食管癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，死亡率高，我国是食管癌高发区，发病率及死亡率达全球一半以上[1]。手术切除是食管癌患者主要治疗方式之一，早期食管癌手术治疗效果较好，5年生存率高达92.6%[2]，大多数患者确诊时病情已发展至局部进展期，失去了直接手术的机会，即使手术，也很难达到完整切除。手术技术及围手术期处理的进步提高了患者的生存率，但是单纯手术治疗并不能改善局部进展期食管癌患者的预后。为了提高切除率，指南[3]推荐，局部晚期食管癌患者可行新辅助放和(或)化疗联合手术，也可行根治性放化疗。但是由于术前分期的准确性有限以及患者意愿等，部分患者有时候更倾向于先手术切除，而且有些医生考虑到新辅助治疗可能会增加手术的风险及并发症而选择先手术，然后根据术后病理结果再决定是否行术后辅助治疗。T4期食管癌患者术后预后差，易发生原位复发和远处转移，本研究旨在探讨影响术后T4期食管癌患者的预后因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月至2014年12月在郑州大学附属肿瘤医院行手术治疗的68例可切除T4期食管癌患者。入组标准：2013—2014年在郑州大学附属肿瘤医院胸外科行食管癌根治术，术后病理分期提示肿瘤侵出外膜(T4)，术后生存时间大于2个月。排除标准：伴有远处转移或肿瘤侵犯主动脉、气管等，心肺功能不能耐受手术。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究经郑州大学伦理委员会审核批准。

1.2 新辅助放化疗 新辅助化疗方案具体如下：顺铂20 mg/m2，第1～3天静脉滴注；紫杉醇70 mg/m2，分别于第1天和第8天静脉滴注。21天为1个化疗周期，行2个周期。同步新辅助放化疗方案具体如下：①新辅助放疗。2.0 Gy/次，5次/周，总剂量为36～40 Gy。②新辅助化疗。多西他赛75 mg/m2，第1天静脉滴注；顺铂25 mg/m2，第1～3天静脉滴注。

1.3 手术方法 所有患者均行完整切除。病变部位在胸上、中段患者，常规行McKeown或微创McKeown手术，用管胃代食管于左颈部手工吻合。少数病变位于胸下段患者行经左胸腔入路(sweet术)行二切口或单切口术式。术中常规行二野淋巴结清扫(左开胸为不完全二野清扫)。

1.4 辅助治疗 术后辅助治疗根据临床医生建议及患者意愿。已行新辅助化疗的患者接受2个周期辅助治疗，用药同新辅助化疗；术前未接受新辅助化疗者接受4个周期辅助化疗，化疗方案同新辅助化疗。术后放化疗：术前未行放疗术后行放疗者，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量为50 Gy；术前已行放疗者放射剂量为20 Gy；化疗方案同新辅助放化疗中化疗方案。

1.5 随访与复查 术后前2 a，每3个月随访1次，以后每半年1次。术后1个月返院行第1次复查。常规复查颈、腹部彩超，胸部CT，血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，如有吞咽不适再行上消化道造影、胃镜等其他检查，必要时行全身骨扫描及PET-CT查看有无全身转移。局部复发：食管床或区域淋巴结复发。远处复发：远处淋巴结或远处器官转移。

20世纪70年代T4期食管癌患者外科治疗主要采取营养造瘘和姑息性切除。随着外科、麻醉技术的不断进步，围手术期的管理逐渐加强，T4期食管癌患者手术切除率逐渐提高，但患者生存率依然不高，据文献报道，T4期食管癌患者5年生存率为0%～35%[4-8]。尽管T4期食管癌患者手术后预后差，但是在可切除食管癌患者中，手术治疗仍是可行的。Vincent等[9]研究发现，109例可切除T3/4食管癌患者，其中57例接受了新辅助放化疗，52例接受了术后辅助放化疗，75例患者接受了根治性放化疗，结果手术加放化疗组(术前+术后放化疗)患者与根治性放化疗组相比有更低的肿瘤复发率、更高的3年DFS和OS(均P<0.05)，这提示关于可切除T3/4期食管患者，手术治疗依旧重要。

