马蹄肾由于解剖结构异常，易合并多发肾结石[1]。马蹄肾多发肾结石的处理方法众多，如体外震波碎石、输尿管软镜等，但经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是首选方案[2-3]。笔者通过改良斜仰卧位PCNL术治疗马蹄肾多发肾结石患者8例，取得较好的效果，且并发症相对较少。现将手术体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集扬州大学第五临床医学院2012年1月至2017年4月接受斜仰卧位PCNL治疗的马蹄肾多发肾结石患者8例临床资料。其中，男性6例，女性2例；年龄36～78岁，平均(54.4±8.1)岁。因腰背部酸痛等不适就诊者5例，体检彩超发现肾结石3例；双肾多发结石5例，单侧肾多发结石3例，共13侧肾结石；结石长径4～25 mm，平均(11.3±4.7)mm；轻度肾积水4侧，中度肾积水9侧。8例患者均行泌尿系彩超、静脉尿路造影、全腹部CT平扫、尿常规及清晨首次排出的中段尿培养检查。术前了解马蹄肾的解剖，明确肾结石的位置、大小、肾积水情况及肾脏与周围组织器官的关系，明确是否合并尿路感染。所有患者及家属均知情同意并签署手术知情同意书。

1.2 方法 8例患者均积极进行术前准备，排除手术禁忌；患者体质和相关检查结果，达到依据手术原则可以进行手术的要求，进入待手术状态。根据双侧上尿路结石的处理原则，决定先行哪一侧手术，全身麻醉下行PCNL术。麻醉成功后，取截石位，膀胱镜直视下寻找患侧输尿管开口，植入导丝，沿导丝放置输尿管内支架管，保留导尿，接无菌生理盐水灌注膀胱，使膀胱充盈，借助输尿管内支架管使生理盐水返流至肾盂、肾盏，并使其扩张。再取斜仰卧位(先取仰卧位，在患侧胸部及臀部垫高形成30～45°倾斜角)，患侧腰部常规消毒、铺巾，彩超定位11肋间、12肋下，肩胛下角线和腋后线之间的区域，18G穿刺针穿刺目标肾盏，留置斑马导丝，导丝引导下筋膜扩张器由10 F逐级扩张至18～22 F，输尿管镜或肾镜沿Peel-away鞘进入肾集合系统，探查肾盂、肾盏结石，钬激光或超声吸引碎石、取石，探查可见范围未见结石残留，退镜。沿鞘留置肾造瘘管1根，常规夹闭肾造瘘管。术后常规静脉抗感染治疗5 d。术后2～3 d复查泌尿系X线片，对于有明显结石残留者，行二期PCNL术；无明显结石残留者，拔除肾造瘘管，术后1个月内拔除输尿管内支架管。

2 结果

8例马蹄肾(13侧肾结石)，均一期建立通道并碎石，一期清除结石9侧(5侧尚有少量残余结石，因未明显影响肾集合系统引流，未行二期手术)，二期清除结石4侧(仍有少量残余碎石)。1例患者术后出血较多给予肾造瘘管压迫止血、输血、绝对卧床等处理，出血自行停止；无二次手术止血的患者。3例患者术后出现高热、血白细胞升高、中性粒细胞升高等全身炎症反应表现，给予开放肾造瘘管，保持肾造瘘管及导尿管引流通畅，并碳青霉烯类抗菌药物治疗，患者感染控制，未发生感染性休克。随访1个月～5年，患者均健在，目前，尚无结石复发需二次手术患者。

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3 讨论

马蹄肾因肾脏位置较正常低，整个肾多位于肋缘下，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。有学者[9-10]研究发现，马蹄肾选择上盏入路，一方面能有效探查肾盂、肾盏的结石，另一方面尽量使输尿管镜或肾镜的长轴与肾盂纵轴保持一致，减少人为损伤。同时需要注意马蹄肾常伴有毗邻器官位置异常，尤其是肠管可能位于肾脏的后方，因此术前要仔细阅读患者影像资料，拟定的穿刺路径要避开肠管等重要脏器。本研究大部分选择经患肾上盏入路，有效避开了周围重要脏器的损伤。当然，针对每一个体，应根据结石的大小、数目、位置，肾的形态，主要血管分布及周围器官的关系等综合考虑选择个体化穿刺路径。

