随着腹腔镜和胆道外科技术的不断进步，胆囊结石合并胆总管结石患者优先选择腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石治疗，已基本达成共识[1-3]。但是，对于腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)进行胆总管一期缝合还是留置T管引流，目前尚无明确定论[4]。为此，本研究通过回顾性分析2015年1月至2017年5月108例接受LCBDE患者的临床资料，比较LCBDE一期缝合与T管引流的临床疗效，探讨LCBDE一期缝合胆总管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2017年5月在深圳市第二人民医院接受LCBDE的患者176例，进行如下的筛选，其中纳入标准：彩超或磁共振胰胆管成像确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥10 mm，首次LCBDE，获得随访的患者；排除标准：有胆总管探查手术史、上腹部手术史，合并肝内胆管结石、急性重症胆管炎、急性胰腺炎、胆道系统肿瘤、壶腹部肿瘤和十二指肠溃疡、憩室的患者，经胆囊管途径切开的LCBDE，术中同时施行肝部分切除者，中转开腹手术者。共筛选出符合条件的患者108例，其中男性40例、女性68例，年龄21～86岁，平均(47.32±13.35)岁。根据胆总管切口是否直接缝合与放置T管引流的情况，将其分为一期缝合组(45例)和T管引流组(63例)，两组患者性别、年龄、是否存在中上腹手术史、胆总管直径、胆总管结石数目与大小等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者的一般资料

项目一期缝合组(n=45)T管引流组(n=63)χ2/t值P值性别(男/女,例)17/2823/400.0180.893 年龄(岁)45.67±14.9747.87±12.051.0910.115中下腹手术史(例)12190.1560.693胆总管直径(mm)15.53±3.1715.29±2.980.41510.679胆总管结石数目(例)3.2290.072 1枚2524 ≥2枚2039结石最大直径(mm)11.38±2.5711.81±2.180.9410.349

1.2 手术方法 气管插管全麻，建立气腹，按腹腔镜胆囊切除术的经典4孔法置入穿刺器Trocar进行操作。首先解剖胆囊三角，游离胆囊管并予以夹闭处理，防止术中胆囊结石排入胆总管。胆总管上段穿刺确认，纵形切开胆总管前壁，长1.5～2.0 cm，根据结石大小选择合适的切口长度，直视下使用分离钳、直角弯钳取石或胆道镜下经网蓝取石，取石完毕后胆道镜再次探查证实胆总管无结石残留、下端通畅，切除胆囊。一期缝合者采用4-0/5-0可吸收线或3-0/4-0倒刺线，全层间断或连续缝合，关闭胆总管切口；T管引流者根据胆总管直径大小选择22号或24号T管，修剪后置入胆总管切口，采用4-0/5-0可吸收线全层间断缝合，由右锁骨中线穿刺孔引出腹壁。两组患者胆总管缝合完毕，仔细检查缝合处有无胆汁渗漏，若存在胆漏予以加固缝合，在Winslow孔放置1根硅胶引流管，由右侧腋前线穿刺孔引出腹壁。

1.3 观察指标和术后随访 比较两组患者胆总管直径、胆总管结石数目、结石最大直径、手术时间、术后肛门排气时间、腹腔引流管放置时间、术后并发症发生率、术后住院时间和住院总费用。术后住院时间定义为从实施手术当天至出院当天的时间。两组患者在术后1、3和6个月门诊或住院行彩超或磁共振胰胆管成像检查，判断有无胆总管结石残余、胆总管狭窄。

式中：NC表示网络连通性；为网络中连通子图的数量；nλ为第λ个连通子图的节点数量；为第λ个连通子图的加权平均最短路径，

2.2 术后随访 两组患者在随访期间未发现胆总管残余结石、胆总管狭窄。

2 结果

目前，关于LCBDE胆总管一期缝合的适应证，国内外尚无统一的参考标准。综合既往的临床研究[3-4, 5-6, 8, 11]，结合笔者近年来开展该术式的一些临床经验，认为如下几点可优先选择胆总管一期缝合：①无严重低蛋白血症、急性重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎、肝内胆管结石、胆道肿瘤；②影像学检查提示胆总管直径≥15 mm；③术中胆总管黏膜无严重的充血、水肿；④术中胆道镜证实胆总管结石取尽、胆总管下端无狭窄。为确保LCBDE胆总管一期缝合能够取得良好的疗效，使患者最大获益，还需做好以下几点：①术者要求有丰富的胆道手术经验，娴熟的腹腔镜和胆道镜操作技术；②术前改善肝功能、纠正低蛋白血症(清蛋白≥35 g/L)，控制合并糖尿病患者的空腹血糖≤10 mmol/L [12]；③采用尖刀片纵形全层切开胆总管前壁，剪刀延长切口，避免电刀烧灼切开；④胆道镜直视下应用网篮取石，要求动作轻柔，避免胆总管外施钳、挤压取石，禁止分离钳盲目探查胆道；⑤缝合胆总管前，胆道镜下注水20 mL，直视观察Oddi括约肌开合情况，确保胆总管结石取尽、胆总管下端通畅；⑥选择无损伤可吸收缝线缝合胆总管切口[13]，笔者采用4-0/5-0薇乔线或单乔线间断缝合，或者3-0/4-0倒刺缝线连续缝合，“黏膜下缝合法”全层缝合，针距约2.0 mm，边距1～2 mm，避免反复多次进针、出针，缝毕后小纱条擦拭切口，检查有无胆汁溢漏，若有予以加固缝合，方便时缝合肝十二指肠韧带浆膜组织予以覆盖胆总管切口；⑦Winslow孔放置腹腔引流管，术后24 h取半坐卧位，鼓励早期下床活动，当腹腔引流液<10 mL/d、不含胆汁，一般在术后3 d以上才考虑拔管，如有胆漏适当推迟拔管。

