小儿鞘状突未闭为小儿外科常见病，可导致小儿腹股沟斜疝及小儿精索或睾丸鞘膜积液，其发病率高达3%～5%[1]，多发于男性，男女比例为15:1[2]。腹腔镜下疝囊高位结扎术或鞘状突高位结扎术分别已经成为治疗小儿腹股沟斜疝和精索或睾丸鞘膜积液最常用的术式。隐匿性鞘状突未闭(occult patent processus vaginalis，OPPV)是指经腹腔镜术中探查发现对侧内环口亦未闭合，可见到与阴囊相通的开口，呈凹陷状或漩涡状，能容纳操作钳，从腹股沟区外面挤压有时可见小泡沫状气泡溢出[3-4]。有研究发现腹腔镜探查对侧隐匿性鞘状突未闭不会增加手术风险及术后并发症[5]。本研究主要回顾性分析小儿单侧腹股沟斜疝及单侧鞘膜积液与对侧OPPV患病的情况。

隔了不知道多久，她的手机显示有微信进来。是顾青，问她怎么还没有回家。她没回，然后电话就响了，他们其实很少通电话，为了省钱，总是发微信。她心里觉得，他还是关心她的。她挂掉电话，回了微信，说快到了。

1 资料和方法

1.1 观察对象

我院自2016年1月至2017年2月共有247例行腹腔镜小儿疝囊高位结扎术及鞘状突高位结扎术。223例符合以下标准：(1)单侧腹股沟斜疝或单侧鞘膜积液患儿；(2)年龄＜16岁，将此223例患儿作为本文的观察对象。223例中，男184例，女39例；年龄23 d～13岁，平均(2.86±2.26)岁；体质量3.8～39.0 kg，平均(13.3±5.3) kg。单侧腹股沟斜疝与单侧鞘膜积液患儿的年龄、体质量的差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

 

表1 单侧腹股沟斜疝与单侧鞘膜积液患儿一般资料的比较 (±s)

  

疾病类型单侧腹股沟斜疝单侧鞘膜积液n 154 69年龄/岁2.71±2.40 3.19±1.45体质量/kg 12.90±6.03 14.05±3.18

1.2 方法

  

图1 小儿疝气手术图片

 

a：右侧内环口开放；b：左侧内环口看似闭合；c：左侧内环口钳夹后发现开入，为隐匿疝

1.2.1 手术方法 入选患儿均行全身麻醉，平卧位，垫高臀部，沿脐窝上缘弧形切口，长约6 mm，切开皮肤，分离皮下组织，穿刺入直径5 mm Trocar。刺入成功后建立CO2气腹，维持腹内压在1.07～1.59 kPa，进入5 mm小儿腹腔镜，腹腔镜引导下左侧锁骨中线平脐处置入3 mm Trocar，成功后进入3 mm操作钳。先探查患侧鞘状突有无内容物及粘连，再探查对侧有无隐匿性鞘状突未闭，如腹腔镜下发现对侧鞘状突开放，不能看到底部或用操作钳提起内环口边缘，发现其底部有小孔道向腹股沟管延伸或内环口凹陷明显，提示OPPV(图1)。在患侧内环口相应体表投影处经皮进入带针不可吸收线，在腹腔镜监视下，于内环口越过输精管及精索完成荷包缝合，在关闭内环口前尽量挤出疝囊内的残余气体或积液，将线头尾拉紧打结关闭内环口(图2)。如对侧有OPPV，用同样的方法内环口高位结扎，解除气腹，手术结束。

1.2.2 观察指标 记录入选患儿术中探查对侧OPPV的发生情况，比较单侧腹股沟斜疝与单侧鞘膜积液患儿对侧OPPV的患病率、左侧/右侧腹股沟斜疝、左侧/右侧鞘膜积液、左侧/右侧鞘状突未闭对侧OPPV的患病率。

单侧腹股沟斜疝154例患儿有90例发现对侧OPPV，患病率58.44%。左侧腹股沟斜疝67例并发右侧OPPV38例，患病率为56.72%；右侧腹股沟斜疝87例并发左侧OPPV52例，患病率为59.77%。左、右侧腹股沟斜疝并发对侧OPPV患病率的差异无统计学意义(χ2=0.145，P＞0.05)。