马蹄肾是最常见的肾融合畸形，发病率0.15%～0.25%，男性多于女性[4]。马蹄肾常伴有肾先天发育旋转不良，各组肾盏朝背外侧及背侧中线居多；双肾长轴向中线聚集，双侧肾下极在脊柱前方交融成峡部；由于多数情况下输尿管高位插入肾盂和峡部压迫输尿管导致尿液引流不畅的解剖因素以及部分患者自身代谢因素，20%～60%的马蹄肾患者易并发结石且结石易复发[5]。有文献[6]报道，马蹄肾多发肾结石处理方式众多，但PCNL术由于手术并发症相对可控，一期结石清除率相对较高，是目前首选治疗方法。PCNL手术的传统体位有俯卧位、仰卧位、侧卧位等。有学者[7-8]提出，融合侧卧位和仰卧位两者优势基础上的斜仰卧位，相对于俯卧位，患者术中更加舒适；相对于仰卧位，斜仰卧位将手术区域向背侧推移，更利于术者操作，也在一定程度上减少穿刺损伤肠管的概率。选择斜仰卧位PCNL治疗马蹄肾多发肾结石，旨在提高取石效率、减少并发症发生。

案例教学法(Case-Study Method)，也称“苏格拉底式教学法”(Socratic Method)，最早可以追溯到1829年英国法学界，1919年由哈佛商学院引入商业教育，使其在MBA教育中得到推广和发展。我国20世纪80年代初首次将案例教学法引入管理教育领域，随后延伸到应用性和实践性较强的学科领域，经过多年发展仍处于起步阶段。尽管如此，案例教学法在国内的研究已得到广泛认可，并进行了相关实践[9-11]。

马蹄肾的肾盏漏斗部多狭长，肾盂输尿管连接部成坡状且相对高位，残留结石难以自行排出；经皮肾通道长，入镜后摆动和转动范围较小。因此，推荐选用相对较细的肾镜或输尿管硬镜，利于进入狭小的肾盏，清除更多的结石。本研究术中选择较细的20 F的肾镜或使用8 F的输尿管硬镜代替肾镜，以保证能尽量进入更多的肾盏取结石，减少结石残留。此外，马蹄肾峡部的肾盏一般在冠状面指向中线，给寻找结石带来困难，常需另建通道，但峡部常靠近中线，损伤腹腔脏器的可能性增加。因此，需权衡利弊，对于不影响肾集合系统引流的残留结石可选择密切随访，尽量避免为了多取结石而导致严重不良事件的发生。

比较两组症状消失时间及口腔溃疡愈合时间，结果显示观察组各项时间均显著低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

文献[11-12]报道，马蹄肾动脉大部分从肾脏腹侧入肾，而PCNL术多选择肾背侧作为手术穿刺点；另外，虽然峡部血供丰富，因峡部有脊柱的保护，不易穿刺损伤，因此，马蹄肾的血管损伤的风险与正常肾无明显差别。本研究发生1例因术中肾镜摆动幅度过大撕裂肾盏颈而出血较多的病例，及时终止手术，肾造瘘管压迫止血、输血、绝对卧床等处理，出血自行停止，未发生二次手术止血的病例。通过观察，也未发现马蹄肾比普通肾在PCNL中出血明显增加的情况。当然，如果穿刺点过低，损伤马蹄肾的峡部，可能会明显增加出血风险。

马蹄肾由于其引流不畅较普通肾脏更容易发生尿路感染[13]。本研究8例患者有3例发生较严重的感染，也表明马蹄肾较普通肾脏行PCNL发生感染的概率增加。为预防严重感染的发生，结合文献[14-15]报道和经验，采取的必要措施如下：①术前尿培养阳性，根据培养结果抗感染至阴性方可进行手术；术中、术后的肾盂尿培养比术前中段尿培养更能真实、全面地预测PCNL术后感染的发生。积极进行术中、术后肾盂尿培养，并根据培养结果选择敏感抗菌药物，能更好的控制感染，避免感染性休克的发生；②可考虑术前3 d开始预防性使用抗菌药物；③严格控制冲洗液的压力，保证术中肾盂内灌注压不过高；④发现肾集合系统脓苔或肾积脓则一期单纯造瘘，待感染控制，二期碎石、取石；⑤为减少毒素吸收，碎石时间尽量控制在1 h内，必要时分期手术；⑥推荐超声碎石、负压吸引，可有效减少感染的发生；⑦保证肾造瘘管、输尿管内支架管、导尿管等位置准确，引流通畅，避免脓液积聚。

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