研究显示，炎症、营养不良、心血管钙化与维持性腹膜透析(CAPD)患者心血管疾病(CVD)的发生、发展密切相关，三者联合应用可更好地预测CAPD患者的全因死亡和心血管死亡[1]。脂联素(Adiponectin，ADPN)是由脂肪组织分泌的细胞因子，具有改善患者炎症、营养不良、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等作用，而这些都是血管钙化的高危因素。目前关于ADPN与炎症、营养不良、血管钙化三者关系的研究较少，且说法不一。本研究通过探讨CAPD患者ADPN与炎症、营养不良、血管钙化的相关性，旨在评价APDN在预测CAPD患者发生血管钙化风险方面的临床价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2017年1－6月在我院腹透门诊随访的CAPD患者130例。CAPD患者满足以下条件：(1)慢性肾脏病(CKD)5期，CAPD＞3个月，透析剂量6～8 L/d，向患者充分告知研究情况并签署知情同意书。(2)排除标准：糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病、免疫性疾病，使用胰岛素、激素或免疫抑制剂，1个月内发生过感染、急性心脑血管事件。其中男59例，女71例，年龄20～76岁，平均(44.3±15.7)岁。原发病为慢性肾小球肾炎69例，良性肾小动脉硬化症(高血压肾病)45例，梗阻性肾病10例，慢性间质性肾炎4例，乙肝相关性肾炎1例，多囊肾1例。根据是否合并血管钙化分为钙化组和非钙化组。

1.2 方法

搜集CAPD患者的临床资料，包括性别、年龄、透析龄、体质量指数(BMI)。采集清晨空腹静脉血4 mL，静置30 min后，1 500 r/min离心10 min，取血清标本，置－20 ℃冰箱保存备用。采用Beckman全自动生化分析仪检测血清白蛋白(Alb)、血糖(Glu)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。ELISA法检测ADPN及炎症因子C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等。

1.3 血管钙化评价标准

(1)主动脉弓钙化：行胸部X线检查，采用Inoue等[2]评定方法，按主动脉弓钙化程度分0～3级，1级以上考虑存在钙化。(2)心脏瓣膜钙化：采用Siemens心脏彩色超声仪，以二尖瓣或主动脉瓣有＞1 mm的强回声定义为心脏瓣膜钙化。(3)腹主动脉钙化：行腹部侧位X线检查，应用Kauppila 24点动脉钙化评分法，评分范围为0～24分，1分及以上即认为存在钙化[3]。

2）树体萌芽期及时使用杀菌剂（推荐使用菌毒清、噻霉酮等，不能使用腐蚀性强的杀菌剂，以免影响愈伤组织形成）涂抹保护受冻部位，防止其他病害侵染。

1.4 统计学处理

城市水业国际化程度进一步加大，国内水务企业面临外资强大的竞争压力，必须按照市场化、产业化的要求，有效整合国内分散的城市供排水及污水处理等资源，通过吸纳社会各方资金，组建大型水务集团，进行跨区域经营。同时，要认真分析、借鉴国外水务企业的先进经验和技术，努力培养熟悉水务市场的各类人才，加快城市供排水和污水处理企业改制的各项工作，完善国内水务企业的公司治理结构，不断提高国内水务企业技术、管理、经营和服务水平，强化其市场竞争主体地位和竞争能力。

2 结果

2.1 分组情况

钙化组患者血清ADPN与HDL呈正相关(P＜0.05)，与 CRP、 IL-6、 TNF-α呈 负 相 关 (P＜0.05或0.01)，而与年龄、透析龄、BMI、Alb、Glu、TC、TG、LDL无显著相关性(P＞0.05)。详见表2。

2.2 钙化组与非钙化组的临床和生化特点比较

钙化组患者年龄、透析龄大于非钙化组，差异有统计学意义(P＜0.05或0.01)，与非钙化组相比，钙化组患者血清TG、CRP、IL-6、TNF-α水平显著升高(P＜0.05或0.01)，而血清Alb、HDL、ADPN显著降低(P＜0.05或0.01)，两组患者性别、BMI、血清Glu、TC、LDL差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

 

表1 钙化组与非钙化组各项指标的比较 (±s)

  

与非钙化组相比：aP＜0.05，bP＜0.01

 

