糖尿病 (diabetes mellitus)是一组由于胰岛素绝对或相对分泌不足和 (或)胰岛素作用障碍而引起机体脂肪、蛋白质、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。随着人们生活水平的提高,糖尿病的发病率也逐年上升,其中2型糖尿病 (T2DM)占95%以上[1]。2型糖尿病容易导致组织产生并发症,相对于普通人群出现动脉粥样硬化的时间更早、病变范围更广、进展更快,比较容易累及远端血管,容易并发心脑血管疾病,是目前对人类生存质量影响较大的疾病之一[2-3]。既往研究表明,早期关注患者动脉粥样硬化情况可以有效预防和降低2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险[4]。因此,本研究旨在探讨2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化分级与并发心脑血管疾病的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年3月期间我院内分泌科收治的2型糖尿病患者150例,收集所有患者的相关临床资料。其中合并脑梗死27例,男14例,女13例,平均年龄 (62.3±9.4)岁,平均病程 (13.5±5.4)年;无合并脑梗死123例,男76例,女47例,平均年龄 (53.1±11.6)岁,平均病程 (8.3±4.6)年。合并冠心病 (经外院或本院的冠状动脉造影显示有冠状动脉狭窄,并伴有心绞痛等冠心病症状)16例,男10例,女6例,平均年龄 (65.6±10.8)岁,平均病程 (14.6±5.8)年;无合并冠心病134例,男79例,女55例,平均年龄 (54.3±12.4)岁,平均病程 (9.2±4.9)年。

纳入标准[5]：(1)符合世界卫生组织 (WHO)关于2型糖尿病的相关诊断标准;(2)所有患者均签署知情同意书。排除标准[6]：(1)既往有颈动脉介入或手术治疗史;(2)住院期间未进行颈动脉彩超检查者;(3)相关临床资料不全者;(4)依从性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般临床资料和血生化指标：(1)记录所有患者的年龄、性别、体重、身高、糖尿病病程、饮酒史、吸烟史、他汀类药物服用史、收缩压和舒张压,计算体重指数=体重/身高2(kg/m2); (2)测定血清总胆固醇、静脉空腹血糖、糖化血红蛋白 (HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、谷丙转氨酶 (ALT)、肾小球滤过率(eGFR)。

1.2.2 颈动脉彩超检查：采用彩色多普勒超声成像仪,选择动脉模式对患者颈动脉进行超声检测,检查部位为颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉以及颈动脉分叉处。具体操作：在患者颈部下领角后方放置超声探头,通过纵向移动探头将患者血液流动特点和血管成像显示出来,接着通过横截面扫描对患者血管内膜中层进行全面扫描,最后诊断并记录患者血管内—中膜的厚度、内膜的光滑程度以及粥样硬化斑块程度。

数据采用SPSS 22.0统计软件处理,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用卡方检验,对脑梗死、冠心病的影响采用采用logistic回归对颈动脉粥样硬化分级与脑梗死、冠心病关联进行分析,使用比值比 (OR值)表示关联强度,P＜0.05为差异有统计学意义。

动脉粥样硬化程度分级[7]：Ⅰ级：未发生动脉粥样硬化 (动脉内—中膜无增厚及未形成动脉斑块);Ⅱ级：动脉内—中膜出现增厚,但无形成明显斑块;Ⅲ级：形成动脉斑块,但无明显动脉直径狭窄出现 (狭窄率＜20%);Ⅳ级：动脉直径明显狭窄,狭窄率≥20%。

1.3 结果判定

由可控源地震学数据分析得出的模型可用地下弹性／非弹性性质（特别是P波速度VP、S波速度VS和密度ρ）表示。将弹性地球模型分解为背景变量（即长波长）和短波长波动（通常被称作反射率，速度和密度的乘积，称为地震波阻抗），可得出可控源地震学的两个主要分支。第一个是广角反射／折射（WARR）法（有时也被称为深地震探测方法），可以提供有关全球构造的信息（该方法的近期历史回顾见Prodehl and Mooney，2012）。第二个是地震勘探的典型手段——所谓的近垂直入射反射法（NVI），它能提供高分辨率的地球反射系数图像。

