Vogt-小柳-原田氏病(Vogt-Koyanagi-Harada Disease,VKH)是一种双侧肉芽肿性葡萄膜炎，常伴有渗出性视网膜脱离(ERD)和脑脊液细胞增多及白癜风、白发、秃发、听力障碍等眼外表现。VKH临床上分为前驱期、葡萄膜炎期、慢性期和慢性复发期，每期都有不同的临床特点。由于葡萄膜炎期开始出现视力下降，患者多于此期来眼科就诊，临床检查可发现脉络膜增厚，视乳头周围视网膜脉络膜层隆起，多发性浆液性视网膜脱离，视乳头充血和水肿。糖皮质激素是治疗VKH的重要药物，使用糖皮质激素治疗后多数患者病情可以得到控制[1]。光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)是一种新型的影像学诊断工具，具有无创、安全性高、分辨率高、扫描速度快、数据量大、信息丰富等特点，且可以三维重建、分层分析等。其组织轴向分辨率为5 μm，检查时不受参考平面限制，不受眼球像差及瞳孔直径的影响，重复率高，是目前定量分析视网膜内部结构的理想检测方法之一[2-3]。本研究拟采用OCT研究糖皮质激素治疗后短期内VKH的眼底变化，及时了解糖皮质激素的疗效，为后期药物的调整提供依据。

1.2.3 观察宫颈扩张应以宫口直径厘米数计算宫口开大程度,以坐骨棘平面作为胎头下降程度的标志,在胎儿颅骨最低点平坐骨棘时,标记为“0”;在坐骨棘平面上1 cm时,标记为“-1”;在坐骨棘平面下1 cm时,标记为“+1”,依此参照[4]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年1月至2016年12月在我院住院的VKH患者20例，共39只眼，其中男10例，女10例，年龄24～64岁，平均(41.21±10.11)岁。患者于发病1～40 d，平均(9.09±9.69)d到我院就诊，之前未正规进行激素治疗。全部患者用甲基强的松龙每天1.0 mg/kg，治疗5 d后改为强的松60 mg/d或者美卓乐48 mg/d口服。所有患者于治疗前和治疗后7～15 d检查OCT。急性VKH诊断参照Read等[4]的标准，双眼或者单眼视力下降的初发病例，有双眼弥漫性脉络膜炎或脉络膜视网膜炎，伴神经上皮浅脱离或ERD，荧光素眼底血管造影(FFA) 或者B超检查符合葡萄膜炎期VKH典型表现。排除不能配合检查或角膜、晶状体混浊无法完成检查者；合并其他如青光眼、视神经疾病、糖尿病等可能影响检查结果者；高度近视者；其他原因引起的图像模糊、数据无法分析或数据欠准确者；有外伤史或者眼部手术史者；临床表现不典型，诊断不确定者。

式中，Pi为测站该年第i个月降雨量(单位：mm)，该模型求算结果为美制单位：Ft·T·In/(A·h)，需将结果乘以17.02换算为国际制单位：MJ·mm/(hm2·h·a)，以便于后续计算及分析.

1.2 方法

1.2.1 一般检查 所有患者应用国际标准视力表检查最佳矫正视力(best spectacle corrected visual acuity,BSCVA)，转换为最小分辨角对数视力(log MAR视力)，指数、手动、光感分别以log MAR视力20/2 400(2.1)、20/4 800(2.4)和20/9 600(2.7)表示，并进行眼底和非接触眼压检查，同时根据需要部分行FFA或眼部B超检查及其他眼部和全身检查。

内源激素 将1. 0 g甘薯样品于液氮中速冻,用80%的甲醇溶液(含二叔丁基对甲苯酚(BHT)1 mmol/L)匀浆,4 ℃提取8 h,4 000 r/min离心15 min,80%甲醇溶液沉淀,并重复提取3次,合并上清液,氮气吹干,PBSTG溶液定容,ELISA法测定．

