目前，我国儿童白血病的治疗已取得良好效果，儿童急性淋巴细胞白血病(acute lemphoblastic lekumia，ALL)的5年无病生存率已达70%～80%，儿童急性髓系白血病(acute myerloid lekumia，AML)的5年无病生存率已达40%～60%。在小于12个月的婴儿中，白血病约占所有恶性肿瘤的16%，仅次于神经母细胞瘤。婴儿白血病(infant leukima，IL)在肿瘤发生、临床特征、生物学特征及治疗反应方面不同于其他类型的白血病。既往IL由于发病率低、起病急、进展快、化疗并发症多、病死率高等原因，治疗经验较少。本研究对河南省儿童医院诊断的54例婴儿白血病进行回顾分析，为今后改进治疗，提高远期疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年8月至2016年10月河南省儿童医院共诊断IL 54例，其中ALL 25例(B-ALL 24例，T-ALL 1例)，AML 27例，混合细胞白血病2例；男29例，女25例，男女比例为1.6∶ 1。纳入标准：骨髓细胞学检查，骨髓中原始幼稚细胞比例≥30%，且年龄小于1岁者，诊断为IL。

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1.2 检查方法 入院后48 h内所有病例均进行外周血常规检查、骨髓细胞学及组织化学染色、FISH查融合基因、染色体核型分析检查明确诊断。

1.3 化疗方案 参照中华儿科杂志儿童白血病诊疗建议[1-3]，化疗剂量：6个月以内减量1/3，6个月～1岁减量1/4。

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2 结果

共治疗患儿31例，均为化疗。ALL缓解率为75%(9/12)、持续缓解率为41.6%(5/12)，AML缓解率为73.7%(14/19)、持续缓解率42.1%(8/19)，复发患儿多在持续缓解1 a内复发。化疗过程中均有不同程度的胃肠道反应、骨髓抑制、发热等并发症。3例患儿化疗后出现顽固性腹泻、麻痹性肠梗阻，2例治愈，1例胃肠功能衰竭并败血症死亡。2例患儿死于肺部感染，1例患儿死于感染性休克。化疗并发症致死率为12.9%(4/31)。

临床表现多样，88.9%(48/54)患儿发热，74.1%(40/54)伴肝脾肿大，1.9%(5/54)伴中枢神经系统浸润，42.6%(23/54)有骨浸润，3.7%(2/54)有皮肤浸润；外周血白细胞总数≥100×109/L者占40.7%(22/54)。

新生儿期白血病共3例，1例ALL患儿为同卵双胎之一，化疗后已持续缓解4 a。1例ALL合并唐氏综合征，仅给予输注红细胞、血小板对症治疗，2月后复查骨髓象示完全缓解，目前持续缓解7个月。1例AML患儿诊断时有皮肤、中枢神经系统、肝脾及骨浸润，化疗缓解3个月后复发。

54例均应用Fish方法进行融合基因检测，其中MLL基因阳性占37.0%(20/54)，E2A基因阳性占1.9%(1/54)。所有患儿进行染色体核型分析，染色体异常者占33.3%(18/54)，(t 4；11)或(t 9；11)或(t 11；19)阳性者共15例，2例患儿为多倍体，1例为21-三体。

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共诊断婴儿白血病54例，其中ALL 25例(B-ALL 24例，T-ALL 1例)，AML 27例，混合细胞白血病2例。年龄为10 d～11个月，男孩29例，女孩25例。

3 讨论

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IL是指诊断时年龄小于1岁的白血病，包括ALL和AML。IL的临床表现通常为中枢神经系统浸润、外周血白细胞计数升高、明显肝脾肿大。

对本研究患儿进行回顾性分析，和儿童白血病最常见的浸润部位是肝脾、骨一致，本研究患儿亦有较高的肝脾(74.1%)、骨浸润(42.6%)，此外存在皮肤浸润(3.7%)、中枢神经系统浸润(1.9%)，提示IL存在髓外浸润，治疗中需注意髓外白血病的治疗，避免髓外复发。本研究患儿MLL基因阳性占37.0%(20/54)，提示IL患儿多存在MLL融合基因。从临床和生物学上，婴儿ALL可分为2种亚型：MLL-重组型(占婴儿ALL的80%)和MLL-野生型[4]。MLL-重组型婴儿ALL是一种高度侵袭性白血病，常表现为高白细胞和初诊时即有中枢神经系统浸润[5-6]。MLL-野生型婴儿ALL多为较大年龄婴儿，和儿童ALL一样，高表达CD10，多可获得较好的预后[7]。

