食管癌是常见的发生于食管上皮组织的恶性肿瘤,其发病率与病死率仅次于胃癌、肺癌及肝癌,位居恶性肿瘤第4 位[1]。 食管癌在我国具有较高的发病率与病死率,且近年来呈持续上升趋势,可能与患者去医院就诊时已是食管癌中晚期,伴有一定程度转移,失去根治性手术切除机会有关。 相关研究证实,早期食管癌及时行手术切除,5 年生存率可高达90%以上,其预后良好,因此,提高早期食管癌的检出率是改善患者预后的关键[2]。 内镜检查是目前临床诊断食管病变的重要手段,其对中、晚期食管癌诊断相对容易,但早期食管癌由于临床症状轻微且缺乏典型的内镜诊断标志,诊断准确率并不高。 内管窄带成像技术(NBI)是一种新型的内镜技术,其利用留下的窄带光谱诊断消化道的各种疾病,不需要染色,通过增强黏膜的对比度可清晰观察其形态及血管结构。 本研究回顾性分析我院收治的100 例拟诊断为早期食管癌患者的临床资料,并以病理学结果为金标准,常规内镜检查及碘染色为对照,旨在探讨内镜NBI 技术诊断早期食管癌的临床价值。 现报告如下。

左右旋转位：患者保持站立位进行测量，骨盆固定防止倾斜。采集以L3椎体为中心的腰椎正位相。患者匀速进行左右旋转运动，保持直立时为标准中立位，左右旋转的角度在60°左右，受试者双手平举以保证腰椎旋转角度为60°。首先保持中立位站立，在10 s内匀速的向左侧旋转至60°，然后再匀速地回到中立位。同理，采用相同方法向右旋转并回到中立位。整个过程约40 s。在患者左右侧屈的测试过程中，保持三维数字C型臂X线机与腰椎活动的方向与速率一致，并且保证L3椎体始终位于显示器的中心，以便于更好的采集图像。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年1 月至2018 年1 月收治的100 例拟诊断为早期食管癌患者为研究对象,其中男71 例,女29 例;年龄35 ～75 岁,平均(55.6±5.7)岁。以病理学结果为金标准,对比分析常规内镜检查、NBI 以及碘染色方法对早期食管癌的检出率。

纳入标准：所有患者均经影像学检查、超声检查及病理学检查;食管黏膜局部发生红区与白区的颜色改变;食管黏膜局部充血、糜烂,且失去光泽;食管黏膜增厚、浑浊,血管结构混乱;食管黏膜出现粗糙、糜烂的斑块病灶;病例资料完整;所有患者均对本研究知情,并同意将病例资料用于本研究。 排除标准：具备内镜操作禁忌证患者;碘过敏患者;具有甲亢病史患者;有淋巴结转移、远处转移及肌层浸润患者;其他恶性肿瘤患者;妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用具有窄带成像功能的内镜(PENTAX H110254 型号,主机PENTAX i7000,光源为PENTAX OL-X29),患者于检查前10 min 口服达克罗宁胶浆,并使用清水祛泡剂清除黏液与泡沫,先在常规内镜模式下检查,并以电脑图文报告系统记录病变的静态、动态图像;然后切换至NBI 模式,记录病变的部位、大小、范围及毛细血管的结构形态,进行NBI 分级。 运用1.2%碘液进行全食管染色,观察记录碘染色阳性部位的大小、范围,并进行碘染色分级。 所有检查结果以病理学结果为金标准进行对比,并将NBI 分级、碘染色分级与病理学诊断结果对比。

目前，全球100多个国家和国际组织积极支持和参与“一带一路”建设，联合国大会、联合国安理会等重要决议也纳入“一带一路”建设内容。为了更好地推进“一带一路”建设，搭建“民心相通”的桥梁，必然要求推进志愿服务国际化。目前志愿服务国际化有三种形式载体：政府间交往、企业志愿服务、个人志愿服务，志愿者们通过这三种形式为各国家地区的交流活动、教育、医疗、社会管理等提供国际化的志愿服务。“一带一路”倡议的发展无疑是一个强大的助推器，助推了参与“一带一路”沿线各国家在科学、教育、文化、卫生、民间交往等各领域的广泛合作，为中国志愿服务国际化发展赢得新机遇。