2.1 患者术后状况 全组随访至2017年12月，68例患者中，其中男23例，女45例；胸上、中、下段分别为8、32、28例。患者年龄为42～81岁，中位年龄为62岁。其中9名患者接受了新辅助化疗，2名行新辅助放化疗，余术前未接受治疗。其中10名患者行电视胸腔镜术式，余均行开放手术。术中共清扫淋巴结1 035枚，平均清扫淋巴结14.5枚(2～37枚)，术后病理提示有淋巴结转移者42例，26例淋巴结阴性。N分期：N0～N3分别为26、21、14、7例。术后病理：均提示肿瘤侵出外膜，病理切缘阳性1例。生存22例，死亡46例。生存的22名患者中3例患者带瘤生存，其中1例发生了腹膜后淋巴结转移，1例肺转移，1例发生了肝、肺转移。死亡患者中14例单纯局部复发，21例发生了局部复发伴远处转移，1名死于心脏病发作。远处转移以肝转移、肺转移、骨转移多见。术后吻合口瘘2例，均愈合出院。

2 结果

1.6 统计学方法 生存时间(overall survival，OS)从手术日期到死亡或随访截止时间，无病生存时间(disease free survival，DFS)时间从手术日期到肿瘤复发或转移时间。采用SPSS 23.0软件，用Kaplan-Meier法计算OS及DFS，并用Log-rank法检验；Cox模型进行单因素及多因素分析，采用χ2检验分析不同治疗方式对生存率的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

食管癌患者预后差的主要原因大致分为两方面，一是术前分期准确性不高，患者未接受规范化治疗；二是肿瘤侵袭性强，术后易局部复发或远处转移。有文献显示，在复发的患者当中，一半以上发生在术后1 a以内[10]。本研究中，全组患者1、3年无病生存率分别为62.4%、42.8%，中位DFS为17个月，超过了三分之一患者术后1 a内肿瘤出现了进展，因此做到肿瘤的R0切除及控制术后复发或转移是提高生存期的关键。关于T4期食管癌，单独手术达到完全R0切除的概率不高，即使能够达到R0切除，5年生存率也很难达到20%。研究显示，新辅助放化疗/化疗能够提高局部晚期可切除肿瘤的切除率以及延长患者生存期[11-14]。然而本研究显示，术前新辅助治疗未能给患者带来OS获益(P=0.235)，同时也不能带来DFS获益(P=0.145)。可能原因如下：本研究范围内患者，接受新辅助治疗的人数较少，全组68例，仅11例接受了新辅助治疗，10例接受了新辅助者化疗，1例接受新辅助放化疗；全组患者人数有限，也可能造成新辅助治疗差异无统计学意义。

在降低术后复发率及提高术后生存期方面，研究发现，术后辅助性治疗能提高进展期食管癌患者OS、延长患者DFS[15-18]。Chen等[15]回顾性分析了福建省肿瘤医院1993年1月至2007年3月1 715例行食管癌扩大切除+三野淋巴结清扫术患者，结果显示术后放疗可显著改善淋巴结阳性(P=0.001)，转移淋巴结≥3个(P=0.001)，T4或Ⅰ、Ⅳ期(P=0.000)食管癌患者5年OS。于舒飞等[16]在一项研究中，术后放疗组与单纯手术组相比，术后放疗能显著提高患者OS(P=0.003)；无论是PN1还是PN2～3(P=0.001)，术后放疗都能提高患者无病生存时间(均P<0.05)。Lyu等[17]研究发现，术后辅助化疗能延长术后淋巴结阳性患者3年生存率(58.9%∶ 47.7%，P=0.031)；Zhang等[18]研究发现术后辅助化疗能够提高患者3年OS(P=0.013)及无病生存期(P=0.006)。本研究中，与单纯手术患者相比，术后辅助放疗和(或)化疗不能提高患者OS及DFS(均P>0.05)，可能是患者本身T分期较晚，且食管癌淋巴结存在着微转移问题，常规病理诊断技术在确诊微转移方面作用有限，从而造成术后分期不准确；本研究病例较少，也可能造成统计误差。

 

表1 生存率Cox单因素及多因素分析

  

变量n单因素HR(95%CI)P多因素HR(95%CI)P性别 女4511 男230.364(0.344～1.480)0.3640.696(0.319～1.518)0.363病变部位 上段811 中段320.812(0.273～2.416)0.7080.649(0.194～2.175)0.484 下段280.728(0.335～2.875)0.6870.552(0.164～1.860)0.338分化程度 低4211 中170.463(0.141～1.518)0.2040.040(0.134～1.793)0.274 高91.072(0.408～2.814)0.8881.145(0.384～2.354)0.462术前辅助治疗 无5711 有110.488(0.150～1.593)0.2352.240(0.505～9.940)0.289淋巴结状态 阴性2611 阳性426.127(2.359～15.91)0.0002.962(1.007～8.712)0.049有无转移 无3311 原位复发2114.12(4.878～40.89)0.00022.41(5.427～92.50)0.000 复发伴转移149.072(3.330～24.72)0.00010.11(2.670～38.25)0.001术后辅助治疗 无2411 有440.903(0.450～1.813)0.7750.578(0.251～1.333)0.199淋巴结清扫数/枚 >143411 ≤14341.123(0.579～2.178)0.7320.974(0.423～2.241)0.950

