AMI是常见的急性心血管危重疾病,其中以ST段抬高型多见,以胸前区压榨样疼痛为主要表现,且经硝酸甘油舌下含服无效。ASTEMI病机复杂,目前认为不稳定斑块破裂是发病的主要机制,而炎症反应则是决定斑块是否破裂的关键。PCI是目前治疗本病的最有效方案,可使梗死部位心肌快速恢复血供,但部分患者即使经积极治疗仍存在术后无复流的风险,且PCI术后仍不可避免的引起缺血再灌注伤[1]。他汀类药物是AMI指南推荐围手术期常规用药,早期应用对于改善预后有重要意义,但对于剂量的选择尚存在争议[2]。我们将2015年1月至2017年3月因ASTEMI收住入院的患者纳入研究,对不同剂量的疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年1月至2017年3月因急性ST段抬高性心肌梗死 (ASTEMI)于我院就诊的89例患者纳入研究,随机数据表法分组。对照组男性23例,女性21例,年龄 (55～74)岁,平均 (67.46±6.19)岁。病程 (1～6)h,平均(3.84±0.67)h。基础病：高脂血症25例,高血压20例,2型糖尿病23例。梗死部位：侧壁9例,后壁6例,前壁15例,下壁14例。心功能：III级15例,II级29例;观察组男性21例,女24例,年龄 (54～75)岁,平均 (68.02±5.98)岁。病程 (2～6)h,平均 (3.65±0.74)h。基础病：高脂血症23例,高血压21例,2型糖尿病24例。梗死部位：侧壁10例,后壁7例,前壁16例,下壁12例。心功能：III级14例,II级31例。两组一般情况无显著差异,P＞0.05。诊断标准[3]：患者表现为突发胸前区疼痛,有冠心病病史,含服硝酸甘油症状不缓解,疼痛时间持续30 min以上,心电图可表现为2个以上相邻胸前导联或肢体导联升高。纳入标准：(1)确诊ASTEMI,病程不超过6 h且知情同意者;(2)经医学伦理会审核。排除标准：(1)既往已行介入治疗失败者;(2)炎症心脑肾疾病不能耐受者。

1.2 治疗方法 对照组：绝对卧床休息、吸氧、心电监护,所有患者均行PCI治疗,术前顿服阿司匹林 (双鹤制药,100毫克/支,批号20150118)及氯吡格雷 (乐普制药,75毫克/片,批号

20150215)300 mg。观察组术前加服阿托伐他汀(辉瑞药业,20毫克/次,批号20120106)40 mg,术后每天继续予40 mg,1次/天,口服;对照组：术前术后均采用阿托伐他汀20 mg,1次/天,口服。所有患者术后常规予抗缺血、抗血栓治疗,方案依据治指南制定。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗30 d后Lp-PLA2、IL-6及B型脑钠肽 (BNP)改善情况,清晨空腹采集静脉血,离心处理后BNP用免疫荧光法,Lp-PLA2采用ELISA法,上海信裕生物公司提供试剂盒。IL-6放射免疫法,天津康尔克生物公司提供;比较两组患者LVEF改善情况,由彩超室统一检查;比较两组手术并发症情况。

1.4 统计方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析数据,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 炎症因子比较 治疗前炎症因子无显著差异,P＞0.05;治疗后,患者IL-6、Lp-PLA2升高,差异显著 (P＜0.05);治疗后观察组数值低于对照组(P＜0.05), 见表1。

2 结 果

接着，鲁迅表明了原因：“诺贝尔赏金，梁启超自然不配，我也不配，要拿这钱，还欠努力。世界上比我好的作家何限，他们得不到（这赏金）。你看我译的那本《小约翰》，我哪里做得出来，然而这作者就没有得到（这赏金）。”

2.3 并发症比较两组患者再梗死、心源性休克、 心力衰竭等并发症发生率无显著差异 (P＞0.05);观察组严重心律失常发生率更低 (P＜0.05);观察组总发生率18.18%低于对照组的43.18% (P＜0.05),见表3。

AMI是常见的急性心血管疾病,具有起病急、预后差、致死率高的特点,发病早期梗死部位并不固定,积极治疗可使供血快速恢复,治疗可分为PCI及内科治疗。本病病机复杂,炎症反应与多种心血管疾病关系密切,在冠状动脉粥样硬化发生发展中起着重要作用,是导致不稳定斑块破裂的关键因素。炎症反应持续存在可使血小板功能活化,机体呈高凝状态,斑块破裂可进一步加重炎症反应及高凝状态,形成恶性循环,促进血栓形成而发生AMI[4]。

 

表1 两组疗法炎症因子比较(±s)

  

IL-6(pg/mL)Lp-PLA2(mg/L)组别 例数治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值对照组 44 24.70±5.37 61.82±9.21 37.92±7.52 186.85±37.05 280.65±29.89 109.62±18.64观察组 45 25.46±5.451 42.70±7.29 18.06±4.26 185.67±36.43 235.49±18.46 124.17±17.05 t值 0.604 17.162 0.513 20.260 P值0.529 0.000 0.714 0.000

 

表2 心功能比较(±s)

  

LVEF(%)BNP(pg/mL)组别 例数治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值对照组 44 39.42±3.64 42.81±2.18 3.95±0.64 287.93±27.63 86.72±12.85 143.75±36.85观察组 45 39.65±3.50 45.16±3.43 6.82±1.03 286.01±27.53 42.56±6.15 175.01±41.92 t值 0.562 17.482 0.613 19.607 P值0.672 0.000 0.501 0.000

