手术部位感染(surgical site infection，SSI)是指手术后发生的涉及手术切口的皮肤、皮下组织、深部软组织(深筋膜和肌肉)以及与手术有关的器官或腔隙的感染[1]，其范围远大于传统的创口感染[2]。近年来，随着无菌技术的发展以及抗菌药物的规范使用，SSI的发生率降低，但由于受感染源变异、细菌产生耐药性和手术难度的增加等因素的影响，SSI的控制仍存在困难。如何有效降低SSI发生率，是临床一线工作者亟待解决的问题。本研究对肝胆外科及普外科SSI现状及危险因素进行分析，以期为临床防治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年1月至2016年12月于重庆市大足区人民医院肝胆外科接受外科手术的1 698例患者为研究对象，男性973例，年龄18～76岁，平均(46.4±21.3)岁；女性725例，年龄21～74岁，平均(44.3±20.8)岁。根据是否有SSI，将研究对象分为SSI组(66例)和非SSI组(1 632例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：根据2001年颁布的《医院感染诊断标准》[3]确诊的患者。排除标准：手术部位发生感染，并伴随其他部位感染者。

知识融合的运行过程（见图1）包括：（1）根据用户请求，从知识源中获取知识，包括对外部来源（专家、数据库等）进行知识搜索以及对内部来源（本地知识库）进行知识选择。（2）发现并派生现有知识，生成新的知识。（3）知识内化：通过保留已被获取、选择和生成的知识来更新系统知识。（4）知识外化：通过系统输出将知识释放到相应的环境中去。（5）知识融合管理：对整个操作流程的规划、协调和控制形成了知识融合的管理过程。

采用完全随机排列，不设重复。试验共设10个小区，小区面积108平方米，长30米，宽3.6米，每个小区3个厢面，每个厢面种2行共6行，行距宽行0.7米，窄行0.5米，株距0.27米，亩栽4100株，单株留苗。四周设保护行，中间不留过道。成熟时实收测产。

南方丘陵区旱地水稻种植自然水资源微循环灌溉系统试验研究…………………………………………………… 汪跃宏(17.57)

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用表示，均数的比较采用t检验；计数资料用率或百分比表示，率的比较采用χ2检验；SSI危险因素的分析采用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 判定标准 参考ASA分级标准[4]：I级为健康，除局部病变外，无全身性疾病；II级为有轻度或中度的全身疾病，如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人；III级为有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；IV级为有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力；V级为病情危重，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。手术切口分为I类(清洁切口)、II类(可能污染切口)、III类(污染切口)[5]。

2 结果

2.1 两组患者平均年龄和手术时间比较 SSI组平均年龄(62.1±13.7)岁，平均手术时间(186.4±86.3)min，高于非SSI组的(42.7±18.5)岁和(132.7±66.7)min，差异均有统计学意义(t=5.138、9.194，P均<0.001)。

1.3 调查方法及观察指标 查阅病历，分别记录患者性别、年龄、是否有糖尿病或其他基础疾病、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、切口分类、手术时间、是否输血、术前是否合理预防性用药等，分别采用单因素、多因素回归分析等方法探讨各因素的风险程度。

2.3 SSI感染率多因素logistic回归分析 将上述单因素分析差异有统计学意义的因素代入多因素logistic回归方程，各影响因素为自变量，SSI感染率为因变量进行赋值，代入回归方程。变量赋值情况见表2。结果显示，糖尿病、ASA分级和手术切口分类是SSI发生的独立危险因素。详见表3。

2.2 SSI感染率单因素分析 糖尿病患者高于无糖尿病患者；有基础疾病患者高于其他无基础疾病患者；ASA分级III级>II级>IV级>I级；切口分类Ⅲ类>Ⅱ类>Ⅰ类；不合理术前预防性用药患者高于术前合理预防性用药患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；但手术时机、性别、输血与否之间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 SSI感染率情况比较(例)

变量感染未感染χ2值P值性别1.1360.225 男42931 女24701糖尿病10.701<0.001 有16181 无501451其他基础疾病9.305<0.001 有20262 无461370ASA分级131.625<0.001 Ⅰ级311335 Ⅱ级16226 Ⅲ级1839 Ⅳ级126 Ⅴ级06切口分类45.525<0.001 Ⅰ类6839 Ⅱ类38513 Ⅲ类22280手术时机2.6910.134 急诊23421 非急诊431211输血1.3250.266 是10174 否561458术前预防性用药5.7160.002 不合理36650 合理30982