合并冠心病的2型糖尿病患者的平均年龄为(65.6±10.8) 岁,病程为 (14.6±5.8) 年,56.3%患者有吸烟史,68.8%患者有他汀类药物服用史;无合并冠心病患者的平均年龄为 (54.3±12.4)岁,病程为 (9.2±4.9)年,42.5%患者有吸烟史,22.4%患者有他汀类药物服用史。与无冠心病患者相比,合并冠心病患者的平均年龄较大、病程较长、吸烟比例较高及他汀类药物服用史所占比例较高,且差异有统计学意义 (P＜0.05);未发现该两组患者在体重指数、收缩压及舒张压上差异有统计学意义 (P＞0.05),见表1。

合并脑梗死的2型糖尿病患者的平均年龄为(62.3±9.4)岁,病程为 (13.5±5.4)年,44.4%患者有他汀类药物服用史;无合并脑梗死组患者的平均年龄为 (53.1±11.6)岁,病程为 (8.3±4.6)年,24.4%患者有他汀类药物服用史。与无脑梗死患者相比,合并脑梗死患者的平均年龄较大、病程较长及他汀类药物服用史所占比例较高,且差异有统计学意义 (P＜0.05);未发现该两组患者在体重指数、收缩压、舒张压及吸烟史上差异有统计学意义 (P＞0.05)。

1.4 统计学方法

雪下了一夜，早晨起来发现自己的爱车身上铺满了很难清除的冰雪，心急火燎地端来一桶热水，以为给爱车洗个热水澡就可驱掉寒气，可是不知何时，爱车的挡风玻璃忽然炸裂了。

2 结 果

2.1 4组患者一般临床资料的比较

颈动脉狭窄程度[8]： (1)颈动脉内膜正常：任意点动脉内—中膜厚度＜0.9 mm; (2)颈动脉内—中膜增厚：内—中膜厚度≥0.9 mm;(3)颈动脉斑块：内—中膜厚度≥1.2 mm和 (或)形成斑块。血管管径狭窄程度=斑块处血管腔面积/正常血管腔面积×100%。

2.稳定是构建和谐企业的基础。中国企业的一个特点就是要做好稳定工作。因此，稳定工作也是中国式管理的一个重要内容，是由最高层经营者直接负责的，可见稳定工作的重要性。试想，如果一个企业职工经常到公司机关上访，甚至到省、中央上访，这个企业连基本的员工稳定工作都做不好，还能是和谐企业吗？

 

表1 所有患者一般临床资料的比较

  

组别 例数(男/女)年龄(岁)病程(年)体重指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)吸烟史(例)他汀类药物服用史(例)有脑梗死 27(16/11)62.3±9.4 13.5±5.4 26.2±3.8 135±16 78±9 11 12无脑梗死 123(76/47) 53.1±11.6 8.3±4.6 26.3±3.7 130±16 80±10 55 30 t/χ2值 1.533 5.106 7.215 1.253 1.604 1.864 1.572 7.841 P值 0.301 0.024 0.018 0.143 0.261 0.237 0.069 0.012有冠心病 16(10/6) 65.6±10.8 14.6±5.8 26.7±3.6 132±15 76±8 9 11无冠心病 134(79/55) 54.3±12.4 9.2±4.9 26.2±3.8 131±16 80±10 57 30 t/χ2值 1.287 5.094 7.426 2.371 1.362 1.650 3.287 9.381 P值 0.412 0.025 0.017 0.152 0.273 0.239 0.043 0.009

2.2 4组患者血生化指标的比较

GPS设站坐标与得到的影像连接点中存在的误差，经过GPS辅助光束法区域网平差中经系统误差补偿模型完成修正。对像点坐标的观测值的误差修订，以CCD成像特点，选取Brown与Ebner像点坐标的系统误差补偿模型进行处理。对GPS航展坐标的修正，采用所有航线逐条引入线性漂移误差纠正模型，通过加入平移量的方法，完成摄站Z坐标以及大地水准面异常的改正。