2.2 心功能比较 治疗前心功能无显著差异,P＞0.05;治疗后,两组患者LVEF升高,BNP则较前降低,差异显著 (P＜0.05);治疗后观察组LVEF水平更高,BNP更低 (P＜0.05),见表2。

 

表3 两组并发症比较

  

组别 例数 再梗死 心源性休克心力衰竭严重心律失常总发生率(%)对照组44 4 1 3 11 43.18观察组 45 1 2 2 3 18.18 χ2值 6.794 P值0.009

3 讨 论

这源于诸多原因，而主要原因是商用多端口交换机常用的存储转发策略和不可能预留带宽的事实。存储转发意味着交换机在转发之前要收到完整的数据报文。这在交换机处理方面具有优势，但也带来了潜在问题，会对延迟和可靠性产生负面影响，第一，当数据报文经过交换机时，会按照其长度生成一定的延迟，如果多个交换机级联，延迟影响会被放大。第二，由于交换机的存储容量不是无限的，如果网络使用过度（流量过多），它可能拒绝数据报文，这意味着可能会丢失数据报文（甚至那些优先级较高的数据报文）。第三，长数据报文会长时间堵塞端口。

由表5可知，旅游目的地马尼拉（103.61）的整体风险感知最高，薄荷岛（102.75）则在第二，马尼拉和薄荷岛的整体风险感知均超出了平均水平（102.61）。同时游客对马尼拉和薄荷岛两地的社会治安类风险感知都较高，其原因可能是2017年4月至5月期间，马尼拉发生两起严重爆炸事件以及薄荷岛发生武装交火事件，使游客普遍产生惶恐情绪。

急诊PCI可快速恢复血供,但术后早期炎症反应仍可明显升高。其机制复杂,可能与缺血再灌注伤时氧自由基大量堆积,进而使炎症因子大量分泌有关。同时,作为有创操作,PCI治疗过程中不可避免的会损伤动脉内皮,导致血小板活化,炎性细胞聚集,加重炎症反应。研究表明在PCI术前予他汀类药物能有效减轻炎症反应,保护心肌细胞。Lp-PLA2是新型炎症标志物,对于心血管低度炎症反应有较高的敏感性,动脉粥样硬化时Lp-PLA2表达水平明显升高。Lp-PLA2可使低密度脂蛋白水解,促使单核巨噬发展为泡沫细胞,进而加速粥样硬化斑块形成[5]。IL-6是常见的促炎性因子,具有广泛生物学效应,AMI患者IL-6水平可明显升高,且数值越高则预后越差。IL-6还可促进TNF-α等其他炎性因子大量分泌,增加斑块的不稳定性。阿托伐他汀是临床应用最为广泛的他汀类药物,具有调脂软斑功效,可有效改善患者的血脂水平。近年来随着研究水平的深入,阿托伐他汀抗血小板、抑制炎症因子、调节血管内皮功能、预防纤维化等功效逐渐得到证实,已被指南推荐为本病的常规用药[6]。

1.2.2.3 定期电话回访 由普外科专职护士承担电话回访工作，于出院后2周、1个月、3个月和6个月对出院患者进行回访，共4次，每次回访时间20～30 min。内容包括:①造口方面:询问患者自我护理时有无困难，帮助患者及时解决。同时进行生活、饮食、社交等方面的指导。②心理支持:安慰和鼓励患者，正确对待疾病，帮助其树立正确人生观，使其在康复中能充分发挥主观能动性，提高自护能力。③家庭指导反馈:询问社区护士家庭指导情况。

本研究观察组采用大剂量,对照组则采用常规剂量,治疗后,两组观察组Lp-PLA2、IL-6等炎症因子水平升高,炎症反应仍呈现加重趋势,但观察组数值更低。心功能方面,观察组患者BNP低于对照组,LVEF则更高,证实了大剂量干预在改善心功能方面的优势;本研究还对并发症进行观察,观察组并发症总发生率18.18%,低于对照组的43.18%,预后得到明显改善。认为阿托伐他汀的应用可有效降低炎性因子水平,改善血管内皮功能,减缓动脉粥样硬化进程。随着炎性因子水平降低,线粒体功能抑制受到减轻,从而促使患者心功能的改善,降低并发症发生率,但强化应用则可使使其疗效进一步提高。综上,我们认为对于ASTEMI患者而言高剂量阿托伐他汀可更好地改善炎症反应及心功能,值得推广。

参考文献：

[1] 廖祁伟,光雪峰,景舒南,等.急性ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克的相关危险因素分析 [J].昆明医科大学学报,2013,34(2)：91-95.

[2] 杨宇,梁梅冰,许顶立.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术联合应用盐酸替罗非班对心功能和血浆B型利钠肽的影响研究 [J].中国全科医学,2014,17(16)：1866-1869.

[3] 宋莉,颜红兵.2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南 [J].心血管病学进展,2012,33(6)：688-690.

[4] 颜景祥,鹿庆华.尿激酶联合低分子肝素与经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的疗效对比研究 [J].中国现代医学杂志,2014,24(25)：66-68.

[5] 孟根托娅,陈凤英,牛君义,等.围术期阿托伐他汀强化治疗对急性ST段抬高型心肌梗死患者 Lp-PLA2与炎症因子的影响 [J].现代生物医学进展,2017,17(20)：3880-3882.

[6] 单瑞,吴尚勤,程爱娟.围术期强化阿托伐他汀治疗对AMI患者急诊PCI术后Lp-PLA2及炎症因子的影响 [J].天津医药,2015,43(3)：285-287.