随着内镜技术的发展，腹腔镜下手术因对患者损伤小、术后恢复快等优点而逐渐被临床广泛应用，但麻醉和手术特殊的体位、气腹等伤害性刺激，必然致使术中神经内分泌和血流动力学发生改变。对手术和麻醉相关风险的担忧则使术前焦虑在手术患者中的表现比较普遍[1]。焦虑的应激情绪会影响神经系统功能并使其发生改变，使疼痛发生神经生物学改变，这种现象被称为应激诱导的痛觉过敏[2]。Cho等[3]研究发现，在肩关节韧带修复手术的患者中，术前焦虑与术后疼痛程度呈正相关。因此，如何缓解因手术而产生的焦虑越来越受到关注。右美托咪定是一种新型的高选择α2受体激动药，可抑制交感神经系统的兴奋，防止焦虑与躁动。本研究进一步探讨术中及术后应用右美托咪定对术后镇痛效果的影响，具体如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择郑州大学第三附属医院2016年3月至2017年3月择期拟全麻下行腹腔镜下子宫全切术及子宫肌瘤剔除术者120例，按随机数表法分为3组，每组40例。剔除术中失血超过1 000 ml者3例，C组39 例，D1组40例，D2组38例。年龄35～60岁，体质量50～75 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能正常，无心血管疾病史，无听觉障碍或精神疾病史，无服用镇静药史和药物过敏史。术后3组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会批准，患者均自愿参与本研究并签署知情同意术。

 

表1 3组患者一般资料比较

  

组别n年龄/岁体质量/kg手术时间/min补液量/mlC组3946.4±6.060.8±6.6121.0±11.01371.8±166.9D1组4046.6±7.063.0±6.9121.2±11.91393.8±164.9D2组3847.5±7.060.9±6.5120.9±10.91350.0±177.8

1.2 麻醉方法及分组 患者常规禁食、禁饮，无术前用药。入室后开放静脉通道，常规监测血压、心率和脉搏氧饱和度、麻醉意识指数(index of consciousness，IoC)。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚注射液1 mg、地塞米松注射液10 mg静脉注射。吸氧去氮后行静脉诱导麻醉，依次给予依托咪脂0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.1 mg/kg。IoC值达到40以下行气管插管，机械通气，潮气量6～8 ml/kg，频率12～15次/min，维持Petco2在35～45 mm Hg。D1组、D2组术中0.2 μg/(kg·h)持续静脉泵注右美托咪定，C组术中同等剂量持续静脉泵注生理盐水。术中3组吸入七氟烷，静脉输注瑞芬太尼0.4～0.8 μg/(kg·min)，间断给予舒芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉，控制血压波动在基础血压的20%左右，手术结束停用麻醉药。患者意识恢复良好，呼之能应，拔除气管导管。连接静脉自控镇痛泵。C、D1组镇痛泵：2 μg/kg舒芬太尼；D2组：2 μg/kg舒芬太尼+200 μg右美托咪定。各组分别加生理盐水至200 ml静脉泵入，持续剂量4 ml/h，自控4 ml/h，锁定时间30 min，送患者至麻醉恢复室，继续监测各项生命体征，待生命体征平稳、完全清醒后送回病房。术后VAS评分>5分时，给予氟比洛芬酯50 mg静脉滴注。

为了巩固世家大族地主的自然经济，当时的思想界出现了主张君主“无为”的思潮。在这种情况下，不仅已被破坏的儒家思想不能为之服务，就连刑名家的思想也无法适应。而主张“清静无为”、“虚”、“淡”的老庄思想完全符合当时占经济统治地位的士大夫阶层的利益诉求，受到了他们的欢迎和提倡。《文心雕龙》曰：“迄今正始（240-248），务欲守文，何晏之徒，始盛玄论，于是聃、周当路，与尼父争涂矣。”这里的聃、周指老子和庄子，尼父指孔子。这也标志着以老庄为中心的玄学的兴起。

