结直肠癌是临床上较为常见的肠道恶性肿瘤疾病之一,目前已成为发病率最高的五大恶性肿瘤疾病之一,而随着近年来人口老龄化进程的加剧以及人们生活饮食习惯的转变,结直肠癌的患病率与发病率逐年递增,已成为威胁中老年人身心健康及生命安全的主要肿瘤疾病之一[1]。相关临床调查结果显示,结直肠癌具有较高的风险发生远处转移,其中肺转移是结直肠癌常见的转移靶器官,而对于结直肠癌肺转移患者临床主张及早手术切除以改善患者的预后结局,数据调查结果表明超过半数的患者经根治术后可获得5年以上的生存期[2-3],但目前临床对结直肠癌致肺转移的具体病理特征缺乏更高的认知,导致结直肠癌肺转移早期诊治较难实现,这可能在一定程度上延误病情与治疗时机,提高结直肠癌肺转移患者的病死率[4]。本组研究通过对56例结直肠癌肺转移患者进行对比观察,探讨腹腔镜联合胸腔镜行I期手术切除治疗结直肠癌肺转移的疗效及可行性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2015年1月我院收治的结直肠癌患者56例作为研究对象。所有患者均经影像学及组织病理检验确诊为肺转移,其中25例患者接受腹腔镜联合胸腔镜I期手术切除治疗 (观察组),男性患者16例,女性9例,年龄48～75岁,平均年龄 (60.2±12.5)岁,肿瘤原发部位为直肠15例,结肠10例,病理类型为中分化腺癌16例,低分化腺癌8例,黏液腺癌1例,CT明确患者肺转移病灶平均直径为 (2.17±1.05)cm;31例患者仅接受全身化疗而不进行手术治疗 (对照组),其中男性21例,女性10例,年龄48～74岁,平均年龄 (60.9±9.7)岁,肿瘤原发部位为直肠19例,结肠12例,病理类型为中分化腺癌20例,低分化腺癌9例,黏液腺癌2例。两组基础资料比较无显著差异,具有可比性。

纳入标准：已签署知情同意书并通过我院伦理道德委员会审核;经影像学检查、组织病理实验证实为结直肠癌并肺转移;肿瘤直径小于6 cm且与周围组织边界清晰,未发生周围组织浸润。

排除标准：合并其他部位原发恶性肿瘤患者;肝转移患者;严重心脑血管疾病;机体不耐受手术治疗;精神疾病或不能配合治疗与护理者;腹部严重粘连。

1.2 研究方法

对照组患者首先需进行穿刺活检明确结直肠癌原发病灶与肺转移灶的病例特性,排除肝转移、骨转移或其他部位转以后,接受8～12个周期的FOLFOX/FOLFIRI/XELOX方案全身化疗;观察组则接受腹腔镜联合胸腔镜I期手术切除治疗,具体手术方法如下：患者进行常规术前准备,并在气管插管全身麻醉下完成手术,首先建立胸腔镜通道,由胸外科医师应用胸腔镜对肺转移灶的发生部位、大小、胸膜是否发生转移、是否存在胸腔粘连、纵隔淋巴结情况进行探查,后逐渐暴露肿物并应用内镜切割缝合器对肿块进行楔形切除,将切除的病灶进行快速病理冷冻切片,结果证实肠来源转移癌或与原发灶病理性质相同后明确手术切除范围,后进行胸腔镜下肺转移瘤楔形切除或肺叶肺段切除,部分患者根据实际情况进行淋巴结清扫,最后留置胸腔闭式引流;结直肠癌手术需要选择合适的体位,穿刺并建立气腹后维持气腹压力在12～13 mmHg,置入腹腔镜系统以及Trocar明确结直肠癌病灶的部位、是否存在腹壁转移、腹腔内器官转移、大网膜以及淋巴结转移情况,后对区域内的肠系膜进行游离,其中直肠中下段癌根据TEM原则进行处理,游离至预定长度肠管、系膜后在肿瘤距腹壁最近处作标记,以小切口进入患者腹腔保证切口与肿瘤大小基本一致,应用切口保护套保护切口并利用牵钳将标本拉出体外,根据结直肠癌根治手术标准对原发灶、相应长度的肠管、系膜进行根治性处理,其中及诶肠癌患者采用直线切割吻合器侧侧吻合肠管,直肠癌则应用管型吻合器进行端端吻合肠管。完成上述操作后需要管壁小切口撤出保护套,重新建立CO2气腹并对患者腹盆腔进行冲洗,根据患者实际病情留置腹腔引流或盆腔引流管。术后病情稳定后可接受8～12个周期的FOLFOX/FOLFIRI/XELOX方案全身化疗。

