快速序贯诱导插管(Rapid Sequence Induction and Intubation，RSII)是全身麻醉诱导经常采用的方法，在诱导过程中不对接受全身麻醉的手术患者进行面罩正压辅助通气，而在患者预充高流量氧后，快速静脉给予麻醉药物进行快速插管控制气道。它主要防止因患者意识丧失，气道保护性反射消失及正压通气而引起的胃内容物返流误吸。快速序贯诱导常用在急诊气道的控制、急诊饱胃及需要全麻插管产科患者的麻醉诱导。此法需在诱导前吸入100%纯氧以增加肺内氧储备，但吸入纯氧易引起肺泡塌陷，造成血/气比改变，使患者缺氧耐受力下降，肥胖患者尤为明显[1-2]。本文旨在通过观察在快速序贯诱导插管后给予手法复张后患者的动脉血氧分压变化，了解在麻醉快速诱导期手法复张对患者血氧分压的影响。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

随机选择进行全身麻醉的择期手术患者ASAⅠ～Ⅲ级、年龄25～50岁，身体质量指数(BMI)18～30的非肥胖患者和BMI＞30的肥胖患者各40例，又随机分为鼓肺实验组：非肥胖鼓肺组(G1组)、肥胖鼓肺组(G2组)；不鼓肺对照组：非肥胖不鼓肺组(C1组)、肥胖不鼓肺组(C2 组)，每组 20 例。纳入标准为：术前吸空气血氧饱和度(SaO2)＞90%，心肺功能无异常，无脑血管疾病和颅内压增高。排除标准：肝肾功能障碍、神经系统疾病、药物过敏。本实验已通过伦理委员会的审批，每位参与实验的被试者均已签署知情同意书。

各组患者的性别构成、年龄、身高、体质量以及呼末二氧化碳详见表1。

1.2 麻醉诱导和监测指标

 

表1 各组一般状况的比较 (±s)

  

组间各指标：C1 vs C1、G1 vs G2，除体质量、BMIP＜0.05外，其余P＞0.05

 

组别C1 C2 G1 G2男/女10/10 12/8 9/11 9/11年龄/岁36.3±5.6 38.6±7.7 39.7±4.5 39.4±5.9身高/m 1.7±0.07 1.7±0.05 1.7±0.03 1.7±0.70体质量/kg 59.4±7.2 87.4±8.2 60.4±4.0 87.4±8.3 BMI(kg/m)20.6±1.2 30.6±1.9 20.2±1.3 30.4±1.7 2 ETco2/mmHg 40.1±3.7 41.1±4.6 37.3±2.7 39.2±3.2

患者入室后，予面罩吸氧(3 L/min)，连续监测无创血压、心率(HR)和SaO2，开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管查动脉血气。诱导前，各组患者安静平躺，自主面罩吸氧(10 L/min)2 min。

根据Fernandez-Bustamante的方法[3]进行诱导及鼓肺：经静脉先后根据体质量注射瑞芬太尼 (1 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、罗库溴铵 (0.6 mg/kg)，麻醉机面罩完全密闭紧扣吸氧(氧流量 10 L/min)。静脉注射完毕2 min后出现颈部皮肤松软和抬头无抵抗为插管标志，G1组和G2组立即进行手法鼓肺：紧扣面罩维持APL压力40 mmH2O，持续10 min，后插管转为正常机械通气；C1和C2组出现插管标志后，立刻进行插管并行机械通气。手法复张后5 min再次抽取患者动脉血进行血气分析。

术中外科医生评估术中胃胀气情况：未见胃肠胀气(1分)、少量胀气不影响手术(2分)、手术无法进行(3分)。如果手术无法进行，则立即予以胃肠减压。

记录各组麻醉诱导前、插管成功后机械通气内的血氧饱和度、HR、SBP/DBP和血氧分压。

1.3 统计学处理

本实验结果显示，在诱导结束后立即给予手法复张能够明显的提升全麻患者动脉血氧分压，肥胖患者尤其明显。肥胖患者因为其自身体型较大，胸部脂肪组织多，肺顺应性较非肥胖人差。肥胖患者正常状态下就存在着肺部部分肺泡的塌陷，这也是肥胖人常期处于缺氧状态的原因之一[1-2,4]。在临床麻醉手术过程中，尤其是胸部肺脏手术中，由于胸腔打开与外界接通会造成人为性的肺组织塌陷而使肺脏失去气体交换的作用。手术结束后，麻醉医生必须进行人工鼓肺，将塌陷的肺脏重新膨胀起来，使其恢复气体交换功能。手法鼓肺可能将肥胖患者原本塌陷的肺泡重新膨胀，增强其缺氧耐受能力，为肥胖患者或存在困难插管的患者提供更充裕的插管时间[5]。手法复张对这类患者具有临床意义。

2 结果

2.1 手法复张时心率和血压的改变

G1组与G2组患者的心率和收缩压在手法复张后明显下降(P＜0.01)，详见表2。

 

表2 手法复张前后心率和血压的比较 (±s，n=20)

  

G1和G2组复张前后比较：aP＜0.01

 

组别 HR/(次/min) SBP/mmHg DBP/mmHg前后前后前后C1 C2 G1 G2 78.0±8.3 95.9±7.1 79.2±8.3 91.9±7.0 79.0±9.3119.8±6.3 127.8±5.3 136.4±5.0 126.8±6.3 134.4±5.2 100.9±3.6a52.9±4.4a66.0±5.9aa80.4±3.4 144.4±5.2aa 100.0±4.2a104.9±5.1a78.5±6.0 79.5±6.0 77.5±6.0 73.0±7.1 85.5±6.5 78.5±4.0 71.9±6.0

