急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)作为一种常见的外科疾病，多以急性腹痛为临床表现，是由于多种原因导致胰酶激活，继发胰腺局部炎症，严重者可伴有全身一系列并发症。随着对胰腺炎发病机制及治疗过程的研究和探索，国内外已经制定了一系列指南和专家共识[1]，尤其是营养支持方面，突破了以往的传统方法。轻型AP患者应尽早恢复经口进食，一旦腹痛、恶心、呕吐等症状好转，便可尝试经口进食；对于重型AP患者，建议早期肠内营养，以预防肠道菌群失调导致的感染以及肠道黏膜萎缩的发生。肠内营养的实施方式常见的有经鼻胃管和经鼻肠管，虽然两者的疗效和安全性类似，但是鼻胃管置入后，患者耐受性较差，导致胃排空障碍风险大，故早期置入鼻肠管并进行肠内营养显得尤为重要。由于经鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养的疗效和安全性类似，本研究采用间断注水法进行留置鼻空肠管，探讨其可行性。

2.2.3 气切换药。气切伤口每日用碘伏棉球消毒，范围大于10 cm×10 cm，并用无菌纱布放于气切伤口处，保证其清洁干燥。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5—8月于郑州大学第一附属医院急诊外科就诊的40例需肠内营养的急性胰腺炎患者，采取间断注水法盲插螺旋鼻肠管。其中，男24例，女16例；年龄为18～65岁。本研究已通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 置管时机 患者可配合，生命体征状态平稳，胃肠道功能恢复(腹胀缓解，有饥饿感、排气、排便)后置入螺旋型鼻肠管。

1.3 置管操作方法 采用总长度为145 cm的CHIO型复尔凯螺旋鼻肠管，其头端是长约23 cm，半径约1.5 cm的具有记忆功能的螺旋盘绕状圆环管道，管材是不透射线的聚氨酯。置入螺旋型鼻肠管方法：操作前对患者进行评估，通过沟通和解释，使患者及家属对肠内营养的重要性及螺旋型鼻肠管置入方法具有充分了解并愿意配合。操作者协助患者取半卧位，使用石蜡油润滑整段引导导丝以及鼻肠管前端螺旋盘绕的圆环后，将引导钢丝全部置入鼻空肠管内[2]，且保证钢丝末端与鼻空肠管连接头固定牢固。然后缓慢推送螺旋型鼻肠管，犹如胃管置入。确定螺旋型鼻肠管在胃内后，使用注射器抽取温开水20 ml从带导丝的注水口推入，注水的同时，嘱患者继续做吞咽动作缓慢推送鼻肠管，如遇阻力放慢速度，退出少许，继续边注水边推进，待鼻肠管过幽门到达十二指肠的降部、水平部(约75 cm)时，继续推进，在95～105 cm处，将导丝全部拔出，悬空固定于患者耳垂处，告知患者每间隔1～2 h通过注射器注入温开水20 ml，一旦有腹胀、恶心、呕吐等情况立即停止注入，第2天用影像学方法复查鼻肠管最终位置，若管端到达屈氏韧带及以下则认为操作成功，并开始肠内营养。

1.5 观察指标 观察操作和留置螺旋形鼻肠管过程中并发症的发生情况，如鼻咽部、上消化道是否出现出血或穿孔、呼吸困难、误吸情况等，以及之后患者腹胀、恶心、呕吐较前是否加重。统计操作成功的患者例数并记录管端最终的位置、操作所用时间、鼻肠管留置时间以及患者带管的耐受程度、鼻肠管有无移出等情况。

1.4 影像学判断 鼻肠管置入后，通过X线立位腹平片或腹部CT验证管端位置，管端位于屈氏韧带及以下则认为操作成功，否则操作失败。立位腹平片显示鼻肠管影走形沿胃大弯或胃小弯下行至第3、4腰椎右侧向左行8～9 cm再向上2～3 cm后可认为到达空肠远端。CT判定标准为CT上显示食管-胃-十二指肠-空肠可见导管影[3]。

2 结果

实验结果如图6所示。由图6可知,粉红噪声对算法的影响最小,白噪声影响最大。从趋势上看,算法随着信噪比的减小,检测错误率逐步上升。当信噪比达到25 dB或更高时,算法在不同环境下的错误率可以保证在20%以内,说明算法对不同噪声环境的鲁棒性良好。

禁食是胰腺炎传统治疗中的重要环节，进食会刺激胰腺分泌，加重胰腺及其他脏器的损伤。但研究显示，禁食超过36 h，肠道吸收功能下降；禁食7 d以上，肠道黏膜便开始萎缩，肠道通透性增加。脱落的肠道细胞若不能得到及时清除，肠道菌群及内毒素发生移位，会诱发全身炎症反应综合征，导致继发的全身感染甚至其他器官功能衰竭[6]。同时，禁食后，随着患者所需的液体量及能量增加，会逐渐加重患者的经济负担以及潜在的逆反心理，导致医患矛盾。此外，长时间的肠外营养会导致患者一些微量元素的缺乏、静脉导管堵塞、感染、血栓、血肿的发生，且不利于患者营养吸收。多项研究表明早期肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，缓解全身炎症反应，减少手术干预以及多器官功能衰竭的发生，缩短住院天数，降低病死率[7]。合理的营养支持虽不能缩短疾病的自然病程，却可提高机体免疫力，改善营养状况，有利于后期损伤组织的修复，已成为AP综合治疗的重要组成部分[8]。肠内营养临床获益主要体现在AP病程的中后期阶段，因此临床上早期开始肠内营养非常重要。