组别钙化组非钙化组钙化组非钙化组n 年龄/岁 透析龄/月81 49 81 49 55.71±14.12 40.34±10.22 b男/例(%)39(48.15)24(48.98)40.63±21.52 32.34±18.71 2.18±1.01 2.06±0.85 BMI/(kg/m)20.60±2.72 20.33±3.122Alb/(g/L)a 2.28±0.92 1.76±0.64b1.16±0.43 1.39±0.49 b 36.92±4.13 39.41±3.84 b Glu/(mmol/L)5.16±0.82 5.25±0.66 TC/(mmol/L)5.26±1.29 5.42±1.46 6.29±2.80 5.03±2.34b13.21±4.36 11.73±3.83a8.71±2.83 6.49±3.02b13.63±3.72 15.19±4.03 a

2.3 钙化组血清ADPN与血脂及炎症因子的相关性分析

CAPD患者中有81例(62.3%)发生血管钙化，为钙化组；49例(37.7%)未发生血管钙化，为非钙化组。主动脉弓钙化、心脏瓣膜钙化、腹主动脉钙化的发生率分别为42.0%(34/81)、28.4%(23/81)、32.1%(26/81)。在心脏瓣膜钙化患者中，二尖瓣钙化、主动脉瓣钙化、两者均钙化的发生率分别为43.5%(10/23)、26.1%(6/23)、30.4%(7/23)。

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( ±s)表示，采用两组独立样本的t检验，指标间的相关性采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

 

表2 钙化组血清ADPN与血脂及炎症因子的相关性分析

  

r 值P 值-0.103 0.426-0.175 0.126 0.201 0.174 0.162 0.219-0.142 0.320 0.206 0.122-0.113 0.424 0.317 0.019 0.083 0.447-0.391 0.001-0.236 0.025-0.554 0.009

3 讨论

高龄、高透析龄、营养不良是维持性血透(MHD)患者发生血管钙化的危险因素[2]。本研究显示，CAPD钙化组患者年龄、透析龄高于非钙化组，血清Alb低于非钙化组，差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)，提示高龄、高透析龄、低蛋白血症与CAPD患者血管钙化有关。

CVD是CAPD患者技术失败和死亡的首要原因。在影响终末期肾病(ESRD)患者发生CVD的众多危险因素中，除糖尿病、高血压、脂代谢异常等常见因素外，血管钙化的危害更为严重[4]。而血管钙化的严重程度可以预测CVD的发生率和病死率[5]。Wang等[6]研究显示，80%以上的CAPD患者存在血管钙化，其中心脏瓣膜钙化发生率＞33%。尹飞挺等[7]研究发现，27.3%的CAPD患者合并腹主动脉钙化，而且得出了腹主动脉钙化是CVD的独立预测因素。洪雯霞等[4,8]认为，主动脉弓钙化是CVD的独立预测因子。本研究显示，130例CAPD患者中，62.3%发生血管钙化，低于文献[6]的报道，可能原因是年龄、透析龄、样本量等的差异，以及长期低钙腹透液的使用改善了钙磷代谢，从而可能减少血管钙化。本研究中，主动脉弓钙化、心脏瓣膜钙化、腹主动脉钙化的发生率分别为42.0%、28.4%、32.1%，与上述文献[4,6-8]报道的发生率接近。

最后，同伴反馈的再分类。 梳理同伴反馈内容和功能分类的相关文献后发现：①学者们将表达支持/反对同伴写作文本的评论单独列为一类，如，评价反馈、情感反馈和验证反馈； ②对同伴反馈内容分类的研究较多且比较系统，对功能分类的研究较少且系统性不强； ③同伴反馈按内容的分类存在与功能分类诸多重叠现象，如表扬、批评、鼓励反馈等。 而且，不论是同伴反馈内容的分类还是功能的分类，都是体现反馈的两大方面：激励和提供信息。 因此，本文整合学者们对于反馈内容和反馈功能的分类，避免以往分类的重叠部分。

血管钙化的关键环节是血管平滑肌细胞(VSMC)向成骨样细胞发生表型转化(转分化)。血管钙化与炎症关系密切，炎症细胞激活后释放的炎症因子通过触发血管壁的氧化级联反应，诱导VSMC表型转化从而启动骨形成过程，最终导致血管钙化。CRP是反映炎症状态的指标。研究表明，CRP＞ 1 mg/L的MHD患者血管钙化的发生率显著高于CRP＜ 1 mg/L患者，提示CRP与血管钙化之间密切相关[9]。炎症反应时，机体产生的炎症因子IL-6可促进RANKL信号通路依赖的成软骨细胞基因的表达，从而启动血管钙化[10]。TNF-α与血管钙化密切相关，可经cAMP、OPG/RANKL、PKC/MAPK等多种信号通路促进VSMC转分化为成骨细胞，从而引起血管钙化[11-12]。我们的研究表明，CAPD患者中，钙化组血清CRP、IL-6、TNF-α显著高于非钙化组，提示CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子与CAPD患者血管钙化密切相关。