注：ASA为美国麻醉师协会，SSI为手术部位感染

表2 各影响因素变量赋值表

自变量赋值性别男=1,女=2是否糖尿病是=1,否=2是否其他基础疾病是=1,否=2ASA分级I级=1,II级=2,III级=3,IV级=4,V级=5切口分类I类=1,II类=2,III类=3手术时机急诊=1,非急诊=2输血是=1,否=2术前预防性用药合理性是=1,否=2年龄≥60岁=1,<60岁=2手术时间≥180min=1,<180min=2

3 讨论

近些年，随着4G建设的全面展开，我国移动互联网得到了非常迅速的发展，民众的上网速度越来越快。5G是未来发展的必然趋势，WIFI也早已在家家户户中普遍使用，移动互联网的发展使上网的成本大大降低。在移动互联网迅速发展的时代下，智能手机的普及是必然结果，从最开始的用笔触摸到现在的戴手套都可以操作的智能手机已经在大众生活中普遍使用。无论是android还是 ios，各种应用十分丰富且不断更新，这就为短视频的内容生产与客户消费提供了保障。

表3 多因素logistic回归分析结果

相关因素回归系数标准误χ2值P值OR值95%CI年龄0.0150.0342.6340.0562.2311.874～2.213糖尿病2.9720.7489.2540.0017.5642.823～24.231合并其他基础疾病-0.6230.8940.8580.4222.7680.620～7.471ASA分级2.1420.35617.8780.0003.8742.217～5.235切口分类2.4780.45816.5800.0014.7543.246～8.121手术时间0.1110.3311.0480.2392.1131.244～2.880术前预防用药合理性0.7580.6783.4870.2473.2310.453～6.534

此外，本研究结果还显示，糖尿病患者的SSI感染率高于无糖尿病患者。该结果提示，不管是否需要进行胰岛素治疗，糖尿病患者发生SSI的风险均增加，笔者分析其原因主要有以下4个方面：①糖尿病患者白细胞功能比正常人差，中性粒细胞游走、杀菌等能力下降；②糖尿病患者蛋白质合成能力下降，但蛋白质消耗能力增强，免疫球蛋白等因此降低，自身免疫功能降低；③血液中糖浓度增加会导致细菌不断生长；④糖尿病患者多数并发血管类疾病，血流速度较缓慢，血氧供应不足给厌氧菌的繁殖提供了有利条件，且白细胞难以发挥作用[9-10]。因此，控制血糖对降低SSI的发生至关重要。

SSI是一种常见的医院感染，受外科医生的高度重视[6]。SSI受多种因素影响，且不同机构受病例筛选标准、数据标准、地域卫生条件等SSI感染率不尽相同。早期SSI仅是切口部位感染，绝大多数患者临床症状轻微；晚期SSI则可能出现与手术有关的器官或腔隙感染，最终致患者全身性感染和器官功能衰竭。年龄、住院时间的长短、伤口的范围、手术规范程度等因素均能影响SSI的发生。有研究[7-8]显示，15岁以下或60岁以上的患者发生SSI的概率较高，可能原因是这两个年龄层的患者自身免疫功能不健全或抵抗力下降。因此，针对这些易感人群，应执行严格的消毒隔离制度，尽量避免可能引起感染的不必要操作。

SSI的发生主要有2个方面因素：一方面是操作人员技术手法，手术操作技巧不够娴熟，导致手术时间延长，伤口长时间暴露，动作不轻柔牵拉组织造成损伤且坏死组织清除不彻底，没有彻底止血，缝合出现死腔，操作工具电流过大伤害组织等[11]；另一方面，手术操作人员没有严格按照无菌操作的要求，没有明确消毒隔离制度，切除空腔脏器和局部手术中没有做到保护隔离，医疗器械消毒不仔细等。所以，应加强医务人员的管理，严格执行无菌操作制度。根据美国CDC的4个等级分类，随着污染程度的增加，SSI感染率也会随之增加[12]。本研究结果也显示，切口分类与SSI发生密切相关。笔者分析，我国SSI发生原因可能与手术环境消毒工作不到位、医疗器械携带病菌侵入等有关。其中，II类和III类主要是胃、肠、腹腔存在脓性渗出物等造成切口感染[13]。因此，进行这类手术时要做好切口保护，术前应对消化道和腹腔做好清洁隔离工作。

手术前后预防性使用抗菌药物对降低SSI有一定作用，I类清洁切口使用单剂量抗菌药物就能起效，II类和III类切口需联合使用多剂量抗菌药物[14]，清洁切口预防性使用抗菌药物并不能降低SSI的发生。

综上所述，外科SSI的发生与糖尿病、ASA分级和手术切口分类等多种因素有关，针对这些因素给予早期干预是防治SSI的关键举措。

参考文献

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