1.3 观察指标

结直肠癌患者最常见的远处转移为肝转移与肺转移,其中肺转移约占10%～20%,并且结直肠癌肺转移患者若能够早期发现并及时进行手术治疗,患者的生存率较高且远期预后理想,因此及时发现与治疗转移灶,明确影响结直肠癌肺转移的高危因素,对结直肠癌的治疗具有重要的临床意义[5-7]。既往临床治疗结直肠癌肺转移的传统方法为全身化疗,但全身化疗并不能显著延长患者的生存期,并且晚期患者生活质量低下,而目前肺切除已成为结直肠癌肺转移一种安全、有效的治疗手段,并被临床广泛认可[8],但目前针对结直肠癌及肺转移灶的治疗多为II期手术,这无疑加重了患者机体的耐受负担[9],并且两次手术之间可能因诸多因素导致二次手术进程受到影响。

上述三大类标记方法在中学生物学教材中均有涉及。例如，探究光合作用有机物生成路径的实验中，卡尔文即是利用“植物营养室”培养法，在密闭的小室中，向小球藻供以14CO2进行光合作用；探究分泌蛋白合成与运输路径的实验中，詹姆森等通过注射法，向豚鼠的胰腺腺泡细胞注射3H标记的亮氨酸；探究生物体遗传物质的实验中，赫尔希与蔡斯则是利用含32P与35S的大肠杆菌作为活体培养基，实现对噬菌体DNA及蛋白质外壳的标记。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19软件进行分析。计量资料采用重复测量的方差分析,应用(±s)表示,计数资料采用χ2检验,P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗结果及预后结局情况

观察组25例患者接受胸腔镜联合腹腔镜I期手术切除均达到R0切除,且25例患者围手术期无死亡病例,随访结果显示患者最短生存期为6个月,最长生存期为39个月,中位生存时间为25个月;对照组31例患者接受全身化疗后,其中2例患者在化疗期间出现病情恶化进展而放弃全身化疗 (4个月后死亡),31例患者中最短生存时间为5个月,最长生存时间为28个月,中位生存期为18个月。观察组术后1、2年生存率均明显高于对照组,P＜0.05,具有统计学意义,见表1。

术前两组患者血清肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA242、CA724比较无显著差异 (t=0.197、0.784、0.553、0.603,P＞0.05),术后1年两组均较术前有所降低,但观察组术后1年血清CEA、CA19-9、CA242、CA724水平明显低于对照组 (t=3.503、4.119、5.031、4.813,P＜0.05),并且术后2年对照组血清CEA、CA19-9、CA242、CA724明显高于观察组 (t=8.430、9.146、6.884、6.602,P＜0.05),且对照组与术前血清CEA、CA19-9、CA242、CA724比较无显著差异 (t=1.503、1.037、1.557、1.203,P＞0.05),但观察组术后2年血清CEA、CA19-9、CA242、CA724水平仍低于术前 (t=3.179、3.982、4.505、4.239,P＜0.05),具有统计学意义,见表2。

 

表1 两组患者术后1、2年随访结果

  

组别 n 术后1年 术后2年观察组0.026 0.042 25 20 12对照组 31 15 6 χ2值 6.132 5.250 P值

2.2 术前术后患者血清肿瘤标志物检测结果

窗外，不知何时下起了雨，噼噼啪啪打得窗玻璃响，让人为着明天陡生出一种焦忧。王爷却兀自轻轻地笑了。这地方天气，凡前夜下雨或者大风，次日惯常都会是晴的。

生成式模型将采用联合概率score(x,y|θ)（其中，已知序列为x，依存分析结构为y，模型的参数为θ）生成一系列依存句法树，并赋予其概率分值，然后采用相关搜索算法找到概率打分最高的分析结果作为最后输出。在句法分析中，已知序列输入的是句子；输出的是依存结构树T。生成式模型的最终目标是从训练模型中获取使联合概率P(T,S)取得最大值的参数θ，得分最高的依存结构树。为了便于计算联合概率P(T,S)，可以对句法分析问题作出不同程度的假设，这将有效减少数据稀疏问题。