100 例患者中共发现136 个病变,经病理学证实,早期食管癌28 处,高级别上皮内瘤变40 处,低级别上皮内瘤变38 处,共计106 处,余下30 处为黏膜炎症。 内镜NBI 的灵敏度为0.802,特异度为0.700,准确度为0.779,阳性预测值为0.904,阴性预测值为0.500,Kappa 值为0.439,内镜NBI 与病理学结果的一致性一般;常规内镜检查的灵敏度为0.745,特异度为0.433,准确度为0.676,阳性预测值为0.823,阴性预测值为0.325,Kappa 值为0.160,常规内镜与病理学结果的一致性较差;碘染色的灵敏度为0.896,特异度为0.833,准确度为0.882,阳性预测值为0.950,阴性预测值为0.694,Kappa 值为0.681,碘染色与病理学结果的一致性一般。 详见表1～3。

依据相关参考文献[3],将碘染色进行分级：Ⅰ级：不着色区明显边界,边界清晰,病变隆起或凹陷;Ⅱ级：不着色区颜色淡,但边界清晰;Ⅲ级：不着色区颜色淡,且边界不清晰。

由此可见，在接收端经过PD拍频后，可以生成倍频因子是2n(n=1,3,5,7,9,11)的毫米波信号，且产生的毫米波信号不会因为两个边带同时携带数据信号而产生码元走离现象.最后，利用相干解调的方法恢复基带数据信号，通过误码仪对系统的传输性能进行评估.

1.3 统计学方法

早期食管癌和高级别上皮内瘤变主要表现为NBI Ⅰ级(75.00%,51/68),碘染色Ⅰ级(80.88%,55/68),两种方法对于早期食管癌和高级别上皮内瘤变的诊断差异无统计学意义(χ2 ＝0.684,P ＝0.408),低级别上皮内瘤变在NBI 模式下表现为Ⅱ、Ⅲ级(60.53%, 23/38),碘染色表现为Ⅱ、Ⅲ级(65.79%,25/38)。 两种方法对于低级别上皮内瘤变的诊断差异无统计学意义(χ2 ＝0.226,P ＝0.634)。详见表4。

2 结果

2.1 3 种检查方法的诊断准确率

1.2.2 分级标准 依据NBI 模式下病变边界是否清晰及黏膜形态对病变处进行NBI 分级：Ⅰ级：褐色区域显著,边界清晰,病变部位隆起或凹陷;Ⅱ级：褐色区域淡,但边界清晰;Ⅲ级：褐色区域淡,边界不清晰;阴性：未见明显褐色区域。

所有患者的异常病变区域取2～4 块标本进行病理组织学检查,根据世界卫生组织肿瘤新分类分为早期癌、高级别上皮内瘤变(原上皮重度异型增生及原位癌)、低级别上皮内瘤变(原上皮轻度异型增生及中度异型增生)。

2.4 喉癌癌组织与声带息肉中Survivin、bcl-2、p53、caspase-3表达量比较 喉癌癌组织Survivin、bcl-2、p53表达量显著高于声带息肉(P<0.05)，caspase-3表达量显著低于声带息肉(P<0.05)，见表4。

 

表1 内镜NBI 检查与病理学结果比较(n)

  

内镜NBI 病理学结果阳性 阴性合计阳性 85 9 94阴性 21 21 42合计 106 30 136

 

表2 常规内镜检查与病理学结果比较(n)

  

常规内镜 病理学结果阳性 阴性合计阳性 79 17 96阴性 27 13 40合计 106 30 136

 

表3 碘染色与病理学结果比较(n)

  

碘染色 病理学结果阳性 阴性合计阳性 95 5 100阴性 11 25 36合计 106 30 136

2.2 内镜NBI 分级、碘染色分级与病理学诊断的关系

研究所有结果数据均录入EXCEL 表格以建立数据库,并采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理,对比分析检查结果可知常规内镜检查、NBI 及碘染色3种方法诊断的准确性和灵敏度、特异性、准确性、阳(阴)性预测值以及Kappa 值,用Kappa 值作为评价判断一致性程度的重要指标,取值在0 ～1,Kappa≥0.75 表示两者一致性较好;0.4≤Kappa＜0.75表示两者一致性一般;Kappa＜0.4 表示两者一致性较差,采用配对四表格的χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

 

表4 食管黏膜病变分级与病理学诊断的关系(n)

  

分级 n早期食管癌和高级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变黏膜炎症NBI 分级Ⅰ 53 51 2 0Ⅱ、Ⅲ 41 9 23 9阴性 42 8 13 21碘染色分级Ⅰ 59 55 4 0Ⅱ、Ⅲ 41 11 25 5阴性 36 2 9 25