合并脑梗死组患者的平均空腹血糖、HbA1c水平、ALT均较无脑梗死组高,eGFR水平较无脑梗死组低,差异有统计学意义 (P＜0.05)。合并冠心病组患者的平均空腹血糖、HbA1c均较无冠心病组高,eGFR水平较无脑梗死组低,差异有统计学意义 (P＜0.05),见表2。

2.3 4组患者的颈动脉粥样硬化分级

结果显示脑梗死组颈动脉粥样硬化分级为3～4级占81.48%,明显多于无脑梗死组的52.85%(P＜0.05);冠心病组颈动脉粥样硬化分级为3～4级占81.25%,明显多于无冠心病组的53.73%(P＜0.05), 见表3。

 

表2 所有患者血生化指标的比较

  

组别 例数 总胆固醇(mmol/L)(mmol/L) HbA1c(%) LDL-C(mmol/L)空腹血糖ALT(U/L)eGFR(mL/min)无脑梗死 123 4.58±1.02 7.29±2.54 8.6±2.0 2.62±0.86 21.46±16.71 124.57±23.41有脑梗死 27 4.75±1.10 7.95±2.98 9.0±2.1 2.70±0.84 24.97±19.25 112.16±21.23 t值 1.754 4.357 4.556 2.736 5.613 6.392 P值 0.125 0.045 0.041 0.078 0.038 0.035无冠心病 134 4.10±1.02 7.30±2.61 8.7±1.8 2.31±0.81 22.94±14.86 123.24±24.25有冠心病 16 4.79±1.08 7.89±2.93 9.0±2.1 2.74±0.83 24.43±18.76b 99.15±20.63 t值 3.840 4.931 5.824 2.356 3.746 8.692 P值0.056 0.042 0.039 0.083 0.064 0.017

 

表3 4组患者的颈动脉粥样硬化分级

  

组别 例数颈动脉粥样硬化分级 (例)1级 2级 3级 4级有脑梗死27 3 2 16 6无脑梗死 123 34 24 55 10 χ2值 8.158 P值 0.000有冠心病 16 1 2 9 4无冠心病 134 37 25 63 9 χ2值 7.008 P值0.008

2.4 颈动脉粥样硬化分级对脑梗死、冠心病的影响

结果显示,将是否合并脑梗死作为因变量,调整性别、年龄、体重指数、糖尿病病程、吸烟史、他汀类药物服用史、LDL-C和eGFR后,颈动脉粥样硬化3级和4级患者均较1级患者发生脑梗死的风险高,差异有统计学意义 (P＜0.05)。将是否合并冠心病作为因变量,调整性别、年龄、体重指数、糖尿病病程、吸烟史、LDL-C、收缩压和eGFR后,颈动脉粥样硬化3级和4级患者均较1级患者发生冠心病的风险高,差异有统计学意义 (P＜0.05),见表3。研究结果显示随着颈动脉粥样硬化程度加剧,2型糖尿病患者并发脑梗死和冠心病的风险也会增加 (P＜0.05),见表4。

 

表4 颈动脉粥样硬化分级对脑梗死、冠心病的影响分析

  

颈动脉粥样 脑梗死硬化分级冠心病P值 OR值 95%CI值 P值 OR值 95%CI值1级1.00 2级 0.576 0.87 0.47～1.61 0.271 1.56 0.69～3.51 3级 0.005 1.93 1.21～3.06 0.018 2.29 1.14～4.52 4级1.00 0.002 2.65 1.48～4.76 0.001 4.03 1.86～8.45

3 讨 论

糖尿病是一组以慢性血糖升高为主要特点的终身性代谢性疾病。2015年WHO数据统计显示全球糖尿病发病率大于7%,是全球目前已知并发症最多的一种疾病。长期血糖增高可能会损伤血管并危及大脑、心脏、肾脏、眼睛、足部和周围神经等[9-10]。