基于摩擦纳米发电机的自驱动微系统…………………………………………………陈号天，宋宇，张海霞 24-5-28

 

表2 无瘤生存率Cox单因素及多因素分析

  

变量n单因素HR(95%CI)P多因素HR(95%CI)P性别 女4511 男230.748(0.360～1.552)0.4350.823(0.385～1.759)0.616病变部位 上段811 中段320.964(0.324～2.866)0.9470.588(0.180～1.920)0.379 下段281.079(0.358～3.257)0.8920.518(0.158～1.703)0.279分化程度 低4211 中170.965(0.369～2.527)0.9420.654(0.192～2.231)0.498 高90.484(0.198～1.183)0.1111.175(0.432～3.193)0.752术前辅助治疗 无5711 有110.416(0.127～1.356)0.1450.452(0.117～1.746)0.250淋巴结状态 阴性2611 阳性426.441(2.474～16.773)0.0006.444(2.388～17.392)0.000术后辅助治疗 无2411 有440.968(0.483～1.938)0.9261.040(0.496～2.183)0.917淋巴结清扫数/枚 >143411 ≤14341.099(0.567～2.132)0.7791.671(0.793～3.522)0.177

3 讨论

摊铺过程的质量控制应首先从摊铺设备抓起，如果条件许可，应尽量选用性能稳定、技术先进的摊铺机，全套设备尽量使用相同品牌。面层施工必须全幅摊铺，采用浮动基准梁控制摊铺厚度和平整度。当路面滞水时，应暂停施工；气温低于10℃时，应停止摊铺；气温低于15℃时，应控制沥青混凝土的最大运距，以保证碾压温度在规定的范围之内；未经压实即遭雨淋的沥青混凝土应全部清除，更换新料。

本研究选取的是2013—2014年期间行手术治疗的患者，所有患者3年生存率为41.5%，中位生存期为25个月，总体生存较差。

2.3 术后无病生存率 全组患者术后1、3年DFS分别为62.4%、42.8%，中位DFS为17个月。Cox单因素分析提示患者术后病理淋巴结阳性与DFS有关(均P<0.001)；患者性别、年龄、病变部位、肿瘤分化程度、术前有无新辅助治疗、术后有无辅助治疗、淋巴结清扫个数与DFS无关(P>0.05)。Cox多因素分析，术后病理淋巴结阳性是影响患者DFS的独立因素。与术后病理淋巴结阴性患者相比，淋巴结阳性患者肿瘤复发或转移风险增高6.441倍(95%CI：2.474～16.77，均P<0.001)。见表2。

德州市齐河、禹城、临邑等引黄灌区上游县市，由于引水含沙量高，清淤过的河道使用3～5年就必须清淤一次，甚至需要一年一清，否则就无法引水，迫切需要建立长效机制。

2.2 术后生存率 全组患者术后1、3年生存率分别为71.6%、41.5%，中位生存期为25个月(95%CI：16.2～33.7)。Cox单因素分析提示患者术后有无局部复发或转移、术后病理淋巴结有无转移与OS有关(均P<0.001)；患者性别、年龄、病变部位、肿瘤分化程度、术前有无新辅助治疗、术后有无辅助治疗、淋巴结清扫个数与OS无关(P>0.05)。Cox多因素分析，术后有无局部复发或转移、术后淋巴结有无转移是影响患者生存率的独立因素。与术后淋巴结阴性患者相比，淋巴结阳性患者死亡风险增高6.127倍(95%CI：2.359～15.91，P=0.000)；与术后肿瘤无进展患者相比，术后发生局部复发患者死亡率升高14.12倍(95%CI：4.878～40.89，均P<0.001)，局部复发加远处转移患者死亡率升高9.072倍(95%CI：3.330～24.72，均P<0.001)。见表1。

本研究发现，T4期食管癌术后，淋巴结阳性是患者OS及DFS的独立影响因素(均P<0.001)，与术后淋巴结阴性患者相比，淋巴结阳性患者OS及DFS更差。本研究患者随访期内，超过一半出现了局部复发或远处转移，术后出现局部复发或远处转移也是影响OS的独立因素(均P<0.001)，出现局部复发或转移的患者OS更低。

