党的十八大以来，深化医改纳入全面深化改革总部署，作为治国理政新思想、新理念、新战略的重要组成部分统筹谋划、全面推进。2017年4月国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》[1]第25条：“2017年9月底前全面推进公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)”。

药品加成源自于1981年3月，为扭转卫生机构不善于经营核算的情况，卫生部下发了《关于加强卫生机构经济管理意见》和《医院经济管理暂行办法》[2]，以“给政策”的方式有效地刺激医院创收，弥补收入的不足，这就是所谓的“以药养医”。长久以来，我国医疗费用中药品费用所占比重很高，全国平均在45%左右，药品费用占GDP比重的2%左右，是世界上最高的国家。“以药养医”在缓解医疗费用不足的同时也带来很多问题，首先造成临床用药过度的行为，这不仅增加患者的经济负担，而且与药价虚高对应的是对医生劳动的不尊重，这不仅对医生产生精神和心理上的伤害，且对我国医疗行业的人才培养产生了消极作用。据调查医学本科学生学成后入职医生的比例不足15%，医生子女选择从事医学的比例为20%，这对医疗行业的人才培养非常不利[3]；其次，医药代表成为医疗行业输送不合法利益的执行者，使医药代表这一职业蒙上阴影；最后，“以药养医”使药企陷入不健康的竞争模式当中，花费大量资源用于商业贿赂和药品回扣，造成医药企业创新能力严重受损、发展后劲不足，进而影响国家药品战略。

因此“取消药品加成”对协调推进体制管理、医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革和推进药企发展等具有积极作用。

1 医院应改善薪酬体系，重建医患信任

2017年11月9日公布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》[4]明确提出，所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。“公立医院取消药品加成”结束了自1981年医改“以药养医”的局面，作为医院毛收入重要支撑的药品将会“平进平出”。并且，2017国家财政对医疗卫生支出预算达到1.4万亿元，是2008年医改启动前的4.4倍。这使医院的收入结构发生了巨大变化，结构调整、动态管理、总额核算等方法将是广大医院应对的策略。

河百高速公路是广西“七纵六横”高速公路主骨架网中“贺州(灵峰)至隆林(板坝)高速公路(横2)” 中的一段。线路全长177.336 km，建成后是广西境内东西向最重要公路之一。公路位于广西西北部，云贵高原台地东部边缘，横穿自西北二东南流向的红水河，地形起伏较大。沿线所经地貌不良地质十分复杂，雨季集中且降雨量大，容易发生滑坡等地质灾害，严重影响高速公路施工及运营安全。因此，此次随机选取3组边坡，采用本文构建的边坡稳定性评价方法对其进行评价分析，具体过程及结果如下文。

我们一辈子只在乎一件事情，就是：我是什么样的人？我要过什么样的生活？如果这一辈子，我能够实现我自己，那就是幸福。这些事情虽然只是虚拟的幸福，可是它依然是幸福。有了虚拟世界的照顾、配合，所有明星共襄盛举、众星拱月，也许日子就不会那么难熬。你对于自我的认定会得到很大的满足。这就是科幻世界所预言的未来。可是眼看着，我们离它并不遥远了。

1.1 有利于医疗服务价格回归其实际价值 长久以来，我国医疗服务费用低于其成本，而与之相反，技术仪器设备服务、药品费用远高于其成本[5]。我国医疗服务的价格涨幅有悖于经济发展的规律，以阑尾手术为例，从2003—2012年，10 a间人均手术费用的增长速度为39.9%，而住院费用增长速度为89.4%，手术费用不及住院费用增长速度的一半[6]。这种低人员劳务不符合现代医疗模式的发展趋势，也不能体现我国医疗服务对医务人员劳务价值的重视程度，更无法从正面刺激医务人员提高医疗技术水平的积极性。

薪酬体系的变化会使医院及医生转变观念，注重职业技能和职业精神的培养，医生将积极提高自己的医疗技能和重温做医生的信念，这会重建医生的职业尊严，重新赢回患者的信任[8]。

1.2 对医生薪酬体系将产生影响 “取消药品加成”是从政策上引导医院从“以药养医”向“以技养医”转变。这会促进医疗机构改善薪酬体系，将医生的医疗技术水平与其收入挂钩不仅可促进医生的工作热情还能推进我国医学科学的发展和进步。