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有文献报道[11],颈动脉和下肢动脉硬化是2型糖尿病患者并发冠心病的独立危险因素。动脉粥样硬化主要侵犯大中型动脉,常累及颈动脉和冠状动脉,动脉斑块是动脉粥样硬化的主要临床表现,斑块形成导致动脉狭窄或动脉栓塞,从而造成血管病变。动脉粥样硬化早期诊断指标一般为动脉内—中膜增厚,特征性标志为形成粥样硬化斑块[12-13]。

本研究结果显示,与无脑梗死患者相比,合并脑梗死患者的平均年龄较大、病程较长及他汀类药物服用史所占比例较高 (P＜0.05),平均空腹血糖、HbA1c、ALT均较高,eGFR水平较低 (P＜0.05);与无冠心病患者相比,合并冠心病患者的平均年龄较大、病程较长、吸烟比例较高及他汀类药物服用史所占比例较高 (P＜0.05),平均空腹血糖、HbA1c水平均较高,eGFR水平较低 (P＜0.05)。年龄是动脉粥样硬化形成及发展的确定因素,Brouns等[14]的研究显示,年龄是动脉硬化及脑卒中的独立危险因素,随着年龄的增长可出现更多更严重的大动脉粥样硬化、狭窄。有研究结果显示,糖尿病病程越长,患者发生脑梗死的可能性越大,而此类患者服用他汀类药物的比例也更大[15]。随着对糖尿病研究的进展,人们发现血糖波动与体内氧化应激状态、血管内皮细胞损伤程度密切相关,并参与各种急慢性并发症的进程,HbA1C数值越大,说明血糖波动越大。而波动性高血糖对血管内皮细胞的损伤更加严重,更容易引发冠心病、脑梗死等并发症[16]。有研究指出,eGFR下降是颈部动脉粥样硬化斑块产生的独立危险因素,考虑与eGFR下降时常伴随有炎性反应、糖脂代谢异常、血压升高和内皮损伤改变,也是冠心病、脑梗死等心脑血管疾病的危险因素[17]。

本研究采用颈动脉粥样硬化分级法,结果显示脑梗死组颈动脉粥样硬化分级为3～4级占81.48%,明显多于无脑梗死组的52.85% (P＜0.05);冠心病组颈动脉粥样硬化分级为3～4级占81.25%,明显多于无冠心病组的53.73%(P＜0.05);Logistic回归分析显示颈动脉粥样硬化3级和4级患者均较1级患者发生脑梗死和 (或)冠心病的风险高 (P＜0.05)。邹良英[18]等人研究证实下肢动脉或颈动脉粥样硬化狭窄或斑块是导致2型糖尿病患者并发脑梗死和冠心病的重要危险因素,随着程度分级的加重,患病风险也相对增高。但刘珊[19]等人研究显示在仅有下肢动脉或仅有颈动脉出现狭窄或斑块的情况下,未发现2型糖尿病患者并发脑梗死和冠心病的风险有显著增加。本次研究结果显示颈动脉粥样硬化分级越高,2型糖尿病患者并发脑梗死和冠心病的风险也会逐渐增加,与这提示早期对2型糖尿病患者进行颈动脉粥样硬化筛查和分级,有利于更精确地对患者进行早期干预,尽早使用阿司匹林和他汀类药物来控制相关危险因素、预防心脑血管疾病的发生。

综上所述,在150例2型糖尿病患者中,颈动脉粥样硬化分级越高,并发脑梗死和冠心病的风险也会越大,这提示早期对2型糖尿病患者进行颈动脉粥样硬化筛查及严重程度分级有利于及早采取临床干预措施预防心脑血管疾病的发生。但由于本次研究样本量较少,研究方式为单中心横断面研究,结果存在一定的局限性,关于2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化分级与心脑血管疾病关系的研究有待今后更大样本量的研究。

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