治疗前38只眼出现ERD，38只眼视网膜神经上皮水肿，26只眼出现脱离区域内的膜样结构，27只眼出现视网膜色素上皮层皱褶(RPE)。治疗后10只眼的ERD完全消失，12只眼的视网膜神经上皮水肿消退，但新增了1只眼发生神经上皮水肿。22只眼的脱离区内膜样结构消失，18只眼RPE消失，但新增加了2只眼出现RPE。患者治疗前后OCT B-Scan典型图详见图1-4。

1.3 统计学处理

患者黄斑厚度越小，视力越好，二者呈负相关(r=-3.74，P＜0.05)。

1.2.2 黄斑OCT检查 应用Topcon 3D 1000 OCT ver 2.4 检测，其中光源波长为840 nm；轴向分辨率为5 μm，横向分辨率为20 μm；扫描速度为18 000 A 扫描/s；扫描深度为2.0 mm；扫描范围为6 mm×6 mm。患者取坐位，自然瞳孔或者药物散大瞳孔，暗室下进行检查。患者下颌放置在颌托上，根据情况注视镜头内或镜头外的固视灯。黄斑厚度分析选择macular mode 3D模式，采集时间约为5 s。3D OCT-1000软件系统(fast analysis)根据扫描结果，自动得出各项参数数值。

2 结果

2.1 患者治疗前后视力的变化

治疗后37只眼黄斑区视网膜厚度(内界膜-色素上皮间距)明显变薄；2只眼增厚，且视力均轻度下降。治疗前患者黄斑厚度为(667±312) μm，治疗后降至(332±152) μm，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 患者治疗前后OCT检查黄斑中心凹厚度的变化情况

治疗后33只眼视力明显提高，1只眼无变化，5只眼视力下降。治疗前患者平均log MAR视力为1.06±0.57，治疗后升至0.34±0.21，差异有统计学意义(P＜0.01)。

《一件小事》，描述事件虽小，却反映出鲁迅敢于剖析自己灵魂，挖掘人性弱点。并把自己的弱点曝光于大庭广众之下，接受世人评判。如何处理原文中卑微、自我的“小”，有时又岂是翻译能够诠释。人类普世价值观，真真切切体现在译文字里行间。试看下例：

2.3 患者视力与黄斑厚度的相关性

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。治疗前后的视力差异和黄斑厚度差异采用配对 t 检验。视力与黄斑厚度的相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.4 患者治疗前后OCT B-Scan图像的变化

图像分析主要针对64张水平B-Scan图像和视网膜厚度地形图(retinal thickness map ILM-RPE)。OCT B-Scan图像中采用“彩虹”的形式表示光信号的不同强度和视网膜的不同厚度。白色代表反射最强的组织，红色其次，橙色、黄色、绿色和蓝色所代表的反射光强度不断减弱，黑色代表反射最弱的组织。

  

图1 VKH治疗前后OCT B-Scan典型图

 

A：治疗前视力0.15，OCT示神经上皮脱离伴神经上皮水肿，层次消失，脱离区内可见点状和膜状反射，RPE皱褶；B：治疗15 d后视力0.12，OCT示神经上皮脱离仍存在，神经上皮水肿较前好转，脱离区内膜状反射消失，RPE皱褶仍未好转

  

图2 VKH治疗前后OCT B-Scan典型图

 

A：治疗前视力0.15，OCT示神经上皮脱离伴神经上皮水肿，层次消失，脱离区内可见点状和膜状反射，RPE皱褶；B：治疗14 d后视力0.3，OCT示神经上皮层次恢复，水肿基本消退，脱离区内可见点状和膜状反射基本消退，脱离的神经上皮与RPE的夹角变锐利

  

图3 VKH治疗前后OCT B-Scan典型图

 

A：治疗前视力1.0，OCT示黄斑颞侧视网膜神经上皮少许脱离；B：治疗9 d后视力0.8，OCT示鼻侧视网膜水肿出现，伴色素上皮皱褶，中心凹旁神经上皮脱离

  