3 讨论

食管癌是常见恶性肿瘤,具有较高的发病率与病死率,及时早期诊断,并予以合理治疗,是提高患者生存率、改善预后的关键。 内镜检查虽是食管癌病变的常用诊断方法,但早期食管癌由于缺乏典型的内镜检查表现,常与黏膜炎症难以区分,且常规内镜检查对食管黏膜的细微结构显示不佳,不利于临床诊断;同时活检具有一定盲目性,工作量大而检出率低[4]。 碘染色则是提高检出率的常用手段,但其仍然具有定位不准确、病变遗漏、伴有并发症等缺点,且该方式操作时间长,医师会由于患者的难以忍受而增加工作难度。 内镜NBI 及电子染色替代碘染色内镜,近年来已广泛运用于临床中各消化系统肿瘤的诊断,并取得满意效果[5]。

内镜NBI 由于可通过不同光谱穿透黏膜的深度不同,所建立的毛细血管更加清晰,图像对比也更加强烈,因此,能够清楚显示病灶处的细微结构,其运用于消化道早期病变具有较好的诊断效果。 NBI 作为新型的内镜技术,不同于常规使用的滤光器,其使用可窄化波长的特殊滤光器,以限制光线的透过深度,并使光线集中于黏膜表面,利于观察黏膜表面的细微病变结构;同时,由于红光成分的缺乏,可显著提高毛细血管与微血管的对比度,能够清楚观察血管、黏膜组织的边界;而与放大内镜的联合使用可提高显示血管、黏膜的清晰度,利于发现常规内镜难以发现的微小病变,明显提高检出率。 于红等[6]研究指出,内镜NBI 技术操作简单、安全可靠,较白光模式更易发现微小病变,清晰显示病变的轮廓及各种形态变化,增强可识别性,能提高活检阳性率,对早期咽喉恶性肿瘤及癌前病变具有一定临床诊断价值。

本研究选用常规内镜模式、NBI 模式及碘染色3种方法诊断早期食管癌及癌前病变,研究显示,碘染色对早期食管癌及癌前病变的诊断灵敏度最高(0.896),其次是内镜NBI 模式(0.802),常规内镜检查的灵敏度最低(0.745),虽然内镜NBI 对于早期病变的诊断灵敏度略低于碘染色方法,但NBI 对于食管上段病变的诊断更有利,徐亚熙等[7]通过探讨内镜NBI 在早期食管癌及癌前病变诊断中的临床应用价值,发现NBI 模式下的检出率为86.84%,略低于碘染色的90.79%,高于常规内镜模式的76.32%,这与本研究结果相一致;另外,本研究还表明,早期食管癌和高级别上皮内瘤变主要表现为NBI Ⅰ级,碘染色Ⅰ级,低级别上皮内瘤变在NBI 模式下表现为Ⅱ、Ⅲ级,碘染色表现为Ⅱ、Ⅲ级,内镜NBI 技术和碘染色对于早期食管癌及癌前病变的诊断基本相似,同时说明NBI 分级及碘染色分级与病理学诊断具有一定的相关性,杨小荣等[8]也曾研究认为,NBI与碘染色对于食管病变的检出率无显著性差异,且NBI 分级、碘染色分级均与病理学结果具有较好的一致性(K＝0.89),这与本研究结果相仿,提示内镜NBI 能够进行初步的早期病变的判断,对于靶向活检具有指导意义。

综上所述,内镜NBI 技术与碘染色的有机结合可更大程度提高早期食管癌及癌前病变的检出率,且内镜NBI 技术、碘染色与病理学结果具有较好的一致性,有助于临床对于早期食管癌的评估判断。

参考文献：

[1] 左婷婷,郑荣寿,曾红梅,等.中国食管癌发病状况与趋势分析[J].中华肿瘤杂志,2016,38(9)：703-708.

[2] 傅剑华,谭子辉.食管癌外科治疗的现状与未来展望[J].中国肿瘤临床,2016,43(12)：507-510.

[3] 郭鹏,刘虹,邱梦琦,等.碘染色法在早期食管癌手术标本病理取材中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(8)：950-951.

[4] 李小环,韩文良,祁代华,等.窄带成像放大内镜结合复方碘染色对食管癌前病变及早期癌诊断的应用价值[J].世界临床医学,2016,10(10)：123-124.

[5] 冯业,李晓波,周颖,等.放大内镜结合窄带成像技术对早期食管癌及其浸润深度的诊断价值[J].胃肠病学,2016,21(10)：602-605.

[6] 于红,高圣锐,孙志,等.内镜窄带成像技术在诊断早期喉癌及其癌前病变中的作用研究[J].中国实验诊断学,2015,19(9)：1487-1490.

[7] 徐亚熙,阮洪军,杨建民,等.内镜窄带成像技术在诊断早期食管癌及其癌前病变中的价值[J].现代实用医学,2014,26(11)：1376-1378.

[8] 杨小荣,叶婷,杨力.窄带成像技术与碘染色对食管病变的诊断价值[J].宁夏医科大学学报,2016,38(7)：794-797.