患儿临床缓解率(ALL 75%、AML 73.7%)，持续缓解率(ALL 41.6%、AML 42.1%)提示临床缓解率高，但持续缓解率低。患儿治疗后多在持续缓解1 a内复发，提示IL早期复发率高。回顾分析这些复发患儿，其中ALL患儿治疗方案多采用第3次修订方案，大剂量阿糖胞苷总剂量低于第4次修订方案(6～8 g/m2比24 g/m2)。而既往研究表明，婴儿MLL-重组型白血病细胞易对泼尼松和门冬酰胺酰耐药，而对阿糖胞苷敏感。因此，传统治疗ALL的方案(以泼尼松、门东酰胺酶、长春新碱、甲氨蝶呤为主)联用蒽环类药物、依托伯苷，特别是阿糖胞苷的强化方案对伴随MLL重组的婴儿ALL可取得较好疗效。Infant-06方案对伴随MLL重组的婴儿ALL，在早期强化治疗阶段，采用AML样方案比传统的ALL样方案效果好。如果将大剂量甲氨蝶呤联合大剂量阿糖胞苷放在晚期强化阶段，仅增加感染和黏膜炎的发生率，却不能提高长期生存率，原因是婴儿ALL的复发多发生在诊断后1～2 a内，即在晚期强化前已经复发，故本研究患儿持续缓解率低考虑可能与早期强化强度低有关。本组患儿中，1例合并唐氏综合征新生儿ALL仅对症治疗后缓解，回顾分析该患儿，对症输血过程中常使用地塞米松预防过敏，考虑可能是对地塞米松反应敏感，亦不排除自愈可能。伴随MLL重组的婴儿AML被定义为一个特定的表型，高表达CD15，90%以上形态学分型为M5或M4，诊断时有高白细胞现象。婴儿AML伴随MLL易位并非不良预后因素。目前婴儿AML多应用标准的儿童AML方案，其预后与普通儿童组AML无明显差别，甚至在有些研究中预后优于儿童AML[8]。

本研究患儿中，化疗并发症致死率为12.9%(4/31)，且均死于感染，故在化疗中一旦出现感染应给予积极强有力的抗感染治疗。3例患儿化疗后出现顽固性腹泻、麻痹性肠梗阻，发生率为9.7%，提示在IL化疗中，应注意肠道功能受损，化疗过程中注意肠道管理、营养支持。

综上，IL易伴肝脾肿大，外周血高白细胞，MLL融合基因阳性，化疗缓解率高，化疗并发症多，但持续缓解率低。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第3次修订草案)[J].中华儿科杂志,2006,44(5):392-395.

[2] 中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第4次修订草案)[J].中华儿科杂志,2014,52(9):641-644.

[3] 中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童急性髓细胞白血病诊疗建议(第4次修订草案).中华儿科杂志,2009,44(11):877-878.

[4] Tomizawa D.Recent progress in the treatment of infant acute lymphoblastic leukemia[J]. Pediatr Int,2015，57(5):911-819.

[5] Tomizawa D,Koh K,Sato T,et al.Outcome of risk-based therapy for infant acute lymphoblastic leukemia with or without an MLL gene rearrangement,with emphasis on late effects:A final report of two consecutive studies,MLL96 and MLL98,of the Japan infant leukemia study group[J].Leukemia,2007,21(11):2258-2263.

[6] Pieters R,Schrappe M,De Lorenzo P,et al.A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99):an observ- ational study and a multicentre randomised trial[J].Lancet,2007,307(9583):240-250.

[7] Moorman A V,Pieters R,Dreyer Z E,et al.Cytogenetics and outcome of infants with acute lymphoblastic leukemia and absence of MLL rearrangements[J].Leukemia,2014,28(2):428-430.

[8] 岳梅,李娟娟,师晓东,等.婴儿白血病[J].中国医刊,2016,51(9):28-32.