创面愈合时间较LIFT长，可能与黏膜皮瓣推进术操作复杂、手术创面较LIFT大、手术医生熟练程度等有关。从两组术后疼痛程度看，LIFT组术后3d VAS评分低于黏膜皮瓣推进术组(P<0.05)，但术后7d、术后14d比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明短期内黏膜皮瓣推进术会增加术后疼痛程度。Wexner肛门失禁评分评估肛门功能，LITF组术后1个月及随访末期Wexner评分明显低于黏膜皮瓣推进术组(P<0.05)；黏膜皮瓣推进术术后轻中度肛门失禁率为4.88%，而LITF组术后未出现肛门失禁，说明与黏膜皮瓣推进术相比，LITF治疗复杂性肛瘘可获得更好肛门功能，考虑黏膜皮瓣推进术损伤部分括约肌导致轻度大便失禁。郑毅等[9]研究也报道LITF术后无肛门失禁。本资料中，黏膜皮瓣推进术组术后3例复发，主要与术后切口感染、皮瓣供血不足坏死等有关，LITF组无复发，差异有统计学意义(P<0.05)。

德州市夏津县属黄河冲积平原，风沙区面积大，荒漠化和沙化严重。以3条黄河故道为主的夏津风沙化土地面积204km2，占全县总面积的23%。土地沙化和荒漠化不仅造成土壤和肥力的严重流失，还使生态环境遭到严重破坏，影响当地群众的生产、生活。夏津县人民早就有同风沙斗争的历史，先后建有多个风沙治理示范区，特别是夏津县北城水系生态水土保持工程，对沙化、荒漠化防治工作产生了极大影响，取得了显著成效。

综上所述，黏膜皮瓣推进术和LITF治疗复杂性肛瘘的治愈率基本一致，但与前者相比，LITF可进一步缩短手术手术、住院时间、创面愈合时间，减轻短期内术后疼痛，减少术后Wexner评分，在保护肛门功能上更具优势。

参考文献

[1] Han J G，Wang Z J，Zheng Y，et al.Ligation of Intersphincteric Fistula Tract vs Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract Plus a Bioprosthetic Anal Fistula Plug Procedure in Patients With Transsphincteric Anal Fistula： Early Results of a Multicenter Prospective Randomized Trial[J].Annals of Surgery，2016，264(6)：917.

[2] 丁曙晴，丁义江.肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12)：1224-1226.

[3] 王猛，王贵玉.2016年版美国结直肠外科医师学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》解读[J].中国实用外科杂志，2017，37(2)：162-165.

[4] 徐民民，卲万金，杨柏霖，等.推移瓣修补直肠阴道瘘初探[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23(5)：609-611.

[5] 曾翔辉，刘羽，曾祥福.括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华普通外科杂志，2015，30(1)：63-64.

[6] 陈红锦，谷云飞，孙桂东，等.经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(12)：1190-1193.

[7] 王慧娟，冯晓兰，杨军，等.中药灌洗联合经阴道瘘皮瓣修补术对直肠阴道瘘患者生活质量的影响[J].长春中医药大学学报，2016，32(2)：363-364.

[8] 孙薛亮，文科，杨柏霖，等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华普通外科杂志2016，31(5)：398-401.

[9] 郑毅，王振军，杨新庆，等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗慢性肛瘘的随机对照多中心临床观察[J].中华医学杂志，2015，95(42)：3454-3457.