三是随着教师学术道德意识的提高，韩国高校教师学术道德不端行为有所下降。韩国高校教师学术道德教育实际起步于2011年。2011年，韩国教育部公布了《学术道德建设规划》，2015年又颁布了《研究伦理指南2015版》。伴随着这两个政策文件的实施，高校教师学术道德教育被不断强化，学术道德意识也逐年提升，高校教师学术道德不端行为件数发展趋势也于该时期出现变化。

2.2 3组患者苏醒时间、拔管时间和呛咳发生率比较 3组患者苏醒时间和拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D1、D2组呛咳发生率低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

字面上，数据挖掘(Data Mining，DM)是指从数据集中提取人们感兴趣的知识，这些知识是隐含的、事先未知却潜在有用的信息，提取的知识一般可表示为概念、规则、规律、模式等形式.深入地，维克托·迈尔·舍恩伯格等认为大数据不需要采用随机分析法这样的捷径，而可以采用对所有数据进行分析处理的方法，这种方法具有大量(Volume)、高速(Velocity)、多样(Variety)、价值(Value)的4V特点[4].

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件包进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，定性资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.5 3组不良反应发生率比较 3组患者术后未出现低血压、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

 

表2 3组患者各时间点MAP、HR、SpO2比较

  

指标组别nT0T1T2T3T4MAP/mmHgC组3987.8±7.994.4±6.294.2±5.787.7±7.686.3±6.7D1组4086.3±8.286.2±6.4a86.1±7.5a86.7±6.186.1±7.6D2组3887.4±7.286.6±7.7a86.7±4.5a85.0±8.486.4±8.4HR/(次/min)C组3970.2±8.781.0±7.379.8±7.071.3±6.471.7±8.6D1组4070.4±6.270.3±7.1a70.8±6.3a69.6±6.470.4±6.7D2组3868.0±6.169.6±6.8a69.0±5.7a70.7±7.069.3±6.4SpO2/%C组3996.2±1.799.3±0.893.6±2.696.8±1.596.4±1.7D1组4095.6±1.799.3±0.894.7±2.196.6±1.696.4±1.6D2组3896.2±1.999.5±0.794.5±1.696.3±1.796.2±1.6

注：与C组比较，aP<0.05。

1.3 观察指标 ①观察并记录麻醉前(T0)、气腹后20 min(T1)、拔管时(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)患者平均动脉压(mean artery press，MAP)、心率(heart rate，HR)和脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②苏醒时间(麻醉结束至呼之睁眼)、拔管时间(麻醉结束至拔除气管导管)、呛咳发生情况(呛咳程度分级：无呛咳；轻度，即呛咳持续<1 s；重度，即呛咳持续超过1 s或多次呛咳)。③采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)对患者焦虑情绪进行评估，共20个项目，把20题得分相加得出粗分，再乘以1.25取整数后即得标准分。手术前1 d晚上和术后1、2 d发放调查问卷进行调查。④采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)对患者术后2、6、24、48 h疼痛状况进行评分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。⑤术后镇痛泵按压次数。⑥术后6、24 h舒芬太尼用量。⑦药物不良反应发生情况。

 

表3 3组患者苏醒时间、拔管时间和呛咳发生情况比较

  

组别n苏醒时间/min拔管时间/min呛咳发生情况(n,%)无轻度重度发生率C组39例15.4±3.219.0±3.0259535.9D1组40例16.7±3.020.0±2.7337017.5bD2组38例16.7±2.819.9±3.0317018.4b

注：与C组比较，bP<0.05。

腹腔镜手术气腹的使用、拔管期间气管导管的机械性刺激、口腔分泌物吸引的刺激、术后疼痛等均会引起机体的应激反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平一过性升高，表现为血压升高、心率加快[4]。尤其拔管期气管导管刺激气道易引起呛咳反射[5]。呛咳可引起心动过速、血压升高、心肌缺血、颅内压升高、喉痉挛、支气管痉挛和手术部位的出血等并发症。