1.3 统计学处理

以SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用Pearson卡方分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

  

图2 小儿疝气手术图片

 

a：右侧内环口开放；b：疝针经过右侧输精管；c：右侧内环口结扎后

2 结果

单侧精索或睾丸鞘膜积液69例患儿有50例发现对侧OPPV，患病率72.46%。左侧精索或睾丸鞘膜积液31例并发右侧OPPV 26例，患病率为83.87%；右侧精索或睾丸鞘膜积液38例并发左侧OPPV 24例，患病率为63.16%。左、右侧单侧精索或睾丸鞘膜积液并发对侧OPPV患病率的差异无统计学意义(χ2=3.671，P＞0.05)。

对裂纹垂直面心部检测发现组织局部较粗大，如图5所示，对此裂纹区域表层和心部晶粒度进行苦味酸腐蚀，如图6所示，发现表层晶粒度和心部晶粒度均有混晶现象，混晶程度远超出标准及技术要求范围，表层混晶：粗晶4.5级30%，细晶7级70%，心部混晶：粗晶3级30%，细晶7级70%。

2.1 单侧腹股沟斜疝发现对侧OPPV情况

本报讯 日前，财政部、农业农村部、中国银保监会共同印发《关于开展三大粮食作物完全成本保险和收入保险试点工作的通知》，推动保障水平在目前种子、化肥等物化成本和地租成本的基础上，进一步增加劳动力成本至覆盖全部农业生产成本或直接开展收入保险，切实促进农业保险转型升级，保障农户种粮积极性。试点保险标的为关系国计民生和粮食安全的水稻、小麦、玉米三大主粮作物。

参照《国土资源环境承载力评价技术要求(试行)》，计算基础评价系统中各项指标及指数值(表2)。根据相关技术规定，当D1>0时，建设开发压力大，为超载；当D1=0时，建设开发状态为临界；当D1<0时，建设开发压力小，为可载。耕地开发压力状态指数D2>0时，耕地开发利用为可载；D2=0时，耕地开发利用为临界；D2<0时，耕地开发利用为超载。

2.2 单侧精索或睾丸鞘膜积液发现对侧OPPV情况

223例以单侧腹股沟斜疝及精索或睾丸鞘膜积液就诊并行腹腔镜手术治疗患儿中，术中探查对侧OPPV140例，患病率为62.78%。

2.3 单侧腹股沟斜疝与精索或睾丸鞘膜积液患儿间对侧OPPV情况

左侧鞘状突未闭(包括左侧腹股沟斜疝和左侧鞘膜积液)98例患儿中，发现对侧OPPV 65例，患病率66.32%。右侧鞘状突未闭(包括右侧腹股沟斜疝和右侧鞘膜积液)125例患儿中，发现对侧OPPV 76例，患病率60.80%。左、右侧股沟斜疝或鞘膜积液患儿间对侧OPPV患病率的差异无统计学意义(χ2=0.722，P＞0.05)。

2.4 鞘状突未闭患儿对侧OPPV发生情况

单侧腹股沟斜疝患儿对侧OPPV的患病率较单侧精索或睾丸鞘膜积液患儿的低，两者比较，差异有统计学意义(χ2=4.010，P＜0.05)。

2.5 术后随访与治疗结局

223例患儿术后均随访，复发1例，为右侧腹股沟斜疝复发，再次腹腔镜手术后随诊无复发；无异时性疝的发生。

3 讨论

小儿先天性鞘状突未闭是小儿外科的常见病，鞘状突未闭可导致小儿腹股沟斜疝和精索或睾丸鞘膜积液。1955年，Rothenberg和Barnett首次报道了对儿童单侧腹股沟疝探查发现对侧鞘状突未闭患病率较高[6]。小儿隐性疝发病率为20.0%～39.7%[7-9]。目前，行腹腔镜治疗单侧鞘状突未闭，可同时探查对侧鞘状突有无闭合，如在腹腔镜下将隐匿性鞘状突高位结扎，可避免进一步发展成为小儿腹股沟斜疝或鞘膜积液，降低术后发生对侧疝，甚至发展至嵌顿或绞窄疝的机会，避免患儿再次麻醉及手术创伤，具有良好的社会效益。