产品质量提供能力是企业对外提供合乎质量要求产品的能力，主要取决于企业的资源和实力。资源是企业静态能力的体现，包括企业的人员资质、生产经营资质、财务状况、设备设施状况等内容，这些资源是建立质量诚信管理体系、保障产品质量信用意愿兑现的基本条件。在占有必要资源的基础上，企业将资源进行优化配置、合理使用，从而提升企业的整体实力。实力是企业的动态能力的体现，包括企业的技术创新能力、质量诚信管理水平、检验检测水平等内容。[12]

2.1 还原医药代表的职业目标 按照《“国际制药企业协会联盟”医药代表宪章》的定义，医药代表是以正确使用和普及药品为目的，代表公司同医疗人员接触，提供有关药品的质量、有效性、安全性等信息服务并负责信息收集、信息传递等工作的业务人员[9]。医药代表是以宣讲医药学为职业的人，其本质是进行知识营销的牵连商，为医生提供所宣讲药物的临床药学服务[10]。

在主观方面，醉酒型危险驾驶罪在过失和故意方面存在两种不同的意见，无论是过失还是故意对于学者而言都有其自己的理论学说。

“取消药品加成”将促进医院重新核算成本，在收费比例上进行结构调整。使患者、医生双方都认识到医疗服务和医疗技术的价值，对缓解医患冲突、促进医疗技术与服务质量的提高产生积极的影响。

2 加强医药代表规范化管理

医药代表在我国有30多年的历史，2015年被列入《中华人民共和国职业分类大典》，据我国医药企业管理协会与药品研制和开发行业委员会给出的数据，我国目前医药代表大约有300万人，他们已经成为医药公司与医院、医生之间沟通的桥梁。此次公立医院“取消药品加成”将改变医药代表传统的工作方式，这对医药代表这一行业是个巨大的挑战。

医疗技术与服务质量将成为医院的立院之本、医生的立身之本。医疗行业如果采取更为科学的管理和薪酬体系，如结构调整、总额核算、动态管理等方法，对于构建体现智力劳动价值和医德相结合的薪酬体系和收入增长机制、激发广大医务人员工作积极性和创造性非常有帮助。

这一职业存在的必要性是由药品的本质属性、药品的生产及药品的使用等因素决定的。现实中医疗实践中遇到的问题相当复杂，仅靠网上的交流很难找到最佳的解决方案，因此药品生产方与药品使用者(医生)想要充分沟通达到目的，就需要医药代表提供清晰而完整的药品信息并提出安全使用药品的建议，从这个角度讲医药代表这一职业的存在是积极且必要的。

作为药企要切实还原医药代表的职业目标，加强对医药代表医药专业知识的培训、技能培训和考核，提高医药代表的专业水平；熟悉医院环境，医院和医生沟通的界限，规范医药代表的新药推广行为；摒弃以销售指标来考核医药代表的行为；把企业竞争放在产品品质上。

2.2 完善医药代表的约束机制 医药代表的约束机制既要约束医药代表使用不正当甚至非法的手段进行不正当竞争，同时也要防止医药代表的行为背离企业的利益。药品从生产加工到患者消耗使用，中间环节颇多，在市场经济条件下，取消药品加成，只是在医院药品销售上切断了医院环节，药品销售代表实际上与医生、医院的买卖关系仍然存在。

客观上医药代表的行为与医生的临床用药行为确实存在线性正相关的关系，如Gupta的调查也显示有61.7%的医生认为医药代表对他们处方用药的选择有影响[11]，国内著名的葛兰素史克事件也说明了这个问题。因此制定法律、法规来规范工作职能、约束违规行为，将医药代表的主要职责界定在“传播药品相关知识、收集临床用药不良反应信息、问题和为临床提供最新的药品信息、最佳使用方法”上，是促进医药代表回归其职能的必要手段[12]。2017年10月发布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》[13]的第二十七条提出：药品上市许可持有人须将医药代表名单在食品药品监管部门指定的网站备案，向社会公开，并禁止医药代表承担药品销售任务。这一药品学术推广行为的规范要求医药代表须转换药品营销方式，转换以前的“上门拜访”“专家营销”和“学术推广”等容易产生商业贿赂的营销方式，变为删除销售目标、重视团队表现、把销售医药产品和临床医疗需求的匹配度作为衡量工作的标准工作方式。强化医药代表专业培训，确保医药代表有足够的专业能力向医生和医疗机构推介药品，包括正确地宣传药品的功能及安全性、辅助医疗机构合理用药、收集所推介药品的临床使用效果及各种不良反应，及时向生产企业反馈，提出有效措施及处置建议，认真了解临床需求，提供及时、有效的药学服务。