本研究也存在一定的局限性。首先选取的患者数量有限，本研究中共纳入68例；其次，本研究随访时间过短，仅能做3 a生存分析；本研究为回顾性分析，需要有多中心前瞻性临床实验以及更长时间的随访来证实。

让我们回到“der Morgenstern ist die Venus”这个句子上来。此处“ist”的确不是传统意义上的系词，而是一个类似于“killed”的关系词，即带有两个空位的概念词，它本身作为质料的一部分构成了对无序的相等关系的表达：“( ) ist ( )”，此时它的前后只能填入专名。

基于STM32的嵌入式远程视频监控系统设计………………………………马跃辉, 冀保峰, 程一淼,等(52)

T4期食管癌患者术后预后差，手术作为可切除T4期食管癌患者来说仍是可选择治疗方式。关于T4期食管癌患者规范化治疗，尚需要大样本前瞻性随机临床研究来确定。

参考文献

[1] 左婷婷,郑荣寿,曾红梅,等.中国食管癌发病状况与趋势分析[J].中华肿瘤杂志,2016,38(9):703-708.

[2] 邵令方,陈宇航,高宗人,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J].肿瘤学与转化医学(英文),2002,1(2):44-46.

[3] Rice T W,Ishwaran H,Blackstone E H,et al.Recommendations for clinical staging (cTNM) of cancer of the esophagus and esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging manuals[J].Diseases of the Esophagus,2016,29(8):913-919.

[4] 张合林,刘瑞林,石彦涛,等.胸段食管癌切除术患者的预后分析[J].中华肿瘤杂志,2009,31(7):541-545.

[5] Chen J,Pan J,Zheng X,et al.Number and location of positive nodes,postoperative radiotherapy,and survival after esophagectomy with three-field lymph node dissection for thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2012,82(1):475-482.

[6] 祝淑钗,宋长亮,沈文斌,等.食管癌根治性切除术后患者预后的影响因素分析[J].中华肿瘤杂志,2012,34(4):281-286.

[7] Shimoji H,Karimata H,Nagahama M,et al.Induction Chemotherapy or Chemoradiotherapy Followed by Radical Esophagectomy for T4 Esophageal Cancer: Results of a Prospective Cohort Study[J].World J Surg,2013,37(9):2180-2188.

[8] 胡祎,郑斌,戎铁华,等.Ⅲ期胸段食管鳞癌根治切除术后预后因素分析[J].癌症,2010,29(2):190-195.

[9] Vincent J,Mariette C,Pezet D,et al.Early surgery for failure after chemoradiation in operable thoracic oesophageal cancer.Analysis of the non-randomised patients in FFCD 9102 phase III trial: Chemoradiation followed by surgery versus chemoradiation alone[J].Eur J Cancer,2015,51(13):1683-1693.

[10] Osugi H,Takemura M,Higashino M,et al.Causes of death and pattern of recurrence after esophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus[J].Oncol Rep,2003,10(10):81-87.

[11] Brusselaers N,Mattsson F,Lagergren J.Hospital and surgeon volume in relation to long-term survival after oesophagectomy: systematic review and meta-analysis[J].Gut,2013,63(9):1393-1400.

[12] Allum W H,Stenning S P,Bancewicz J,et al.Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer[J].J Clin Oncol,2009,27(30):5062-5067.

[13] Ronellenfitsch U,Schwarzbach M,Hofheinz R,et al.Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma:systematic review with meta-analysis combining individual patient and aggregate data.[J].Eur J Cancer,2013,49(15):3149-3158.

[14] Shapiro J,Lanschot J J B V,Hulshof M C C M,et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial[J].Lancet Oncol,2015,16(9):1090-1098.

[15] Chen J,Zhu J,Pan J,et al.Postoperative radiotherapy improved survival of poor prognostic squamous cell carcinoma esophagus[J].Ann Thorac Surg,2010,90(2):435-442.

[16] 于舒飞,章文成,肖泽芬,等.胸中段淋巴结阳性食管癌术后放疗的临床意义[J].中华放射肿瘤学杂志,2016,25(4):332-338.

[17] Lyu X,Huang J,Mao Y,et al.Adjuvant chemotherapy after esophagectomy: is there a role in the treatment of the lymph node positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma?[J].J Surg Oncol,2014,110(7):864-868.

[18] Zhang L,Li W,Xiao L,et al.Adjuvant chemotherapy with paclitaxel and cisplatin in lymph node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].中国癌症研究(英文版),2017,29(2):149-155.