急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为心血管内科临床诊疗中常见的一种疾病，是在冠状动脉粥样斑块硬化病变的基础上，因斑块脱落或形成急性血栓引起冠脉管腔急性闭塞，出现冠脉的血供急剧下降而致使心肌严重缺血、缺氧，造成坏死病变[1]。AMI病情危重，病程进展迅速，且死亡率高。AMI发病12 h内，应行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)；而发病12～24 h内，如病人胸闷痛症状持续不缓解或同时合并泵衰竭等心源性休克症状，则也应考虑急诊PCI治疗。临床上，有大量因各种因素未能及时就诊，错过急诊PCI时间窗，而选择行择期PCI的病人，但择期PCI对AMI病人的心室重构以及病程预后获益程度还一直存在争议[2]。我们通过比较前降支单支冠脉血管病变引起AMI病人急诊PCI或择期PCI治疗前后超声心动图各指标恢复情况，评价急诊PCI与择期PCI对AMI病人心功能改善的临床价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取阜阳市人民医院心内科2015年9月至2017年9月期间收治的首次发作AMI且发病12 h内未行静脉溶栓开通闭塞冠脉再灌注治疗的病人43例，所有的入组病人均符合2015年中华医学会心血管病学分会发布的AMI诊疗指南标准[3]，根据典型的胸痛、心电图动态演变和血清心肌酶谱升高情况确诊为AMI。2组首次AMI病人经冠状动脉造影检查证实前降支冠脉单支血管管腔直径狭窄≥70%者考虑行支架植入术。所有入组病人1个月内无手术、高热、感染及炎症抑制药物使用史等。其中行急诊PCI治疗的29例病人为急诊组，男8例，女21例，年龄47～78岁；行择期PCI治疗的14例病人为择期组，男8例，女6例，年龄50～83岁。2组年龄、性别、身高、体质量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。排除标准：(1)其他非前降支单支冠脉血管病变所致急性心肌梗死者；(2)合并心脏瓣膜病、扩张型心肌病以及先天性心脏病者；(3)严重肺、肝、肾、脑功能障碍性疾病者；(4)风湿免疫系统疾病、恶性肿瘤、凝血机制异常障碍及其他严重的全身性疾病者；(5)心源性休克、心肌炎及永久性起搏器植入者。

1.2 方法 2组入组病人均常规行心电图、胸部X线片、实验室检验，口服负荷量阿司匹林及波立维等冠心病二级药物预防。病人平卧位，术野常规消毒，铺无菌巾，选右侧桡动脉为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger′s法穿刺送入动脉血管鞘，选工作体位，沿鞘管注入肝素3 000 U，沿血管鞘送入造影导管至左右冠状动脉开口，分别推注造影剂行左右冠状动脉多体位造影。明确冠状动脉病变后，经鞘管送指引导管至病变冠状动脉开口处，经指引导管送指引导丝至病变处远端，沿指引导丝送球囊至病变处行预扩张，再沿指引导丝送支架至冠状动脉病变处，扩张支架，沿指引导丝送入球囊至支架植入处扩张成型支架。重复造影，未见残余狭窄后退出球囊、指引导丝及指引导管。以病变冠状动脉血管管腔狭窄<10%，病变血管远端血流TIMI Ⅲ级为手术成功标准。

表1 2组病人一般资料比较

分组n年龄/岁男女身高/cm体质量/kg急诊组2962．33±8．97821168．23±6．6566．90±9．42 择期组1465．69±7．6486167．49±3．7168．99±9．99 t—1．200．43∗0．390．67P—>0．05>0．05>0．05>0．05

*示χ2值

1.3 评价指标 分别于PCI术前和术后第1、3个月使用彩色多普勒超声诊断仪行经胸超声心动图(Transthoracic Echocardiography,TTE)检查，探头频率2～4 MHz，分别完整采集胸骨旁左心室长轴，二尖瓣、乳头肌水平左心室短轴，心尖四腔心等多个切面图像，测量病人左心室舒张末期前后径(LVEDD)、左心室收缩末期前后径(LVESD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)及左心室射血分数(LVEF)(见图1～3)。

对于类方形蜂窝夹芯，有：θ=0°，β=2，将该值分别代入公式(3)、(4)中得到双壁厚和等壁厚类方形蜂窝夹芯的面内等效弹性参数：

短视频平台中，用户数最多的抖音2016年出现，2017年迅速爆发，已经成为新时代的移动社交平台及移动互联网终端流量入口之一。根据2017年5月-2018年4月搜集的艾瑞数据分析，抖音用户数82%年龄都小于35岁。互联网时代，年轻人越来越在意个性的凸显，很多年轻人有较强的表现欲，他们需要一个平台去展示自我，获得关注和认可。

所有病人冠状动脉狭窄病变处均植入支架行PCI术，支架植入成功率为100%。与术前比较，术后1、3个月急诊组的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指标均下降(P<0.05～P<0.01)，LVEF明显升高(P<0.01)；择期组LVEDD、LVEDV、LVESV均下降(P<0.05～P<0.01)，LVESD变化差异无统计学意义(P>0.05),LVEF明显升高(P<0.01)。2组病人术前LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV差异均无统计学意义(P>0.05)。急诊组病人术后1、3个月的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均低于择期组(P<0.05)(见表2)。