表2 两组患者相关观察指标比较

观察指标一期缝合组(n=45)T管引流组(n=63)χ2/t值P值手术时间(min)167.09±45.37191.14±52.532.4800.015术后肛门排气时间(d)1.62±0.652.40±0.646.184<0.001腹腔引流管放置时间(d)4.27±1.634.65±1.991.0660.169术后并发症(例)470.1420.707 胆汁漏23 腹腔出血11 腹腔感染11 肺部感染02术后住院时间(d)6.58±2.938.90±2.624.333<0.001住院总费用(元)32327.30±7125.7035836.22±6991.002.5510.012

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0进行数据统计学分析，正态分布的计量资料以表示，均数的比较采用t检验，计数资料用频数和率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

综上所述，在严格把握手术适应证、熟练操作技巧和技术要点的基础上，实施LCBDE胆总管一期缝合是一种安全、可行的术式，可以缩短手术时间、术后住院时间，加快术后康复，节省住院费用，而且不会增加手术并发症的发生率，具有临床推广意义。

近年来，随着微创胆道外科技术的进步，LCBDE逐渐取代了开腹胆道探查术，成为当前治疗肝外胆管结石的一种新术式，受到广大医生推崇[2-3, 8]。由于受到传统观念的影响，LCBDE进行胆总管一期缝合还是留置T管引流，哪一方式更能使患者最大获益，目前仍存争议[4]。笔者所在医院自2015年起开展LCBDE胆总管一期缝合，最初是经胆囊管途径探查取石(8例)，逐步开展经胆总管切开途径完成取石(45例)，至今共成功完成53例，其临床疗效令人满意。本研究胆总管一期缝合组术后并发症发生率8.89%(4/45)，T管引流组术后并发症发生率11.11%(7/63)，两组患者在术后并发症和腹腔引流管放置时间无明显差异，并且在随访期间均未发现术后胆总管残余结石与胆总管狭窄。但是，与T管引流组相比，一期缝合组病例具有更短的手术时间、术后肛门排气时间和术后住院时间，以及更低的住院总费用。上述结果表明，LCBDE进行胆总管一期缝合能够充分体现微创胆道外科的优势，缩短术后住院时间，降低住院费用，加速患者术后康复，同时又能避免由T管带来的各种弊端。

2.1 相关观察指标比较 一期缝合组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间和住院总费用均小于T管引流组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者腹腔引流管放置时间和术后并发症发生率(8.89%比11.11%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

传统胆道探查术由于器械的局限，取石操作存在一定的盲目性，术后残余结石的发生率较高。因此，在术后常规放置T管以减轻胆总管压力，降低胆总管缝合处胆汁漏的风险，为术后提供胆道造影与残余结石取石的通道[5-6]。但是，临床实践[7]发现，T管的留置也导致了一些难以避免的并发症，造成住院时间延长和医疗费用增加。术后早期T管意外脱出是其最为严重的并发症，需二次手术重新放置T管，并且极易造成术后胆瘘、胆道狭窄[7]。而且还有研究[8]报道，留置T管的本身也是远期胆管结石复发和胆道狭窄的发病基础。鉴于留置T管带来的一系列问题，外科医生一直在探索和改进胆道手术胆总管置管和缝合的术式。1917年，Halstead首次在开腹胆总管切开取石手术中使用胆总管一期缝合的术式[9]。随后，该术式在临床上逐步得到开展[10]。

一是大幅增加公共财政对水利的投入。2013年财政预算安排水利投入的增幅超过同期财政经常性收入增幅，市县水利投入达134亿元，增长20%以上；切实加大中央投资水利项目的地方配套资金落实力度，省级配套资金比2012年增长了24%。

体育法应当明确规定体育赛事转播权的大部分收益在参赛者之间公平分配，赛事组织者分得的部分收益除用于维持组织运转的必要开支之外，应全部用于鼓励年轻人参与体育活动和支持业余体育发展等“造血”功能。收益的具体分配比例可以通过细则的方式予以确定，收益的分配过程则应接受外部审计监督。这应当作为体育赛事转播权权属规定的配套制度，以保证赛事组织者与参赛者之间的利益平衡，同时给公共利益提供必要的保障。

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由图2可知，鲁氏酵母菌在pH为3时仍能较好存活；在pH为4～6的酸性环境中生长良好，在此期间，随着pH的增加，生长越来越旺盛。故而说明鲁氏酵母菌能够在酸性环境下稳定生长，符合作为发酵剂的标准。