 

表4 3组患者各时间点SAS评分比较分)

  

组别n术前术后1d术后2dC组3960.7±5.855.9±7.049.5±5.2D1组4061.3±5.753.0±6.2c46.5±4.1cD2组3860.7±5.750.0±6.5cd44.1±4.1cd

注：与C组比较，cP<0.05；与D1组比较，dP<0.05。

 

表5 3组患者术后各时间点VAS评分比较分)

  

组别n术后2h术后6h术后24h术后48hC组392.0±1.24.1±1.32.5±1.02.4±1.2D1组401.3±1.0e3.6±1.2e2.1±0.9e1.9±1.2eD2组381.2±1.0e3.1±1.0ef1.6±1.1ef1.5±1.1ef

注：与C组比较，eP<0.05；与D1组比较，fP<0.05。

 

表6 3组患者术后镇痛泵按压次数比较次)

  

组别n2h6h24h48hC组391.0±0.83.1±1.34.2±1.45.2±1.8D1组400.6±0.6g2.1±1.3g2.8±1.4g3.5±1.7gD2组380.5±0.6g1.4±1.1gh1.8±1.3gh2.3±1.6gh

注：与C组比较，gP<0.05；与D1组比较，hP<0.05。

2.4 3组术后6、24 h舒芬太尼用量比较 D1、D2组术后6 h、24 h舒芬太尼用量少于C组，且D2组舒芬太尼用量少于D1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

 

表7 3组患者术后6、24 h舒芬太尼用量比较

  

组别n6h24hC组3920.04±3.5169.34±7.25D1组4018.58±3.52i66.10±7.31iD2组3816.97±2.56ij62.85±7.03ij

注：与C组比较，iP<0.05；与D1组比较，jP<0.05。

2.1 3组各时间点MAP、HR、SpO2比较 T0时3组MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与D1、D2组相比，C组T1、T2时MAP、HR增高(P<0.05)；T3、T4时回落至基本正常；各时间点3组SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

2.3 3组患者各时间点SAS、VAS评分和镇痛泵按压次数比较 与术前相比，3组术后1、2 d焦虑评分低于术前，D1、D2 组焦虑评分低于C组(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。术后1、2 d，D1、D2 组VAS评分低于C组，D2 组低于D1组(P<0.05)。见表5。与C组相比，术后D1、D2组镇痛泵按压次数少于C组，D2 组少于D1 组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

右美托咪定是通过激动中枢蓝斑核的α2肾上腺素受体发挥镇静催眠作用，是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，作用于中枢神经的突触前膜和突触后膜，通过抑制钙的内流发挥突触前抑制；通过G蛋白系统降低胞内的cAMP水平，使细胞出现超极化，发挥突触后抑制，降低突触后膜的兴奋性，抑制肾上腺素的释放。临床作用包括镇静、抗焦虑和改善手术期间的心血管稳定性等，呼吸抑制轻微[6]。Lee等[7]研究表明，在麻醉苏醒期输注低剂量瑞芬太尼复合单次剂量的右美托咪定0.5 μg/kg与单独输注低剂量瑞芬太尼相比，有效地减少了血流动力学的波动，减轻了呛咳反射，同时对呼吸无抑制作用。Tufanogullari等[8]研究显示术中辅助输注右美托咪定0.2、0.4和0.7 μg/(kg·h)可分别减少呼气末地氟醚平均浓度19%、20%和22%，研究设定0.2 μg/kg浓度作为维持剂量的右美托咪定，本研究在患者全麻中泵注右美托咪定，在气腹后20 min和拔管时MAP、HR的波动低于对照组。3组氧饱和度、苏醒时间、拔出气管导管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定具有镇静作用，对呼吸影响轻微，其镇静作用降低了气道敏感性，可以有效降低气道反应，减少拔管期呛咳的发生[9]。本研究中使用右美托咪定的患者全麻拔管期呛咳的发生率低于对照组C组。