2 结果

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、方差分析和q检验。

3 讨论

AMI是心血管内科临床工作中的常见多发病，该病主要是因冠状动脉血供急剧减低使心肌灌注急性减少，从而导致相应血供范围内心肌细胞的坏死[4]。AMI发生后，心脏室壁的形态和结构会发生明显的病理改变，表现为梗死区域的心肌因缺血缺氧而不协调地被拉长变薄，引起心脏梗死部位的变薄及心室腔扩大导致室壁运动减弱甚至消失，以及非梗死区域的心肌增厚而出现梗死区域的心室壁膨胀突出，即发生左心室重构。早期心室壁重构是梗死范围内心肌细胞伸展所致，而晚期心室壁重构是梗死范围和非梗死范围内心肌纤维的伸展共同作用所致。心室腔进行性扩张再塑，左心功能减退[5]。因此，心室壁重塑是AMI并发症的病理生理基础。针对梗塞相关动脉(infarction related artery，IRA)行再血管化治疗紧急开通可以实现早期再灌注，缩小心肌梗死范围大小，明显改善疾病病程进展，降低临床死亡率。现阶段，常用的AMI心肌再灌注的治疗手段有静脉溶栓、PCI和冠状动脉搭桥。

表2 2组病人治疗前后心脏彩超指标比较

分组nLVEDD/mmLVESD/mmLVEDV/mmLVESV/mmLVEF/%急诊组 术前2958．70±6．3352．29±6．88116．58±15．6753．36±8．6647．15±4．07 术后1个月2954．36±9．52∗#48．21±7．11∗#102．60±22．74∗∗#47．52±12．51∗#51．37±4．96∗∗ 术后3个月2950．10±7．42∗∗△#45．89±6．89∗∗#93．47±12．30∗∗#44．71±5．54∗∗#53．11±4．46∗∗ F—8．666．2812．906．4613．38 P—<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01 MS组内—61．91948．453304．64987．39620．353择期组 术前2961．70±9．7252．85±4．43115．67±17．0755．54±4．5143．16±4．68 术后1个月2957．38±4．53∗52．38±7．99107．90±11．14∗53．84±8．9545．45±6．84 术后3个月2954．24±4．39∗∗50．22±3．84100．98±9．92∗∗△50．13±3．35∗∗△48．56±4．54∗∗△ F—9．091．749．145．967．16 P—<0．01>0．05<0．01<0．01<0．01 MS组内—44．75732．737171．29737．22229．767

q检验：与术前比较*P<0.05,**P<0.01；与术后1个月组比较△P<0.05。t检验：与择期组同期比较#P<0.05

静脉溶栓治疗多于不具备PCI条件的医疗机构开展，但IRA的再通率仅50%～70%，只有约一半的病人能达到冠脉病变血管远端血流TIMI Ⅲ级，约有1/5的病人可能会发生二次急性心肌梗死，且静脉溶栓治疗会使用大剂量的溶栓药物，0.5%～2.0%的病人会出现颅内出血等严重并发症，临床死亡率高达80%～90%。临床上，单纯的使用球囊行经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)治疗能够最大限度地恢复濒死心肌的血供，IRA的再通率可以达到94%～100%，90%以上的病人可达到冠状动脉病变血管远端血流TIMI Ⅲ级，临床死亡率为45%，明显低于单纯药物治疗[6]。然而仅PTCA治疗者临床上容易发作心肌缺血引发再次AMI发作，冠脉再闭塞率高达10%～15%，术后6个月再狭窄率高达一半[7]。本研究纳入43例AMI病人， PCI手术成功率为100%，术后病人胸闷痛症状明显减轻或消失，冠脉病变血管远端血流TIMI Ⅲ级者39例，TIMI Ⅱ级4例，急诊组与择期组病人心功能指标均较术前有不同程度改善，且急诊组术后第1、3个月随访复查心脏彩超，可见左心室功能较择期组明显改善。提示急诊PCI可迅速开通IRA，直接挽救濒死心肌细胞，尽快消除或缓解心绞痛，最大限度地改善血运重建，恢复因AMI病变导致处于顿抑和冬眠状态的心肌细胞功能，为其他梗死范围提供侧支血管血运，减少心肌梗死区域的再扩大，抑制或延缓左心室重构病变，明显改善左心室功能恢复，进而抑制或延缓左室重构和扩张。

目前，各地均积极探索开展社区糖尿病分级诊疗试点工作，形成了一些典型经验，以期为社区糖尿病患者进行系统化干预和规范化管理提供借鉴。

综上，PCI术可以改善病人的左心室收缩功能。在AMI时间窗内急诊行PCI术是有益的。发病12 h内及24 h内仍有症状的AMI病人，优先推荐行急诊PCI开通IRA，以尽可能地恢复冠脉血运循环。急诊PCI治疗者临床获益要优于择期PCI。

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[4] TERKELSEN CJ,SØRENSEN JT,MAENG M,et al.System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention[J].JAMA,2010,304(7):763.

[5] 杨跃进．应当重视急性心肌梗死左心室重塑的防治[J].中国循环杂志，2000，15(6)：323．

[6] 马骏，邱建．向定成，等．直接和择期冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死病人左心室重构和左心功能的影响．临床心血管病杂志，2006，22(12):724.

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