医疗机构可以借鉴医疗体系相对完善国家的薪酬制度，如引入RBRVS评估系统、形成药事服务费用系统等。科学的薪酬体系对医生的工作态度和积极性产生影响，以药事服务费用系统为例，它不仅具有筹资职能，还具有促进药品合理使用、规范医生处方行为的作用[7]，减少医生的医疗行为束缚，对改善医疗态度和用药行为产生积极影响。

此次“取消药品加成”使药价回归真实价值，也使药品市场的竞争机制更加健康，有利于医药代表的职业定位由原来的“医药代表”加“药品销售代表”还原为“传播药物知识”和“医生良伴”的职业目标上来。

3 药企应进行商业模式转型，开发药品配套服务

3.1 商业模式转型 取消药品加成将使医、药分离，实施药品阳光采购将成为趋势。这对药品市场的传统竞争模式产生冲击，面对市场竞争的多元化药企首先应使药品本身更具竞争力[14]。目前我国市场上仿制药数量巨大，数据显示有药品批准文号的接近19万个，其中12万以上是仿制药。仿制药不仅在国际市场上不具竞争力，随着新医改的推进也将大量被淘汰。因此提高药品质量、积极进行新型药品研发是药企未来发展的重要方向。

因此，飞机飞行结束后，将实测应变和缓冲器行程带入载荷方程，可获得作用于起落架轮轴中心的结构载荷，将其分别按式(7)投影至缓冲支柱轴线方向可得缓冲系统的轴向力。

同时国际市场(特别是美国市场)的衰退迫使一些国外大型制药企业放弃传统的垂直一体化的发展方法，开始采用“外包”的生产方式，要想抓住机遇我国药企需采用科学化管理方法、引入国际药品制造标准、提高药品质量，同时加强药品研制、开发和创新，在国际市场和国家政策变化的背景下加大创新力度，积极进行商业模式转型。

3.2 改变药品销售方式，开发药品配套服务 药企需要转变经营思路、重新梳理业务，改变药品营销方式，完善和开发药品配套服务，利用大数据、互联网+、第三方支持平台、物流等新兴产业放眼全球，开展“大单品”战略，积极开发有特色的优势产品[15]，集中企业资源进行精准投放。随着未来处方外流的实现，配合“新零售”趋势加强零售渠道开发，利用零售端的机会，通过提供诊前咨询和诊后康复服务积极建立药品线上平台，关注移动医疗、智慧医疗、远程医疗等新型互联网平台，将线上和线下服务相结合顺应未来市场趋势为产品添加增值服务。

总之，医改推动医疗和药品市场变革是必然趋势，无论是医院还是药企要想在政策变化和市场变革中寻求更好的发展必须苦练内功，医院要提高医疗技术水平，药企要提高药品品质才能把握机遇在变革中和挑战中继续发展。

其中h(·)、g(·)和f(·)是驱动变量个体D两侧的多项式模型。方程(4)中教育收益工具变量估计系数是简化式方程(2)和(3)的估计系数比值，即α1=δ1/β1。根据前文的分析，本文把1981年9月以前出生的样本定义为控制组，把1981年9月及以后出生的样本定义为对照组(treatment group)。当个体样本出生在1981年9月以后时，即将扩招政策虚拟变量(KZ)定义为1，反之定义为0。

参考文献

[1] 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知国办发〔2017〕37号.http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm.

[2] 中国卫生医疗体制改革30年的进程(1978—1984).人民网[2015-01-28].http://www.jscz.gov.cn/pub/jscz/czwh/shzc/201501/t20150128_71248.html.

[3] 中国周刊(北京)媒体:5/6医科生放弃从医 过半人称后悔学医从医.2014-09-01.http://news.163.com/14/0901/11/A52A91RR0001124J.html.

[4] 中办 国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》.新华社[2016-11-08].http://www.gov.cn/xinwen/2016-11/08/content_5130271.htm.

[5] Liu X,Liu Y,Chen N.The Chinese experience of hospital price regulation[J].Health Policy and Planning,2000,15(2):157-163.

[6] 王珊,刘建超,刘丽华.从近十年阑尾炎手术费用变化情况看我国医务人员劳务价格[J].中国卫生经济,2015,34(1):60-63.

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[12] 张斌.处于十字路口的医药代表[J].医学与哲学,2008,29(8):19-21.

[13] 中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》.新华社[2017-10-08].http://www.gov.cn/xinwen/2017-10/08/content_5230105.htm.

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[15] 房莉杰.理解“新医改”的困境“十二五”医改回顾[J].国家行政学院学报,2016,(2):77-79.