右美托咪定是通过激动中枢蓝斑核的α2肾上腺素受体，抑制肾上腺素的释放，发挥镇静、镇痛、抗焦虑的作用。有研究结果表明在短小手术中，麻醉前右美托咪定滴鼻给药能够产生较好的预防术后焦虑和躁动的效果[10]。有研究通过对接受牙种植术的患者术前焦虑和术后疼痛的观察，得出焦虑与术后疼痛呈线性关系的结论[11]。本研究中，术中应用右美托咪定的患者术后的焦虑评分、镇痛评分、镇痛泵按压次数和术后舒芬太尼的用量明显低于对照组C组。提示术中应用右美托咪定可以缓解患者术后的焦虑，减轻术后的疼痛，减少阿片类药物用量；术中及术后联用右美托咪定的患者术后的焦虑评分、镇痛评分、镇痛泵按压次数和术后舒芬太尼用量低于术中应用右美托咪定的患者，说明术中及术后联用右美托咪定比仅术中用右美托咪定减轻术后疼痛的效果更好。

（1）自动焊具有较小的焊接热输入，焊接过程相对稳定，焊接变形控制易于手工焊，焊缝轴向收缩量小于手工焊，在50%焊缝厚度前，焊接热循环对焊接变形影响较大，随着焊缝厚度的增加，焊接热循环对焊接变形的影响减弱。

综上所述，术中及术后联用右美托咪定可以有效降低围拔管期的应激反应，增强术后镇痛效果，并且可减少阿片类药物用量，无明显不良反应。

参考文献

[1] Ali A,Altun D,Oguz B H,et al.The effect of preoperative anxiety on postoperative analgesia and anesthesia recovery in patients undergoing laparascopic cholecystectomy[J].J Anesth,2014,28(2):222-227.

[2] Delfino A E,Fuente N D L,Echevarría G C,et al.Effect of acute arterial hypertension on morphine requirements and postsurgical pain[J].J Clin Anesth,2015,27(3):226-232.

[3] Cho C H,Seo H J,Bae K C,et al.The impact of depression and anxiety on self-assessed pain, disability, and quality of life in patients scheduled for rotator cuff repair[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(9):1160-1166.

[4] Keating G M.Dexmedetomidine;a review of its use for sedation in the intensive care setting[J].Drugs,2015,75(10):1119-1130.

[5] Soltani H A,Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sore throat[J].J Clin Anesth,2002,14(1):15-18.

[6] 李烜,姜虹,孙宇.右美托咪定持续静脉注射对甲状腺手术患者全麻恢复期的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(11):1065-1069.

[7] Lee J S,Choi S H,Kang Y R,et al.Efficacy of a single dose of dexmedetomidine for cough suppression during anesthetic emergence: a randomized controlled trial[J].Can J Anesth,2015,62(4):392-398.

[8] Tufanogullari B,White P F,Pexixoto M P,et al.Dexmedeto-midine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables[J].Anesth Analg,2008,106(6):1741-1748.

[9] Park J S,Kim K J,Lee J H,et al.A Randomized Comparison of Remifentanil Target-Controlled Infusion Versus Dexmedetomidine Single-Dose Administration: A Better Method for Smooth Recovery From General Sevoflurane Anesthesia[J].Am J Ther,2016,23(3):690.

[10] Mukherjee A,Das A,Basunia S R,et al.Emergence agitation preven-tion in paediatric ambulatory surgery: A comparison between intranasalDexmedetomidine and Clonidine[J].J Res Pharm Pract,2015,4 (1):24-30.

[11] 刀俊峰,章锦才,宋光保,等.牙列缺损患者种植术前的焦虑水平对术后疼痛感受的影响[J].南方医科大学学报,2014,(4):528-531.