图4 VKH治疗前后OCT B-Scan典型图

 

A：治疗前视力0.2，OCT 示神经上皮脱离伴神经上皮水肿，层次消失，RPE略呈皱褶；B：治疗7 d后视力0.8，OCT 示神经上皮脱离消失，神经上皮层次恢复，RPE三层结构仍未恢复，RPE皱褶消失

3 讨论

糖皮质激素治疗是公认的治疗VKH的有效药物，早期应用可以有效控制病情，减少并发症的发生[5-6]，但有少数患者对激素的反应差，或者在治疗过程中出现反复，此时可能需要增加免疫抑制剂等药物进行治疗。OCT是一种方便快捷的新型检查方法，其特点是无创，可定量，且对疾病的追踪随访十分便利。

文中采用甲基强的松龙冲击疗法，并于治疗后7～15 d观察OCT的变化。结果37只眼的黄斑厚度减小，其中10只眼的ERD完全消失；12只眼的视网膜神经上皮水肿消退，但新增加1只眼发生神经上皮水肿。22只眼的脱离区内膜样结构消失，18只眼RPE消失，但新增加2只眼出现RPE。Yamanaka等[7]观察了9例VKH患者用药7 d内OCT的变化，结果ERD在7 d内基本消失。Ishihara等[8]则发现VKH患者激素治疗后1个月20只眼中有15只眼ERD消失。

本文结果显示，治疗后VKH患者的视力有较大的改善，表明糖皮质激素治疗VKH有较好的疗效，而患者视力与黄斑厚度呈负相关性，黄斑越厚，视力越差，提示VKH患者的视力改善与黄斑水肿的消退有关。但同时我们也注意到个别患者治疗前黄斑水肿不明显，但视力仍差，说明黄斑水肿不是VKH患者视力下降的唯一因素。而患者在好转过程中，由于水液吸收过程中水液分布的不均匀也可以出现黄斑厚度暂时增加而导致视力的波动，临床上要注意甄别。

总之，糖皮质激素治疗VKH多数情况下有效，少数病例对药物反应不敏感。OCT有助于及时了解治疗过程中患者病情的变化，以便进行药物调整。

参考文献：

[1]Read R W,Yu F,Accorinti M,et al.Evaluation of the effect on outcomes of the route of administration of corticosteroids in acute Vogt-Koyanagi-Harada disease [J].Am J Ophthalmol,2006,142(1):119-124.

[2]Parc C,Guenoun J M,Dhote R,et al.Optical coherence tomography in the acute and chronic phases of Vogt-Koyanagi-Harada disease[J].Ocul Immunol Inflamm,2005,13(2-3):225-227.

[3]Okamoto Y,Miyake Y,Horio N,et al.Delayed regeneration of foveal cone photopigments in Vogt-Koyanagi-Harada disease at the convalescent stage [J].Invest Ophthalmol Vis Sc,2004,45(1):318-322.

[4]Read R W,Holland G N,Rao N A,et al.Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease:report of an international committee on nomenclature [J].Am J Ophthalmol,2001,131(5):647-652.

[5]Errera M H,Fardeau C,Cohen D,et al.Effect of the duration of immunomodulatory therapy on the clinical features of recurrent episodes in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J].Acta Ophthalmol,2011,89(4):e357-366.

[6]Lai T Y,Chan R P,Chan C K,et al.Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of inflammation in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J].Eye(Lond),2009,23(3):543-548.

[7]Yamanaka E,Ohguro N,Yamamoto S,et al.Evaluation of pulse corticosteroid therapy for Vogt-Koyanagi-Harada disease assessed by optical coherence tomography [J].Am J Ophthalmol,2002,134(3):454-456.

[8]Ishihara K,Hangai M,Kita M,et al.Acute Vogt-Koyanagi-Harada disease in enhanced spectral-domain optical coherence tomography [J].Ophthalmology,2009,116 (9):1799-1807.