目前的对于OPPV的研究，主要集中在单侧腹股沟斜疝的患儿，并不包括单侧鞘膜积液的患儿。而我们在临床工作中发现，除了单侧腹股沟斜疝外，单侧鞘膜积液的患儿发生对侧OPPV的阳性率也较高。本文在223例单侧鞘状突的腹腔镜治疗过程中，发现140例对侧OPPV，患病率为62.78%，较何文飞等[10]的报道数值高，原因可能与我们的大部分患儿年龄较小有关[本次观察的患儿年龄为(2.86±2.26)岁]。反复检查对侧有无OPPV时，我们发现，腔镜的放大作用下，部分患儿可见细小的OPPV，直径约0.5～1.0 mm，并不能容纳操作钳，对于这类OPPV如何处理，目前还有争议。有研究表明，部分的鞘膜积液术中发现有些鞘状突管很细，竟如1号丝线大小，如不仔细解剖辨认，容易忽略[11]，说明细小的鞘状突未闭，也可导致精索鞘膜积液或睾丸鞘膜积液。所以，对于细小的OPPV，我们常规行鞘状突高位结扎术，预防以后可能发生鞘膜积液。我们通过对223例患儿的分析发现，单侧腹股沟斜疝患儿比单侧鞘膜积液、单侧鞘膜积液患儿发生对侧OPPV的风险高，可能与腹股沟斜疝的肠管突出一定程度上减轻腹腔压力，从而导致单侧腹股沟斜疝发生对侧OPPV风险降低，提示在单侧鞘膜积液的腹腔镜手术中，需要特别注意探查对侧有无OPPV。我们还发现，左、右侧鞘膜积液患儿及左、右侧腹股沟斜疝患儿的对侧OPPV患病率的差异均无统计学意义(均P＞0.05)，这说明单侧鞘状突未闭或腹股沟斜疝患儿的患病部位的差异对侧发现OPPV的概率相近。此外，本文还发现腔镜下进行对侧探查无明显并发症发生，也未增加复发率。

综上所述，与单侧腹股沟斜疝患儿比较，单侧鞘膜积液患儿对侧OPPV的患病率较高。因此，对单侧腹股沟斜疝患儿和以鞘膜积液就诊的患儿，在腹腔镜下需常规行对侧探查有无OPPV，并给予前瞻性治疗有一定的临床价值，尤其是单侧鞘膜积液患儿。

参考文献：

[1]杨六成,陈亚军,王斌,等.实用小儿普通外科与新生儿外科问答[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2015:138-146.

[2]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:322-329.

[3]Holcomb G W 3rd,Miller K A,Chaignaud B E,et a1.The parental perspecdveregarding the contralateral inguihal region in a child with aknown unilateral inguinal hernia[J].J Pediatr Surg,2004,39(3):480-482.

[4]周欣,王军,卞红强,等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝的内环口分型及临床意义[J].中华小儿外科杂志,2005,26(11):583-585.

[5]Shalaby R,Ismail M,Samaha A,et a1.Laparoscopic inguinal herniarepair experience with 874 children[J].J Pediatr Surg,2014,49(3):460-464.

[6]Rothenberg R E,Barnett T.Bilateral herniotomy in infants andchildren[J].Surgery,1955,37(6):947-950.

[7]姚干,杨庆常,张庆峰,等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志,201l,16(1):18-20.

[8]Saad S,Mansson J,Saad A,et a1.Ten-year review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical unilateral inguinal hernia:an improved technique with transhernia multiple-channel scope[J].J Pediatr Surg,2011,46(5):101l-1014.

[9]Lipskar A M,Soffer S T,Glick R D,et a1.Laparoscopic inguinal hernia and ligation in female children:a review of 173 consecutive cases at a single institution [J].J Pediatr Surg,2010,45(6):1370-1374.

[10]何文飞,赵丹,张红梅,等.腹腔镜术中男性患儿对侧隐匿性鞘状突未闭初步研究[J].中华小儿外科杂志,2014,35(6):429-431.

[11]黄澄如,孙宁,张潍平.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:394-395.