3 讨论

目前临床上螺旋型鼻肠管置入的方式有很多，例如床旁盲置法、胃镜引导法、超声引导法、X线引导法、以电磁导航下放置等。床旁盲置既操作简便，又节约费用，且免去辐射或内镜对机体损伤，故临床上对其具体操作方法探讨颇多，可推行的有三导丝法、多导丝法、推进法、应用电针低频刺注气主动置管法、留置导丝被动等待法、被动等待结合补救法、间歇刺激双侧足三里及上巨虚穴、增加置管深度以及应用促进胃肠动力药物等[10-13]。间断注水法借助螺旋形鼻肠管本身的特点，导丝以及水的重力引导作用，通过早期间断注射温开水，一方面可以补充胰腺炎早期体液丢失，促近肠道蠕动，另一方面可以减轻患者逆反的进食心理，缓解焦虑情绪，减轻患者的经济负担。

1月18日，内蒙古9项节水灌溉技术地方标准通过了有关专家的审定，分别是《玉米中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《紫花苜蓿中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《中心支轴式喷灌机运行与管理规程》《青贮玉米中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《大豆半固定式喷灌水肥管理技术规程》《马铃薯膜下滴灌水肥管理技术规程》《玉米膜下滴灌水肥管理技术规程》《膜下滴灌系统运行管护与操作规程》《加工番茄起垄覆膜沟灌技术规程》。这些标准体现了技术的先进性和实用性，具有水利与农业、农机技术相结合的特点。能够起到指导地方生产实践，提高自治区喷滴灌和沟灌用水管理和施肥管理的作用。

40例患者中一次置入成功35例，两次置入成功3例，总体成功率为95%。其中，29例管端位于空肠上段，9例管端位于十二指肠升部。2例失败患者，尝试胃镜辅助操作，最终成功置入空肠内。40例患者平均操作时间为(23±4)min，留置螺旋形鼻肠管的时间为(22±4)d，留置深度为(100±8)cm。操作及导管留置过程患者耐受良好，实施肠内营养顺利，无消化道出血、穿孔或呼吸困难并发症的发生，且置入鼻肠管后患者腹胀、恶心、呕吐并未加重，无中途被迫拔管者。

虽然目前相关研究表明在胰腺处于炎症状态时，通过鼻胃管与通过鼻胃管进行肠内营养对胰腺分泌的刺激程度大致相当，且鼻胃管置入操作更为简便。但考虑到患者呕吐误吸，以及机体的能量需求，鼻肠管仍是临床上重型AP实施肠内营养的最主要方式。且置入位置距离幽门越远影响则越小，若距幽门超过90 cm可认为基本对胰腺无刺激，还可避免头相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激[9]。

急性胰腺炎是胰腺内胰酶被激活、胰腺自身消化并迅速进展为全身炎症反应的综合征，是可导致胰腺广泛炎症、坏死及多器官功能衰竭的临床危重疾病。目前其治疗主要集中在一般治疗、早期液体复苏、抗生素的应用、脏器功能支持、早期肠内营养、局部并发症以及手术等方面。一般治疗包括禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抑酸、抑制胰酶的分泌[1]，目前可以明确改善患者预后的治疗有液体复苏和肠内营养[4]。AP发生时常伴随第三空间水分的丢失，患者易出现低血容量，由于机体优先保障重要器官如心、脑、肾的供血，导致肠道出现缺血缺氧，损伤肠黏膜屏障。当液体复苏时，机体缺血再灌注又激发炎症级联反应，导致肠道损伤进一步加重，因此早期液体复苏在AP急性期治疗中显得尤为重要[5]。

螺旋型鼻肠管在放置前润滑导丝以及鼻肠管前端，减少拔除导丝时导丝与鼻肠管的摩擦力，降低了鼻肠管移出的风险[2]。放置时借助导丝以及水的重力引导作用，减少了以往盲置方法中导丝在胃内盘悬的概率，更利于到达幽门。即使导丝抽出后鼻肠管盘在胃里，其螺旋状设计的圆盘仍可刺激胃壁产生蠕动和环抱推力作用，促使鼻肠管头端直指幽门。当注入水时，在水的重力引导下更能快速到达幽门。当鼻肠管头端进入幽门时，借助向前的推力和幽门的收缩力，鼻肠管可顺利通过幽门[14]。此外，该管的螺旋型圆盘设计可刺激消化道的逆蠕动波而产生逆推力，综合肠道的环周作用，可防止导管后退，达成置管目的。

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本研究中，即使鼻肠管盲插后最初未达到理想位置，通过间断注入一定量的温开水，刺激患者自身胃肠动力，也有助于鼻肠管下行通过幽门进入小肠，且鼻肠管的螺旋状头部可锚定在肠内，不易移位。其中2例失败，1例经CT证实患者钩型胃，自身的胃十二指肠解剖位置差异造成了鼻肠管不利于通过幽门。1例考虑为患者胰腺炎症渗出严重，侵及幽门及十二指肠，造成胃窦幽门动力不足，鼻肠管刺激致使幽门水肿，最终在胃镜辅助下置入成功。但大多数患者接受间断注水法置入螺旋鼻肠管顺利，未加重患者腹胀、恶心、呕吐，操作及鼻肠管留置过程患者耐受良好，实施肠内营养顺利。

综上，采用间断注水法在急性胰腺炎患者中留置螺旋型鼻肠管安全、有效、可行，患者耐受良好，患者及家属均易接受，且能尽早开始肠内营养，减少患者痛苦和经济负担，有利于胰腺炎的康复，可在临床推广。

参考文献

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