 

表2 两组患者术前术后血清肿瘤标志物变化情况

  

CEA CA19-9 CA242 CA724观察组 术前组 别30.74±1.52 90.25±3.56 68.09±3.77 8.35±1.12术后1 年 2.30±0.23 20.65±4.44 10.13±1.36 4.03±0.38术后2 年 2.63±0.15 22.25±3.97 18.25±1.69 2.06±0.32对照组 术前 31.06±2.07 91.17±4.53 67.95±4.49 8.42±1.53术后1 年 8.75±1.44 47.19±3.45 38.09±3.85 6.19±1.23术后2年18.30±2.59 59.07±3.87 46.30±5.71 7.12±2.03

3 讨 论

比较两组患者治疗结果以及预后结局,并采用门诊随诊、住院登记、电话随访的方式调查两组患者治疗后1、2年的生存情况,观察重点为患者死亡或末次随访时间。分别于术前、术后1年、术后2年检测两组患者血清肿瘤标志物水平,主要观察癌胚抗原 (CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原 242(CA242)、糖类抗原 724(CA724)。

而通过回顾分析可知,传统的结直肠癌及肺转移切除外科手术术式为开放性手术,具有医源性创伤大,患者单次难以耐受机体创伤,因此肺转移灶的切除往往需进行II期手术[10],而随着近年来腔镜微创技术的不断完善与推广,胸腔镜联合腹腔镜I期手术能够极大程度降低手术医源性创伤,患者可完全耐受结直肠癌与肺转移灶的I期切除[11-12]。而采用胸腔镜联合腹腔镜I期手术切除结直肠癌肺转移瘤患者可耐受,并且免除患者二次手术疼痛及麻醉痛苦,本组研究结果也提示双镜联合I期手术疗效及患者生存期要明显优于全身化疗,并且肿瘤标志物作为癌组织发生、发展、浸润、转移过程中分泌的特异性活性物质,其在评估患者疗效与预后结局中具有重要意义,而本组研究结果两组患者术后CEA、CA19-9、CA242、CA724水平的差异也表明双镜联合I期手术疗效更为可靠,患者术后复发与再次转移的发生风险更低。

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结合研究结果以及腹腔镜联合胸腔镜I期手术切除的特点分析影响患者预后的因素发现,肺转移灶的数量可能是影响结直肠癌肺转移患者预后结局的关键因素[13],相关调查结果显示多发肺转移患者的预后结局要明显差于单发转移灶患者,并且无论是在开放手术、全身化疗还是双镜联合I期手术中,多发肺转移的治疗难度无疑更大且预后相对更差,因此在进行胸腔镜肺切除术时应注意肺转移灶的彻底切除,避免遗漏以及评估不足[14-16]。并且由于患者需要进行胸腔与腹腔手术,手术时间较单纯的结直肠癌腹腔镜根治术明显延长[17],但本组研究中并未发生术中大出血等诸多风险情况,并且相对常规结直肠癌腹腔镜根治术,胸腔镜与腹腔镜联合I期手术也并未明显延长手术总时间。为进一步保证手术治疗的安全性以及降低手术风险、术中及术后并发症发生风险,术前需要对患者进行全面的综合评估,包括消化外科、胸外科、呼吸内科、心胸外科、麻醉等专科评估,制定详细、周密、安全的手术计划[18],保证双镜联合I期手术的安全性与可行性。

综上所述,采用胸腔镜联合腹腔镜I期手术治疗结直肠癌肺转移疗效可靠,较全身化疗更能显著提升患者生存期、生存率,对改善患者近远期预后具有积极意义。但本组研究仍存在一定的不足与缺点,如样本容量过小可能导致结果、结论客观性不足,并且本组研究并未进行结直肠癌肺转移瘤患者预后影响因素的具体分析,这有待于进一步临床研究证实。

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