2.2 手法复张前后的血氧饱和度和血氧分压

各组均未见明显胃肠胀气患者，详见表4。

2.3 胃肠胀气期情况

C2组的血氧饱和度在手法复张后显著下降(P＜0.05)；G1、G2组在手法复张后血氧分压均上升(P＜0.01)，G2组动脉氧分压增加更为显著，见表3。

近年来相关针对于吸入氧浓度对肺换气功能影响研究在越来越多，在全麻中仅仅给予纯氧吸入已受到越来越多的质疑[6-7]。研究表明吸入高浓度氧可以促进肺不张的发生，影响肺氧合功能[8]。这使得本实验针对早期可能存在的肺不张进行复张具有改善氧合的作用。吸入麻醉药物也会引起全麻手术患者肺泡表面活性物质的改变，从而导致肺不张情况的出现[9]，这种改变或许对于喜欢使用吸入麻醉药进行快速诱导插管的麻醉医生来说更值得注意和探讨。

3 讨论

应用 SASS 21.0 软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析及q检验，组内比较采用配对 t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

 

表3 手法复张前后血氧饱和度和血氧分压的比较 (±s，n=20)

  

组内与复张前比较：aP＜0.05；bP＜0.01

 

血氧饱和度/% 血氧分压/mmHg组别C1 C2 G1 G2前后前后99.7±0.57 93.4±1.63 99.8±0.58 93.4±1.59 98.8±0.46478.2±12.0b88.6±2.1 100 100 b 438.2±23.1 379.1±35.2 448.2±33.1 371.1±36.3 403.1±26.3a535.9±19.3b503.4±34.4b

 

表4 胃肠胀气状况 (例)

  

C1 C2 G1 G2 20 20 18 19 0 0 2 1 0 0 0 0

在与公众的交流过程中，坚持以我为主提供情况、尽快提供情况、提供全部情况的3T原则。企业在面临舆情危机时，应及时告知关注舆情公众，此次事件发生的前因后果，以及企业应该承担的责任，表现企业在处理舆情危机时极高的工作效率，营造认真负责、不推诿的企业形象，在一定程度上也可以避免众多不实言论的传播。倘若企业想的是如何掩盖、搪塞及推卸责任，则会加剧公众的反感，加重舆情危机。

在本研究中也发现，全身麻醉患者在手法复张前后出现明显心率与血压的改变。引起血压变化原因可能是，在肺脏膨胀导致腔静脉受压，使得回心血量减少，导致肺膨胀后血压发生明显的下降[10]；而心率在鼓肺时出现明显的降低，可能与支配心脏的迷走神经受到膨胀的肺脏挤压有关[10]。这一系列的变化提示麻醉医生在进行塌陷肺脏手法复张时应注意血流动力学的改变，同时应考虑到患者个体差异的存在，故而在手法复张时鼓肺压力大小应慎重选择。

现如今大学生通过四年在大学中钢琴的学习对于钢琴教学会出现各种各样的问题，甚至会胆怯。对于大学生而言经验不足是不可避免的，但要从自身所学知识中去提取钢琴教学中所需要的知识并将以转化，还要通过比赛、演出、公开课等多种形式积累经验，使自己肚子中的“墨水”能够有施展的空间。经验之所以为经验，是在每一次钢琴教学中积累而得来，自身在大学四年所学到的知识与大学钢琴教师教学中也可以吸取到经验，同时要对自己充满自信，为呈现出更好的钢琴课堂做准备。

本研究并未进一步探讨肥胖患鼓肺后，较高的血氧饱和度和动脉血氧分压的可能维持时间，我们将在今后做进一步的探讨。

3.3.4 元数据采集入库。对平台中的元数据，包括平台中心前置库、汇集库、基础库、业务主题数据库等库表结构和数据资源的元数据进行统一的抽取、存储和装载入库，支持元数据的手工录入。

试验组有4例剖宫产，对照组有36例剖宫产,1例难产，均不列入产程时间比较。两组产妇产程时间比较详见表2。

参考文献：

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[2]Carpio C,Santiago A,Garcia D L A,et al.Changes in lung function testing associated with obesity[J].Nutr Hosp,2014,30(5):1054-1062.

[3]Fernandez-Bustamante A,Hashimoto S,Serpa N A,et al.Perioperative lung protective ventilation in obese patients[J].BMC Anesthesiol,2015,15(1):56.

[4]Littleton S W,Tulaimat A.The effects of obesity on lung volumes and oxygenation[J].Respir Med,2017,124:15-20.

[5]Boulet L P,Turcotte H,Martin J,et al.Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma[J].Respir Med,2012,106(5):651-660.

[6]徐琼.术中吸入氧浓度对病态肥胖OSAS患者术后早期动脉血氧分压的影响[D].杭州:浙江大学,2013.

[7]Domi R,Laho H.Anesthetic challenges in the obese patient[J].J Anesth,2012,26(5):758-765.

[8]Leao D S P,de Mello M T,Cheik N C,et al.Reduction in the leptin concentration as a predictor of improvement in lung function in obese adolescents[J].Obes Facts,2012,5(6):806-820.

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