各地湖泊管理单位根据自身情况建立了相应的高邮湖湖泊巡查网络，完善巡查制度，湖泊巡查工作有序开展，为维护湖泊良好的水事秩序，对控制涉湖违法水事案件的发生起到了积极显著的作用。

ADPN是由脂肪细胞分泌的细胞因子，在体内以两种状态存在，具有生物活性的ADPN分子量较大，具有抑制炎症反应、改善脂代谢、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗等作用。HDL是CVD的保护性因子，TG升高是CAPD患者脂代谢的主要特点。本研究表明，与非钙化组比较，钙化组HDL明显下降，TG明显升高，提示脂代谢紊乱与血管钙化相关；钙化组患者血清ADPN与HDL呈正相关，提示ADPN可能通过改善脂代谢，从而抑制血管钙化。研究表明，ADPN一方面可通过抑制巨噬细胞的吞噬活性及脂多糖刺激的 TNF-α的表达，从而抑制炎症的早期反应；通过诱导巨噬细胞前体的细胞凋亡、降低细胞间粘附分子的表达，从而抑制炎症的慢性持续过程[13]。另一方面，ADPN可诱导白细胞分泌IL-10、IL-1RA等抗炎性因子，从而抑制炎症反应[14]。本研究中，钙化组患者血清ADPN低于非钙化组，钙化组患者血清ADPN与CRP、IL-6、TNF-α呈负相关，提示ADPN可以作为一种负性炎症指标评价CAPD患者的炎症状态，预测CAPD患者血管钙化的风险。本研究结果表明，ADPN可能通过抑制CAPD患者的炎症反应、改善脂代谢，从而抑制血管钙化。

参考文献：

[1]周艳,方炜,严豪,等.炎症、营养不良、瓣膜钙化指标联合预测腹膜透析患者全因死亡和心血管死亡的价值[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(9):1322-1328.

[2]Inoue T,Ogawa T,Ishida H,et al.Aortic arch calcification evaluated on chest X-ray is a strong independent predictor of cardiovascular events in chronic hemodialysis patients[J].Heart Vessels,2012,27(2):135-142.

[3]Kauppila L I,Polak J F,Cupples L A,et al.New indices to classify location,severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta:a 25-year follow-up study[J].Atherosclerosis,1997,132(2):245-250.

[4]洪雯霞,俞岗,崔勇平,等.维持性腹膜透析患者主动脉弓钙化的临床研究[J].中华肾脏病杂志,2015,31(9):641-646.

[5]Kajbaf S,Veinot J P,Ha A,et al.Comparison of surgicallyremoved cardiac valves of patients with ESRD with those of the general population[J].Am J Kidney Dis,2005,46(1):86-93.

[6]Wang A Y.Calcium balance and negative impact of calcium load in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int,2014,34(4):345-352.

[7]尹飞挺,周婷婷,周岩,等.腹膜透析患者心血管钙化的发生率及影响因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(5):435-440.

[8]Lee M J,Shin D H,Kim S J,et al.Progression of aortic archcalcification over 1 year is an independent predictor of mortality in incident peritoneal dialysis patients[J].Plosone,2012,7(11):e48793.

[9]Ishimura E,Okuno S,Kitatani K,et al.C-reactive protein is a significant predictor of vascular calcification of both aorta and hand arteries[J].Semin Nephrol,2004,24(5):408-412.

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[13]Yokota T,Oritani K,Takahashi I,et al.Adiponectin,a new member of the family of soluble defense collagens,negatively regulates the growth of myelomonocytic progenitors and the functions of macrophages[J].Blood,2000,96(5):1723-1732.

[14]Wolf A M,Wolf D,Rumpold H,et al.Adiponectin induces the anti-inflammatory cytokines IL-10 and IL-1RA in human leukocytes[J].Biochem Biophys Res Commun,2004,323(2):630-635.